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基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)系列講座(三),腫瘤二科,周末名家講壇,肺癌的診斷,診斷依據(jù),三大高危因素:男性;年齡45歲;吸煙400支/年(20包/年)其它相關(guān)因素:職業(yè)、放射性物質(zhì)接觸史,病史:結(jié)核、肺炎!,診斷依據(jù),癥狀、體征:原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸悶、氣急腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀體征胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞。上腔靜脈阻塞綜合征:Horner綜合征:腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦,中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移。肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)-副腫瘤綜合征。.異位內(nèi)分泌綜合征:.其他肺外表現(xiàn):多發(fā)性周圍神經(jīng)炎,肌無(wú)力樣綜合征,肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。,診斷依據(jù),1. 影像診斷:X、CT、MRI、PET/CT、纖維支氣管鏡2. 細(xì)胞診斷:痰液脫落細(xì)胞學(xué)、胸水檢查3. 病理學(xué)診斷:活檢、轉(zhuǎn)移灶組織5. 生化學(xué)診斷:腫瘤標(biāo)記物6. 分期診斷:、其它:染色體、癌基因和抑癌基因等,可發(fā)現(xiàn)更?。?cm)的和一些特殊部位的病灶,能顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)的腫大,有助于肺癌的臨床分期。,CT,有助于明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系,但對(duì)肺門病灶分辨率不如CT高。,MRI,包括骨掃描,正電子發(fā)射斷層顯像(PET),對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的判斷有較大的意義。,核素顯像,可直接觀察支氣管內(nèi)病變,看到腫物及管壁浸潤(rùn)。通過(guò)支氣管鏡可活體組織檢查,細(xì)胞刷或生理鹽水沖洗,提供細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查的標(biāo)本。,纖維支氣管鏡檢查,取材方便,方法簡(jiǎn)單,應(yīng)用廣泛,應(yīng)多次送檢提高陽(yáng)性率。,痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查,細(xì)針穿刺肺活檢,經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢,鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢等取得病變部位組織,進(jìn)行病理學(xué)檢查,對(duì)支氣管肺癌的診斷有決定性意義。,病理學(xué)檢查,CEA:5g/ml,10 g/ml為可疑肺癌,陽(yáng)性率60-80%,特異性不高,判斷療效及復(fù)發(fā)。FERR:男性:240g/ml,女性120g/ml26.8%,不能手術(shù)切除者80% 700g/ml,有報(bào)道:立即升高:短期內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能NSE:SCLC首選,鑒別NSCLC。10-15g/ml,陽(yáng)性率40-100%,敏感性70%,與腫塊大小成正比,判斷療效與復(fù)發(fā)其他:CA19-9,CA125,CA242等。,腫瘤標(biāo)記物:,分期標(biāo)準(zhǔn):治療及預(yù)后,美國(guó)聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的分期:,SCLC:局限和廣泛兩期分類法,NSCLC:TNM分期,影像學(xué)表現(xiàn):按解剖學(xué)部位分類,段支氣管,約占3/4,以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌較多。,(1)中央型肺癌:,分為瘤體征象支氣管阻塞征象,腫塊改變,支氣管改變,肺門,分葉、不規(guī)則,毛刺、切跡,管壁不清、增厚、狹窄或阻塞,段支氣管以下,約占l4,以腺癌較多。,(2)周圍型肺癌:,肺周邊或靠近胸膜下,空洞,附近血管牽拉、聚攏、變形,(3) 細(xì)支氣管肺泡癌,結(jié)節(jié)型:?jiǎn)蝹€(gè)的圓形陰影彌漫型:兩肺大小不等的結(jié)節(jié)樣陰影,邊界清楚,密度較深,毛刺、分葉、切跡,胸膜凹陷,支氣管征,鑒別診斷,最易誤診:最簡(jiǎn)單:抗結(jié)核治療后有效1、結(jié)核球與周圍型肺癌鑒別,2、肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌鑒別3、粟粒型肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌鑒別,結(jié)核球,急性粟粒型肺結(jié)核,周圍型肺癌,彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌,約1/4的早期肺癌以肺炎形式表現(xiàn),抗生素治療的同時(shí)嚴(yán)密觀察,占肺腫瘤的10%左右,主要有錯(cuò)構(gòu)瘤,其次為纖維瘤、動(dòng)靜脈瘺、畸胎瘤等,可按良惡性腫瘤來(lái)鑒別,肺轉(zhuǎn)移瘤:肺內(nèi)病灶常為多發(fā)小結(jié)節(jié)狀,多位于肺外帶,圓形或類圓形,邊緣清楚,密度均勻,病人一般情況差,可以找到原發(fā)灶。,不同疾病及相關(guān)癥狀來(lái)鑒別,病例,病例摘要:男性,58歲,室內(nèi)裝修店主,因咳嗽、咳痰2個(gè)月,痰中帶血1周入院?;颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘痰,伴右胸背脹痛,無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥,療效不顯著。 l周來(lái)間斷痰中帶血,有時(shí)血多痰少,但無(wú)大量咯血,即來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯消瘦,近日稍感疲乏,食欲尚可,大小便正常。既往無(wú)肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年,每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù),經(jīng)常檢查裝修情況。,查體:T 37,P 82次/分,R 20次/分,BP124/84mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié),氣管中位,無(wú)聲嘶。雙胸廓對(duì)稱,叩清,右上肺可聞及干啰音,無(wú)濕啰音,左肺呼吸音正常,心率82次/分,律齊,無(wú)雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。脊柱及四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形,未見(jiàn)杵狀指(趾),膝反射正常。無(wú)明顯全身壓痛點(diǎn)。無(wú)雙下肢水腫。未引出病理征。,輔助檢查:Hb120g/L,WBC 8.1109/L胸部X線片示,右上肺前段有一約3cm4cm大小橢圓形塊狀陰影,邊緣模糊毛糙,可見(jiàn)細(xì)短的毛刺影。,分析步驟:1.診斷及診斷依據(jù)這是一份呼吸科咳嗽咯血病例,讀完后初步印象是:原發(fā)性支氣管肺癌。其診斷依據(jù)是:(1)老年男性,亞急性病程。(2)刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘痰2個(gè)月,伴右胸背脹痛,間斷小量咯血1周。(3)既往吸煙30余年,從事室內(nèi)裝修5年。(4)查體:右上肺可聞及干啰音,無(wú)濕啰音。(5)輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm4cm大小橢圓形塊狀陰影,邊緣模糊毛糙,可見(jiàn)細(xì)短的毛刺影。免疫調(diào)節(jié)制劑等綜合治療。,2.鑒別診斷(1)肺炎:多起病急驟,畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰,血白細(xì)胞多升高,胸片見(jiàn)炎癥滲出陰影或肺實(shí)變影?;颊咂鸩≥^緩,無(wú)畏寒,高熱,血白細(xì)胞正常,胸片表現(xiàn)與本病不符,考慮可能性較小。(2)慢性支氣管炎:患者慢性咳嗽,咳痰,應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長(zhǎng),遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,逐漸加重,早期胸片可無(wú)異常,隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗,紊亂??股刂委熡行?。與患者胸片表現(xiàn)不符,考慮本病可能性小。(3)肺結(jié)核:患者慢性咳嗽,咳痰,胸片示右上肺塊狀陰影,應(yīng)考慮該病可能。但本病多見(jiàn)于年輕人,常有低熱,乏力,盜汗,消瘦等結(jié)核中毒癥狀,胸片可見(jiàn)兩肺尖段滲出陰影或空洞,病灶密度高,有時(shí)可有鈣化點(diǎn),邊界清楚??紤]本病的可能性較小??刹镻PD,痰找結(jié)核菌,痰培養(yǎng)等以進(jìn)一步除外。,3.進(jìn)一步檢

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