肝膽外科疾病的診治PPT課件

Sabiston Textbook of Surgery,The Biological Basis of Modern Surgical Practice,Section 10：Abdomen,Biliary Tract,圖52-1. 膽道系統(tǒng)解剖及其其與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,圖52-2. 左右肝管匯合方式的主要變異：A、典型匯合B、左肝管（lh）、右肝管前支（ra）和后支（rp）三支分叉共同匯合C、右肝前、后葉膽管直接匯入肝總管(C1)右前支、 (C2)右后支DF、罕見的肝膽管解剖變異,圖52-4. 胰腺癌梗阻性黃疸患者腹部CT掃描。掃描顯示肝內(nèi)外膽管和胰管擴(kuò)張，提示膽總管下端梗阻,圖52-3. 黃疸診斷程序ERCP、MRCP、PTC,圖52-3. 黃疸診斷程序ERCP、MRCP、PTC,圖52-5.膽固醇（cholesterol）、卵磷脂（lecithin）和膽鹽（taurocholate）濃度的三角坐標(biāo)在實(shí)線以下膽固醇形成可溶性微粒；在實(shí)線以上膽汁中膽固醇過飽和并沉積形成結(jié)晶,圖 52-6. 年齡和性別對膽石癥發(fā)病率的影響膽囊結(jié)石多見于女性并且隨年齡增長發(fā)病率增加,圖52-7. 膽絞痛患者膽囊超聲膽囊多發(fā)結(jié)石（多發(fā)強(qiáng)回聲、其后伴有聲影）,圖52-8A. 急性膽囊炎超聲膽囊壁增厚（ 4.2mm ）、膽囊周圍滲出,圖52-8B. 上一圖同一患者CT 平掃膽囊脹大、壁增厚、膽囊周圍滲出,圖52-9. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)Trocar穿刺位置 腹腔鏡從臍上10mm穿刺孔置入 其余穿刺點(diǎn)分別位于上腹部、肋緣下鎖骨中線和腋前線,圖52-10. 抓鉗向上牽引膽囊底部和膽囊頸部；鈍性分離肝十二指腸韌帶暴露膽囊管,圖52-11. 暴露膽囊三角清楚顯露膽囊管和膽囊動脈匯入膽囊；此處可以安全結(jié)扎、切斷膽囊管,圖52-12. 一旦膽囊管被確認(rèn)，分別在膽囊管遠(yuǎn)端和近端用鈦夾夾閉并銳性切斷膽囊管,圖52-13A. 膽囊動脈被切斷后通過電凝將膽囊從膽囊床游離切除,圖52-13B. 沖洗檢查膽囊床,圖52-13C. 膽囊自劍突下穿刺孔取出,圖52-14A. 開腹膽囊切除術(shù)技巧打開膽囊三角處覆蓋的漿膜；辨認(rèn)膽囊管和膽囊動脈；在膽囊管預(yù)置縫線或?qū)Ч?，防止手術(shù)操作過程中膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管,圖52-14B. 辨認(rèn)膽囊動脈并結(jié)扎切斷,圖52-15A. 打開膽囊表面漿膜，將膽囊自膽囊床游離,圖52-15B. 膽囊自膽囊床游離后通過膽囊管前壁切口插管至膽總管行膽道造影；膽道造影完成后移除造影管并結(jié)扎膽囊管,圖52-16A. 術(shù)中膽道造影膽總管末端多發(fā)結(jié)石,圖52-16B. Fogarty導(dǎo)管取石,圖52-17. 腹腔鏡膽囊切除診治流程膽總管結(jié)石高度可疑患者應(yīng)行術(shù)前ERCP；中度可疑患者行MRCP；低度可疑患者行腹腔鏡膽囊切除IOCintraoperative cholangiography.,圖52-18A. 腹腔鏡膽總管探查纖維膽道鏡經(jīng)trocar插入擴(kuò)張后的膽囊管，直至膽總管下端,圖52-18B. 取石網(wǎng)籃自膽道鏡的操作孔置入取出膽總管結(jié)石，取石網(wǎng)籃和纖維膽道鏡一同退出,圖52-19A. A, 典型的腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷牽拉膽囊使膽囊管和膽總管并行一段膽總管和肝總管被切除,圖52-19B. B, 向上牽拉膽囊可使膽總管離開它的正常位置；導(dǎo)致鈦夾置于膽囊管和膽總管連接處,圖52-20. 手術(shù)修復(fù)膽道損傷所致的肝總管狹窄A.肝總管被確認(rèn)并牽引,圖52-20B. 在結(jié)構(gòu)正常處打開肝總管前壁并置入經(jīng)肝引流管直至膽管下端,圖52-20C. 切除狹窄的膽管后行Roux-en-Y近端肝總管空腸吻合并放置經(jīng)肝硅膠引流管,圖52-20D. 完成后的Roux-en-Y肝管空腸吻合,圖52-21. 良性或惡性膽道梗阻所致膽管炎患者治愈、失敗和復(fù)發(fā)的比例惡性梗阻患者治療效果明顯較差,圖52-22. 經(jīng)皮膽道造影原發(fā)性硬化性膽管炎患者肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄,圖52-23. 膽總管囊腫分型（Todani改良Alonso-Lej分型）,圖52-24. CT掃描膽囊癌侵犯十二指腸腫塊中可見鈣化,圖52-25. T2期膽囊癌術(shù)后生存率對比根治性切除（紅色）和單純膽囊切除（藍(lán)色）(P 0.05),圖52-26. 膽管癌分型肝內(nèi)型（6%）肝門周圍型（67%）膽管下端型（27%）,圖52-27.肝門部膽管癌Bismuth分型（按解剖部位）第型（左上）腫瘤局限于肝總管第型（右上）腫瘤侵犯肝管分叉處，未侵犯二級肝管第型（ IIIa和IIIb，左下）腫瘤侵犯左或右肝管的二級分支第IV型（右下）腫瘤侵犯左右兩側(cè)肝管的二級分支,圖52-28.ERCP肝門部膽管癌侵犯肝總管和右肝管二級分支；左肝管未顯影,圖52-29A. 示意圖Bismuth IIIb 型肝門部膽管癌切除術(shù)（術(shù)前以放置經(jīng)肝引流管）,圖52-29B. 上圖切除左半肝、肝門以及肝門部腫瘤下圖左半肝以及重建前的