護(hù)理疑難病例討論 最新版本

1、.,護(hù)理疑難病例討論,.,討論目的,通過一例褥瘡患者的護(hù)理 提高護(hù)士的對(duì)褥瘡的認(rèn)識(shí)及對(duì)壓瘡的防范意識(shí)，保證護(hù)理安全及質(zhì)量,.,病歷簡(jiǎn)介,患者 朱常珍 性別 女 年齡 84歲 診斷 肺部感染；腦梗塞；糖尿病 職業(yè) 一般人員 入院時(shí)間 2013年7月17日,.,病歷簡(jiǎn)介,病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、發(fā)熱1月余”入院，半月前于我院診斷為多發(fā)性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支氣管炎，合并肺感染，此次為進(jìn)一步診治收入我科。 個(gè)人史：生于原籍，30年前來天津， 無(wú)疫水疫地接觸史，生活規(guī)律，無(wú)毒物、射線接觸史,.,病歷簡(jiǎn)介,家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“腦出血”，家族中無(wú)遺傳病及類似疾病

2、史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有二子，愛人及其子體健 心理社會(huì)評(píng)估：患者性格比較外向，能較好的應(yīng)對(duì)壓力。家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，愛人在此照顧?；颊呒凹覍賹?duì)疾病有一定的了解，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。,.,病歷簡(jiǎn)介,入院查體：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 Bp 140/80mmHg ，患者步行入病房，神智清醒，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。胸骨壓痛（），雙肺未聞及明顯干濕羅音，心律齊，肝脾肋下未及。,.,主要治療,患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵醫(yī)囑予以靜脈輸入沐舒坦30mg Bid,喘定2ml Qd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星20

3、0mgBid及口服氟康唑Bid抗炎治療,查血常規(guī)為WBC9.61109/L,HGB73g/L,PLT213109/L,予以輸入紅細(xì)胞。,.,主要治療,10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化療，患者因PICC費(fèi)用較高，拒絕留置PICC,選擇外周靜脈輸入化療藥液，化療期間監(jiān)測(cè)血壓Bid，體重Bid，10.22 17:30患者血壓160/100mmhg,予以硝苯地平5mg舌下含服。10.24 8：00患者體溫一過性升至37.7，大便干燥，予以莫沙必利口服。,.,主要治療,于11.2 8:30患者解大便起身時(shí)突然出現(xiàn)短暫性暈厥，意識(shí)喪失，不伴心悸、心前區(qū)疼痛，醫(yī)護(hù)及家屬

4、將患者由衛(wèi)生間扶回病床，測(cè)血壓140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心電監(jiān)護(hù)，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧氣吸入3L/min,急查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,.,主要治療,急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物。舌下含服硝酸甘油20分鐘后，復(fù)查心電圖示：T波倒置略有好轉(zhuǎn)，血常規(guī)回報(bào)示：WBC4.12109/L,HGB87g/L,PLT212109/L，心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物回報(bào)示陰性，,.,主要治療,電解質(zhì)回報(bào)示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl- :95.8mmol/L.予以輸入紅細(xì)胞

5、，并予以補(bǔ)充電解質(zhì)液體。囑患者絕對(duì)臥床休息，勿下地大小便。請(qǐng)胸科醫(yī)院心內(nèi)科會(huì)診結(jié)果為冠心病。,.,主要治療,患者17:00嘔吐一次，為胃內(nèi)容物,量約30ml,測(cè)血壓160/110mmHg，予以卡托普利12.5mg口服降壓。19:00尿量較少，予以速尿20mg靜脈注射，記24小時(shí)出入量。11.4自覺頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯心悸、胸悶，自訴仍有乏力，復(fù)查心肌酶仍為陰性，電解質(zhì)K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl- :104mmol/L.已明顯糾正。,.,主要治療,患者11.9行PICC置管術(shù)，過程順利，X光片示導(dǎo)管位置良好。術(shù)后常規(guī)維護(hù)換藥，液體輸入順暢。,.,主要治療,1

6、1.12患者納差，輕度惡心，無(wú)嘔吐，心電圖示：T波倒置，查電解質(zhì)回報(bào)正常。11.15患者坐起時(shí)頭暈加重，大汗，并出現(xiàn)一次暈厥，扶患者平臥位休息，測(cè)血壓100/70mmHg,予以氧氣吸入3L/min, 急查便常規(guī)結(jié)果回報(bào)正常，加強(qiáng)補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持。患者血壓偏低與攝入不足有關(guān)。心電圖示傳導(dǎo)阻滯，T波倒置。,.,主要治療,患者于11.16夜間嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，11.17 10:00患者如廁起身時(shí)再次出現(xiàn)暈厥，意識(shí)喪失，血壓105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者訴腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常規(guī)及便培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)陰性。,.,主要治療,神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診結(jié)果

7、為腦供血不足， 予以燈盞細(xì)辛30ml Qd靜脈點(diǎn)滴，并予以行核磁共振，結(jié)果回報(bào)支持腦供血不足的診斷與目前治療方案,.,主要治療,11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有所改善，體溫及二便正常，無(wú)便秘，無(wú)咳嗽、心悸、胸悶等。 11.28查血常規(guī)為WBC3.72109/L,HGB104g/L,PLT212109/L，患者辦理出院。,.,護(hù)理問題,皮膚完整性受損 活動(dòng)無(wú)耐力 軀體移動(dòng)障礙 受傷的危險(xiǎn)墜床 潛在并發(fā)癥：尿路感染 潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎 營(yíng)養(yǎng)攝入不足 知識(shí)缺乏,.,皮膚護(hù)理措施,褥瘡換藥 使用腳圈 30%-50%酒精局部按摩 保持床單位整潔干燥 增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素,.,護(hù)理措施,患者入院時(shí)對(duì)

8、患者一般情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分 根據(jù)分值制定護(hù)理計(jì)劃 建立翻身卡 予臥氣墊床 予保留導(dǎo)尿，保持會(huì)陰部皮膚干燥,.,安全防范措施,在護(hù)理患者時(shí)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全問題，加用床檔，家屬實(shí)行陪護(hù)，保障患者安全。 提醒該患者家屬翻身時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔同時(shí)注意其他安全事項(xiàng)，如墜床、摔傷，避免發(fā)生其他意外。,.,安全防范措施,避免情緒激動(dòng)、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆時(shí)，立即平臥，以免摔傷。 在患者床頭懸掛提示卡，提示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬注意安全，提高防范意識(shí)。每個(gè)護(hù)士建立安全防范理念，并做好相應(yīng)的防范措施。,.,安全防范措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心護(hù)理和多次宣教，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到安全的重

9、要性，謹(jǐn)遵醫(yī)護(hù)人員的要求，臥床休息，住院期間未發(fā)生患者受傷事件。,.,活動(dòng)無(wú)耐力,遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。 置呼叫器于患者床頭， 30分鐘巡視一次，協(xié)助患者生活護(hù)理，盡可能滿足患者需要。 在患者床頭掛提示卡，囑患者在血象低時(shí)勿下床活動(dòng)。 囑患者注意變換體位，不可突然坐起或起身。,.,活動(dòng)無(wú)耐力,協(xié)助患者臥床時(shí)定時(shí)翻身，防止壓瘡。 為患者制定合適的飲食計(jì)劃，進(jìn)食高蛋白高維生素食品，宜清淡避免刺激性和油膩的食物。 評(píng)價(jià)：患者于臥床期間未再發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的暈厥、摔倒，皮膚無(wú)壓瘡等受損。,.,有出血的危險(xiǎn),囑患者臥床休息，協(xié)助患者生活護(hù)理。 監(jiān)測(cè)病情，應(yīng)注意容易出血部位，警惕重要臟器出血，觀察患者有無(wú)

10、生命體征及神態(tài)變化。 預(yù)防或避免加重出血 指導(dǎo)患者預(yù)防出血，臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。,.,有出血的危險(xiǎn),囑患者勿食堅(jiān)硬刺激性食物以防止消化道出血，進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢，囑患者勿用力排便。 評(píng)價(jià)： 通過以上措施，避免出血的誘因，患者于住院期間未發(fā)生出血,.,營(yíng)養(yǎng)不良攝入不足,監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色和氣味。 遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等。 囑患者進(jìn)食高蛋白、高能量、富含鐵質(zhì)的飲食。 護(hù)理評(píng)價(jià)：11.22患者進(jìn)食有所改善，未再嘔吐。,.,知識(shí)缺乏,對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)及

11、注意事項(xiàng)。 講解化療期間的注意事項(xiàng)，住患者注意病房定時(shí)通風(fēng)，減少探視，防止交叉感染。 多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，為其講解有關(guān)冠心病的知識(shí)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)過護(hù)理人員的宣教及護(hù)理，患者對(duì)疾病有一定了解，并積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。,.,冠心病的生活宣教,起居正常：早睡早起，避免熬夜 身心愉快：忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。 控制飲食：飲食清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。 勞逸結(jié)合：避免過重體力勞動(dòng)或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān),.,焦慮與恐懼,評(píng)估患者的心理狀況及日常生

12、活能力，對(duì)患者有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，減輕患者的焦慮和恐懼心理。 安慰患者，給予加用床檔，家屬留陪護(hù)，提醒該患者和家屬改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛顒?dòng)時(shí)有專人攙扶等相應(yīng)的安全護(hù)理措施，消除其焦慮與恐懼的心理 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在發(fā)生暈厥后，通過醫(yī)護(hù)人員的生活護(hù)理及心理護(hù)理，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理,.,壓瘡的概念,美國(guó)的NPUAP(國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì))在2007年2月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義：壓瘡(pressuresores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。 我國(guó)護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念壓瘡

13、是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。,.,病因,系身體局部長(zhǎng)期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者：1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。 3.骨折后長(zhǎng)期固定或臥床的病人。,.,發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天

14、內(nèi)可使其直徑達(dá)36cm，穿鑿范圍可距邊緣810cm，向深部發(fā)展可累及骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。,.,壓瘡的分期與臨床表現(xiàn),1.淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。 2.炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。 3.潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，

15、有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。,.,預(yù)防,預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因 因此護(hù)士要做到七勤： 即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情,.,壓瘡的治療,主要原則是定期的翻身減壓，強(qiáng)調(diào)體位及翻身的重要性，要加強(qiáng)防護(hù)措施，特別是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”。 .中藥治療方法 中藥治療方法主要為清熱解毒，活血化淤，去腐生肌，如用紅花水敷，云藍(lán)白藥噴敷，三七鮮葉外敷，葛根粉治療等。,.,壓瘡的治療,西藥治療方法 目前局部治療壓瘡的要很多，主要治療原則是抗菌消炎，有條件在使用抗生素之前

16、，先做分泌物的培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。 清創(chuàng)：創(chuàng)面的處理和保護(hù)對(duì)壓瘡創(chuàng)面護(hù)理前，應(yīng)先檢測(cè)潰瘍的大小、部位、分期和外觀(肉芽組織壞死腐肉、滲出)，再根據(jù)創(chuàng)面情況先用機(jī)械清創(chuàng)術(shù)，化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自滲性清創(chuàng)術(shù)等方法進(jìn)行清創(chuàng)。使用雙氧水、濃生理鹽水沖洗創(chuàng)面后去除壞死組織和異物，盡量不破壞新生肉芽組織。,.,壓瘡的治療,物理療法 微波療法 微波治療機(jī)能改變局部的微循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)代謝過程，增強(qiáng)局部免疫離，促進(jìn)水腫吸收，減輕炎癥，控制炎癥擴(kuò)散，減少滲出，保持局部干燥，止痛。 雞蛋內(nèi)膜覆蓋 新鮮雞蛋內(nèi)膜含有一種溶酶菌，能分解異種生物的細(xì)胞壁，殺滅活體，起到消炎殺菌的作用。 白糖覆蓋 在高滲環(huán)境下可破壞細(xì)菌生長(zhǎng)，減輕傷口水腫，有利與肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合，清創(chuàng)后，將食用白糖散于創(chuàng)面上，用無(wú) 菌紗布覆蓋。 光療 如紅外線，拷燈，紫外線，微波，陽(yáng)光，在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛，如創(chuàng)面吹氧創(chuàng)面小范圍給氧，高壓氧艙保持創(chuàng)面的干燥，達(dá)到治療壓瘡的目的。,.,壓瘡的治療,壓瘡貼 近年來壓瘡貼的創(chuàng)新有很多種，首先壓瘡面最小在4cm5cm，最大在15cm20cm。深度在45cm伴有竇道。尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，壓瘡貼可隨體位改變，優(yōu)勢(shì)于噴霧劑。隔日或三日更