口腔種植專用病歷；

1、口腔種植專用病歷 種植編號:x線號： 姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯系人：電話：手機：1. 全身健康情況l 是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風濕病、甲狀腺病、神經系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質疏松癥。l 是否作過頜面部放療 是/否l 是否有夜磨牙習慣 是/否l 是否吸煙 是/否l 是否經常飲酒 是/否2. 什么原因導致牙缺失： 齲齒/牙周病/外傷/l 最近一次拔牙距今 ( )個月l 曾否作義齒修復 是/否 3. 選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫)l 希望把義齒作成固定的l 改善義齒咀嚼效率l 改善義齒固位穩(wěn)定l 改

2、善義齒美觀效果l 改善發(fā)音簽字： 時間： 檢 查 記 錄 姓名：病案號：日期：口腔檢查： 咬頜情況： 正常頜: 深覆頜: 切頜: 反頜: 開頜: 深覆蓋: 曾修復的種類：部分活動義齒 固定義齒 全口義齒 未修復 牙周情況： 牙周病 牙齦炎 牙周炎 牙缺失： 齲齒： 殘根： 牙松動：i0 ii0 iii0 牙缺失的原因： 先天缺失 齲病 牙周病 外傷 腫瘤或囊腫 原因不明牙缺失的時間： 年 月 放射檢查：初步治療設計：l 修復方式：l 種植體數量和植入部位：l 手術模板設計過度義齒情況：l 需制作過渡義齒l 可用舊義齒作為過渡義齒負責醫(yī)師簽名：種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm種植方

3、法：即刻 延期 周種植體系統(tǒng)：dentis種植系統(tǒng)（韓國） 種植體序號：無 有 種植體長度： mm 種植體直徑： mm種植體形態(tài)：非螺紋柱狀ha涂層、tps涂層螺紋柱狀（rbm） 種植體初始穩(wěn)定性： 很穩(wěn)固（植入時有較大阻力） 穩(wěn)固（植入時阻力較小） 不夠穩(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質缺損：無 有（部位 ）種植體肩與骨緣關系唇側（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）舌側（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）近中（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近遠中向 唇舌向 切齦向 骨軸線：可用（垂直） 臨界（輕微傾斜） 不可用（嚴重傾斜

4、）肌肉附麗：無 輕微 嚴重x線檢查：牙片 曲面斷層片術前照片：否 是 研究模型編號： 缺隙近遠中向距離： mm 頜齦向距離： mm手術模板：無術前牙周潔治療：是 否典型手術病例： 是 否局麻藥物： 普魯卡因+腎上腺素 普魯卡因阿替卡因 利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度： mm切口方法：嵴頂直線切口 角形切口（頂、腭） 梯形術后用藥：抗菌素 漱口藥術后拍片：無 牙片 曲斷片手術照片：無 有 手術醫(yī)師： 手術日期： 治療計劃：術前談話： 期 手 術 報 告姓名：手術日期：手術者：助手：手術觀察：牙齦厚度： 牙槽骨吸收程度：骨強度： 植入種植體的扭力牙槽嵴寬度： 其它：種植體類型（種植體植入數量和部位

5、，如與計劃不同請注明原因）：種植體術中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術后是否將粘膜縫合關閉： 是/否手術過渡義齒處理：記錄人:術后并發(fā)癥 麻木 感染 血腫 過敏反應 水腫 傷口不愈術后拆線（植入術后 天）粘膜愈合良好 覆蓋螺帽暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人: 期 手 術 報 告姓名：日期：手術者：助手：術中觀察：牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性：種植體頸部骨吸收：基臺類型：術后過渡義齒處理：其它:記錄人:種 植 義 齒 修 復 治 療 記 錄患者姓名：種植編號：負責醫(yī)師：負責技師：修復治療設計支持方式 固定/可摘修復類型 冠 全鏍/側鏍/粘固 橋 全鏍/側鏍/粘固 全口固定支架 全鏍/側鏍/粘固 覆蓋義齒

6、球/桿/磁/雙冠工序： 開始日:完成日：醫(yī)生簽名個別托槽冠橋支架種植義齒保健知識咨詢 醫(yī)師簽名：口 腔 頜 面 種 植 復 診 記 錄日期出現問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應配合醫(yī)生完成整個治療程序。2. 醫(yī)生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現的并發(fā)癥，術后反應等，如腫脹、疼痛、局部痳木（一時性或永久性）牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些過程中的一系列問題，并在此基礎上同意醫(yī)生實施種植治療。3. 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據情況，決定取出種植體及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中由于新發(fā)現的問題而改變原來的種植計劃。5. 醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證