凝血功能檢測和解讀

1、,SICU,危重患者凝血功能檢查和解讀,概述,出血是ICU危重病人的常見病。 嚴(yán)重外傷，感染, 肝功能衰竭及惡性腫瘤的危重病人，常伴有凝血功能障礙。 評估病人出-凝血功能？ 出-凝血障礙所涉及的范疇： 血管完整性障礙 血小板數(shù)量和功能障礙 凝血及抗凝血障礙 纖溶障礙,第一部分正常的止血機制,血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系統(tǒng) (coagulation system) 抗凝血系統(tǒng) (anti-coagulation system) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system),血管壁,基本作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。 促凝

2、作用 內(nèi)皮素， 聚集和激活血小板物質(zhì)，vWF因子，血小板活化因子 組織因子， 抑制纖溶 抗凝作用 前列環(huán)素PGI2 內(nèi)皮衍生松弛因子, 抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素，AT-，TM， t-PA,1.血管壁,內(nèi)皮細(xì)胞的 促凝和抗栓功能,EC表面積 6，000 m2 1-2Kg,2. 血小板在止血中起重要作用,1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 ,未血管壁損傷,血小板處于靜止?fàn)顟B(tài) 2)血管破損,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白b/a ，形成白色血栓 3)活化血小板， 釋放活性物質(zhì)(ADP,ATP,PF4 等) ，促進(jìn)血小板聚集，增強血管收縮（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提

3、供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓,2血小板,靜止,啟動,擴展,繁殖,Platelets AAA: adhesion, activation, aggregation,Kottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab MedVol 126, 2002,3 凝血系統(tǒng),因子：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L, ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK) ：組織 因子，tissue factor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。 ：易變因子，labile/proaccelerin,5-

4、10mg/L ：穩(wěn)定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk) ：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L ：血漿凝血激酶，hemophilia B 血漿凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk) ：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK) ：血漿凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血漿凝血

5、活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/L ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L,3凝血系統(tǒng),11個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK) 除（Ca+）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。 II、VII、IX、X 合成依賴于Vitk， 稱Vitk依賴因子,3 凝血系統(tǒng),3凝血系統(tǒng),內(nèi)凝途徑 外凝途徑,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纖維蛋白 生成期,a a,a a Ca2+ PF3,a a Ca2+ PF3,1964 McFarlane Davies 凝血瀑布學(xué)說

6、 蛋白為中心,3、凝血系統(tǒng),3、凝血系統(tǒng),3凝血系統(tǒng),Cell base model of coagulation,Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型 。啟動，放大作用，繁殖 。,3、凝血系統(tǒng),3凝血系統(tǒng),4. 抗凝血機制,細(xì)胞抗凝機制： 巨噬，單核細(xì)胞吞 噬凝血過程中物質(zhì) 抗凝系統(tǒng)： AT-抗凝血酶， 血栓調(diào)節(jié)蛋白 蛋白C/蛋白S系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物 肝素輔助因子,4?？鼓到y(tǒng),FXIIa,FII,t-PA u- PA,纖溶酶,纖溶酶原,5、纖溶酶原激活過程,外 激活,內(nèi)激活,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),纖維蛋白 單

7、體,交聯(lián) 纖維蛋白,纖維 蛋白原,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),原發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解； FDP 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。 FDP , D-D二聚體,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),第二部分止、凝血功能的實驗檢查,止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng) 綜合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纖溶系統(tǒng)缺陷,血管壁和血小板監(jiān)測,血管壁監(jiān)測 毛細(xì)血管抵抗力試驗 出血時間（Bleeding Ti

8、me,BT） 血管性血友病因子(VW因子）（抗原檢測） 血小板的監(jiān)測 血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白 血小板功能的監(jiān)測 血塊退縮，血小板黏附及聚集,一、血小板計數(shù)（plt count） 正常值（100-300）109/L,臨床意義 血小板減少： 血小板生成障礙：再障、急性白血病、 MDS等； 血小板破壞或消耗增加：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 藥物、感染等 血小板分布異常：脾大、脾亢,血小板增多 一過性增多(反應(yīng)性） ：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。 持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、 原發(fā)性血小板增多等。,血小板計數(shù),血小板減少的原因,常見的原因： 膿毒血癥，出血

9、，藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥 少見的原因： 肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化,血小板計數(shù),中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。 血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板減少都與血栓有關(guān)。 血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力學(xué)有助于高凝狀態(tài)診斷。,血小板輸注的閾值,血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測7.1*103 個/L/天血小板隨機的用于維持血管完整性。 許多研究肯定血小板通過填補內(nèi)皮的間隙，防止出血，提供內(nèi)皮支持功能。 血小板至少不能小于5*103血小板/L。 tranzer And

10、Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。,血小板計數(shù),血小板輸注的推薦意見,適應(yīng)癥： 癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個/mm3和WHO標(biāo)準(zhǔn)1-2級，進(jìn)行治療性血小板的輸注 禁忌癥： 肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥 血栓性血小板減少性紫癜,血小板計數(shù),WHO出血的分級,0級：無出血 1級：瘀點，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血 2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細(xì)胞（例如鼻出血，血尿，咳血） 3級：出血需要輸注1 或更多的單位紅細(xì)胞/天 4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力學(xué)不穩(wěn)定的大量

11、出血和出血至重要生命器官（例如， 顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血）,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥,臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。 造成靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。 血小板基線下降大于5 0% ， 伴有其他的癥狀，如栓塞， 缺乏其他的血小板減少的原因， 肝素抵抗， 注射部位皮膚的損傷。 5-羥色胺釋放試驗，ELISA試驗確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗,血小板功能的監(jiān)測,血塊退縮 PFA100 血小板聚集試驗 血栓彈力圖,血小板功能,Platelet Function AnalyzerPFA-100,Collagen and EPICollagen and AD

12、P,When flow is stop the hole has been closed = closure time,Prolonged EPI and ADP Glanzmann thrombasthenia (GPIIb/IIIa) Bernard-Soulier syndrome (GPIb) Severe vWF (type 2 and 3),Prolonged EPI but normal ADP Aspirin or NSAIDs,Not very sensitive for mild bleeding disorders: storage pool dis, secretion

13、 def, mild vWD,Whole blood,Col/Epi183s Col/ADP122s,血小板聚集Platelet Aggregometer,血小板功能,初級聚集波 可逆的 血小板對外源激動劑反應(yīng) 并且開始聚集的能力 沒有足夠的刺激或無前列 腺素途徑啟動（血栓素A2 生成TxA2），血小板不 聚集 第二聚集波 不可逆 是血小板受到刺激后，初 始致密顆粒內(nèi)容物特別（ ）完全釋放的結(jié)果,Graphic accessed URL 2008.,血小板功能,血小板聚集試驗,ICU血小板功能障礙,尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細(xì)胞內(nèi)cAMP 的水平升高） 肝臟疾病

14、 (血小板數(shù)量及功能障礙) 藥物誘導(dǎo)性紊亂 等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙,血小板功能,藥物引起血小板功能紊亂,低分子右旋糖酐， 羥乙基淀粉， 化學(xué)藥物， 麻醉藥， 放射造影劑， 維生素E，魚油-3脂肪酸的提供， NSAIDS， 乙丙酚， 經(jīng)常應(yīng)用抗血小板的制劑 這些藥物與血小板功能紊亂有關(guān)。,血小板功能,二、凝血/抗凝血功能檢查,A 篩選試驗B 相關(guān)診斷試驗 C 血漿纖維蛋白原測定,a a,外凝途經(jīng), a Ca2+,纖維蛋白原 纖維蛋白 （） （a）,凝血酶原（）,a， Ca2+，PF3,a， Ca2+，PF3,凝血酶（a）,P T,內(nèi)凝途徑,A P T T,篩選試驗,原理與方法

15、XII因子活化劑 Ca+ + 磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑 觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，正常對照10s為延長。),血漿,XII因子活化劑,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶時間 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,篩選試驗,APTT延長見于： 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏癥 共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原 嚴(yán)重肝病、DIC 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子, ,

16、，, ，內(nèi)凝和共同途徑),APTT縮短見于 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time; PT）,原理與方法 血漿+ Ca+TF 血漿凝固 通過外源性凝血系統(tǒng) Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長,血漿,TF（兔腦粉）,Ca+,篩選試驗,PT延長: 遺傳性 VII缺乏 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏 Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 = PTRI

17、SI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3) PT縮短：高凝狀態(tài),PT和APTT 不正常的解讀流程,PT和APTT的延長是否人為因素？ 病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？ 是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？ 應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗如何解釋？,確定PT和APTT 延長除外人為因素,高脂血癥 黃疸 紅細(xì)胞容積增高征 或溶血的血漿標(biāo)本,藥物影響,應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法令）導(dǎo)致PT的延長, 靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導(dǎo)管，標(biāo)本從中心靜脈或動脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長,系統(tǒng)性疾病,應(yīng)該詳細(xì)臨床評價確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病，結(jié)締

18、組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)） 系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進(jìn)行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。,B 相關(guān)診斷試驗,簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗 STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待測全血溶液(溶血） 正?；|(zhì)血漿 （內(nèi)源性凝血活酶） （含凝血酶原和纖維蛋白原） 測定基質(zhì)血漿凝固時間 檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。 （X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,糾正試驗原理： STGT延長的全血溶液中分別加入 Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII) （缺IX） 正常血清（提供FIX、X

19、I、XII)（缺VIII） 正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII） 觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延長+Baso4吸附血漿不能糾正：IX因子缺乏血友病B STGT延長+正常血清不能糾正： VIII因子缺乏血友病A STGT延長+正常血漿不能糾正循環(huán)抗凝物 Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏,C 血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：,原理 凝血酶比濁法 , 雙縮脲法 正常值 2-4克/L 臨床意義 降低： DIC 纖溶亢進(jìn)； 嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥；,C 血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：,增高： 病理性

20、高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纖溶系統(tǒng)檢查,1. 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP,原理、方法：“抗原抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法） 臨床意義：FDP見于DIC/原發(fā)性纖溶等,2.血漿D二聚體（D-Dimer,D-D)測定：,原理：抗原抗體反應(yīng)； 方法：乳膠凝集法 意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志 陽性 DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 血栓形成 原發(fā)性纖溶：陰性,止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用,1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管

21、）？ 血小板計數(shù)血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗,解讀,2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫 凝血功能 （二期止血缺陷）？ APTT PT - 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。?APTT - PT 外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥 維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見） APTT PT 共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。 APTT PT - XII因子缺乏,STGT糾正試驗/凝血因子測定,解讀,3、廣泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常

22、纖溶亢進(jìn)所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P， （原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常） 若纖溶指標(biāo)也正常,XIII因子?尿素溶解試驗,解讀,4. 廣泛出血： 血小板,PT、APTT 纖溶亢進(jìn)（Fb FDP，D-D，）,DIC ？,解讀,Overt DIC Scoring System,Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327,動態(tài)評價凝血功能,1.雙相a PTT 的波形分析 2.粘彈性凝血監(jiān)測（viscolastic coagulation monitoring) 血栓彈力圖（TEM）， 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法(ROTEM

23、TM ), Sonoclot analysis(SONOCLOTTM) 能動態(tài)評價患者凝血功能（凝血動態(tài)過程和纖溶狀態(tài)）,雙相活化部分凝血活酶時間,法國梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析儀可以用以檢測雙相活化部分凝血活酶時間（biphasic APTT）。 儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計和分析軟件記錄血液凝固全過程的濁度變化，繪制出血液凝固過程中光率的波形變化圖像，提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時間、凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息，以了解血液凝固全過程的動態(tài)變化。,雙相活化部分凝血活酶時間,正常人APTT圖形呈“乙”字形，其血漿凝固之前波形平坦， 檢測

24、疑診DIC患者，可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形，其血漿凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線從波形圖可以看出，雖然正常人和DIC患者在APTT檢測的時間上沒有太大的區(qū)別，但是DIC時，患者體內(nèi)形成Ca2+依賴的極低密度脂蛋白（VLDL）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的復(fù)合物，后者導(dǎo)致透光度的改變，應(yīng)用雙相APTT可以得到這一信息。,Dowey對747例患者用雙相APTT診斷 DIC，其靈敏為97.6%，特異性為98% 陽性預(yù)則值為74%,陰性預(yù)測值99.9% 在DIC出現(xiàn) 前 18h即可改變，可診斷 DIC前期 。,粘彈性凝血監(jiān)測儀器Viscoelastic Point-of-Care Coagulation Dev

25、ices,血栓彈力圖,激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法,Typical tracings of viscoelastic point-of-care coagulation devices,1,2,3,4,Clotting time,Clotting kinetics,Clotting strength,Clotting stability,血栓彈力圖,激活旋轉(zhuǎn)血栓 彈性圖,Sonoclot,血栓彈力圖（TEM）,R：反應(yīng)時間，也為凝血活酶生成時間，即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時間，因凝血因子缺乏或存在抗凝劑而延長，高凝狀態(tài)時縮短。3-8min K：凝血酶形成時間，即初始血凝塊形成至血凝塊達(dá)到一

26、定程度（MA振幅20mm）所需時間。1-4min 角（deg）：纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，K和角反映Fib水平和部分Plt功能。47-74 MA：最大振幅。反映血凝塊最大強度或硬度，主要取決于Plt數(shù)量和部分功能狀態(tài)33-73mm。 Ly30：MA后30min時的振幅占MA的百分?jǐn)?shù)，反映纖溶狀態(tài)。Ly60 MA后60min時的振幅占MA的百分?jǐn)?shù),Clot formation Clotting factors - r, k times Clot kinetics Clotting factors - r, k times Platelets - MA Clot strength / stability Platelets - MA Fibrinogen