病歷書寫基本規(guī)范理解實施PPT演示課件

1,病歷書寫基本規(guī)范,理解實施問題,病歷日益為醫(yī)療機構(gòu)所重視,對過去7年的回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺有兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置醫(yī)療事故處理條例關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定2002年，病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn),侵權(quán)責(zé)任法對病歷的規(guī)定,共計3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）可以預(yù)計，2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據(jù),病歷規(guī)范書寫的重要性（1）,病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),病歷規(guī)范書寫的重要性（2）,鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)即送鑒材料,病歷規(guī)范書寫的重要性（3）,一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,病歷規(guī)范書寫的重要性（4）,某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任,病歷規(guī)范書寫的重要性（5）,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求,按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求 修改方式方法的要求鏈接word文件 ,病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂,2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化侵權(quán)責(zé)任法的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）,病歷書寫基本規(guī)范介紹,在2002年8月16日病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）七大變化 2002年版與2010年版比較 ,七大變化（特點）,基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。增加了病危（重）通知書對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。,錯誤問題依然存在,舉一例說明病歷定義的錯誤病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？,相關(guān)文件如何定義病歷？,衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南規(guī)定病歷是醫(yī)療機構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。,條文解讀,基本要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 打印病歷內(nèi)容及要求 其他,基本要求,兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動 適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員沒有取消護理病歷,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復(fù),客觀性是病歷的的根本屬性和要求,病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實記載但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷運用舉例：第33條后一句話如何理解,如何理解“及時”,無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻,如何理解“完整”,病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單,如何理解“規(guī)范”,文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一,病歷書寫制作的工具,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。規(guī)定過于絕對，有時會使用紅筆，因此應(yīng)當(dāng)有例外符合病歷保存要求，主要是對打印的色帶、紙張所提要求,病歷書寫文種、術(shù)語,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外憲法第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由是否可以使用外文書寫病歷,病歷內(nèi)容表達要求,病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。,病歷書寫文字要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字?；颊咝彰绾翁幚?？行政訴訟案例趙C身份證更名糾紛,患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛,病歷書寫文字要求,護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字,陳,淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”膽囊誤寫“膽 ”,病歷修改（住院醫(yī)師、護士）,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.,病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期,簽名要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規(guī)定進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 不能勝任本專業(yè)工作的進修人員怎么辦？,日期與時間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的00：30 耗時不能寫成這種形式搶救了3小時,患者、家屬、醫(yī)院負責(zé)人簽字（第10條）,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。,簽字對象比較,四個概念,家屬近親屬監(jiān)護人代理人法定委托指定,近親屬,監(jiān)護人,代理人,家屬,病歷書寫中的幾個共性問題（1）,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，區(qū)別于實習(xí)生、見習(xí)生年齡與生日首頁等位置書寫生日為佳，病情分析等處寫年齡為好手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師、參加手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師系同一個概念，都是指手術(shù)操作者，不包括手術(shù)助手參加手術(shù)的醫(yī)師主要指手術(shù)主刀和手術(shù)助手,病歷書寫中的幾個共性問題（2）,專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)技術(shù)任職資格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格專業(yè)技術(shù)職務(wù)是根據(jù)實際工作需要設(shè)置的有明確職責(zé)，任職條件和任期，并需要具備專門的業(yè)務(wù)知識和技術(shù)水平才能擔(dān)負的工作崗位專業(yè)技術(shù)職稱是專業(yè)技術(shù)職務(wù)的名稱專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格則僅是專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職的基本條件手術(shù)名稱、手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)沒有本質(zhì)區(qū)別，系指同一概念,病歷書寫中的幾個共性問題（3）,另頁書寫、另立單頁字面意思稍有區(qū)別應(yīng)當(dāng)、可以應(yīng)當(dāng)強制性規(guī)范可以任意性規(guī)范沒有禁止性規(guī)定的，可以實施病歷書寫基本規(guī)范沒有規(guī)定的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)氐牟v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為補充涉及病歷書寫內(nèi)容，條文中羅列的項目應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況保留或者刪除，如個人史“有無冶游史“,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 但是該文件放在什么地方，即與門診病歷的關(guān)系是什么？由誰記錄？上級醫(yī)師查房、病程記錄如何記錄？,門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容,門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,如何防止病人隱匿門診病歷,門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯號、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會監(jiān)督基礎(chǔ)醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”,初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄區(qū)別,如何理解復(fù)診病歷記錄中的“病史”？,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。舊版16種,住院病歷文書有增有減,增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中,入院記錄的要求及內(nèi)容 （1）,將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變對現(xiàn)病史記錄提出5項內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況 既往史增加食物過敏史,入院記錄的要求及內(nèi)容 （2）,對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,入院記錄難點與實施（1）,入院記錄取代了過去的住院志，與侵權(quán)責(zé)任法第61條規(guī)定沖突書寫主體：經(jīng)治醫(yī)師主訴是主觀訴說還是主要訴說，后者結(jié)構(gòu)：主要癥狀（體征）+持續(xù)時間無癥狀體征者，可以寫檢查結(jié)果或其他,入院記錄難點與實施（2）,現(xiàn)病史“睡眠和飲食等一般情況的變化”，有語病主要癥狀與伴隨癥狀的區(qū)別對于患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號，補充：檢查名稱及結(jié)果也加引號個人史長期居留地住所：公民以其戶籍所在地的居住地為住所經(jīng)常居住地：公民離開住所地最后連續(xù)居住1年以上的地方，但住院治病的除外。,入院記錄難點與實施（3）,確定診斷問題本次規(guī)范沒有規(guī)定確定診斷項目，如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)沒有該項目可以不寫如果要寫，什么時候?qū)?？是否可以在入院記錄書寫時寫？確定診斷不是一個簡單的疾病名稱，還涉及診斷規(guī)范、主要診斷與次要診斷關(guān)系等建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫,3種特殊的入院記錄,再次或多次入院記錄特點：同一疾病，同一醫(yī)療機構(gòu)書寫要求：現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 討 論24小時入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？合二為一的目的：簡化病歷書寫工作，減輕醫(yī)師負擔(dān),病程記錄的內(nèi)容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條）,新增加的病程記錄文件（1）,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,有創(chuàng)診療操作記錄存在問題,定義有瑕疵，沒有體現(xiàn)“有創(chuàng)”如何理解“記錄過程是否順利”？語病，應(yīng)當(dāng)記錄操作過程是否順利如何理解“術(shù)后注意事項及是否向患者說明 ”語病，已經(jīng)向患方交代術(shù)后注意事項,新增加的病程記錄文件（2）,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,麻醉術(shù)前訪視記錄存在問題,名稱不準(zhǔn)確，改為“術(shù)前麻醉訪視記錄”更好是否必須進行術(shù)前麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時間訪視擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進行什么時間記錄訪視結(jié)束即刻記錄,新增加的病程記錄文件（3）,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。形式要求：三人三階段共同核對，各自簽名,手術(shù)安全核查記錄存在問題（1）,該文件與手術(shù)清點記錄時什么關(guān)系？手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對無法實施，建議不用這項內(nèi)容誰來牽頭寫？主刀醫(yī)師親自書寫并簽名，能實施嗎？是否另頁書寫？建議另頁，表格式麻醉及手術(shù)風(fēng)險如何核對？無法實施，建議不用這項內(nèi)容,手術(shù)安全核查記錄存在問題（2）,手術(shù)輸血與臨床輸血有區(qū)別嗎？為什么要醫(yī)師、麻醉師和護士核對？臨床輸血技術(shù)規(guī)范 第29條 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 第30條 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。,新增加的病程記錄文件（4）,手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。書寫主體巡回護士書寫并簽名，器械護士簽名內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。取消手術(shù)護理記錄,新增加的病程記錄文件（5）,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,麻醉術(shù)后訪視記錄存在問題,名稱不準(zhǔn)確，改為“術(shù)后麻醉訪視記錄”更好是否必須進行術(shù)后麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時間訪視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特定，由麻醉師決定什么時間記錄訪視結(jié)束即刻記錄如何理解“術(shù)后醫(yī)囑”術(shù)后麻醉醫(yī)囑,新增加的病程記錄文件（6）,護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。要求病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病重（危）危重患者護理記錄存在問題,病危、病重誰來判斷？醫(yī)師病危、病重判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？結(jié)合綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行） （2009-07-01）護士憑何依據(jù)判斷病人病危、病重？法條規(guī)定“根據(jù)醫(yī)囑和病情”病危醫(yī)囑，病重醫(yī)囑注意第27條,綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）,第8條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。第9條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）,首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)要鑒別診斷？ 建議有鑒別診斷,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）,日常病程記錄 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（3）,上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄，記錄完成時間，要求在患者入院后48小時內(nèi)主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時間視病情和診療情況確定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄沒有明確時間和適用對象,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（4）,疑難病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見 主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對象疑難病例：確診困難或療效不確切病例問題：是否另頁書寫,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（5）,搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。如何理解補記病歷的范圍搶救記錄，其他病歷記錄 惟一使用“專業(yè)技術(shù)職稱 ”,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（6）,會診記錄有會診時間要求分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（7）,術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 注意與術(shù)前討論的區(qū)別,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（8）,術(shù)前討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見 主持人：上級醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對象：患者病情較重，手術(shù)難度較大記錄者：無規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師問題：是否另頁書寫,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（9）,麻醉記錄有具體項目要求手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成實施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 什么是特殊情況？沒有規(guī)定，主刀不能書寫的情形,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（10）,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄記錄人：參加手術(shù)的醫(yī)師完成時間：即時不另頁書寫 作用：指導(dǎo)和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護士,手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄比較,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（11）,死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見 主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對象：死亡病例問題：是否另頁書寫,新增加的知情同意文件（1）,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。與手術(shù)同意書相比，沒有一般項目擬行手術(shù)方式=擬行手術(shù)名稱,新增加的知情同意文件（2）,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。與手術(shù)同意書相比，沒有一般項目患者簽署意見：同意或者不同意,新增加病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,手術(shù)同意書,與新增的知情同意書相比，沒有一般項目手術(shù)名稱：擬行手術(shù)名稱患者簽署意見并簽字患者的意見：同意手術(shù)，不同意手術(shù),醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名,沒有變化的內(nèi)容,病程記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書輔助檢查報告單體溫單,打印病歷內(nèi)容及要求（3133）,打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,打印病歷與手寫病歷是否可同時存在,我們認(rèn)為可以理由病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如會診記錄,如何保證打印病歷的真實性,及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄,其他,特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）廢止。,電子病歷基本規(guī)范,電子病歷的概念、分類與格式電子病歷之特別要求實施電子病歷基本條件電子病歷的管理,電子病歷的概念,電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。,電子病歷的分類與格式,電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。,電子病歷之特別要求（1）,獨特的身份識別要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。,電子病歷之特別要求（2）,獨特的修改要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機