急性胰腺炎的診治

急性胰腺炎的診治,1,胰腺的解剖位置,胰腺的解剖 位置,2,胰腺的功能,胰腺的功能 外分泌 內分泌功能 胰腺的功能,胰島素 胰高糖素 生長素 胰多肽,葡萄糖,中和胃酸消化淀粉蛋白質脂肪,內含碳酸氫鹽 各種消化酶,代謝,調節(jié)炎性介質,抗炎作用,3,急性胰腺炎的概念,急性胰腺炎：是常見的急腹癥，是由胰酶自身消化引起的化學性炎癥，具有自限性和復發(fā)性。重癥胰腺炎：是指病情嚴重，臨床上常伴有臟器功能衰竭。20%30%的患者臨床經過兇險，總體死亡率為5%10%。 發(fā)病過程可分為三階段: 局部炎癥壞死， 全身性系統(tǒng)性炎癥反應， 多臟器功能衰竭,4,術語與定義,5,臨床用術語,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)， 血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限3 倍，影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變， 排除其它急腹癥者。 可有或無其它器官功能障礙。 少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。,6,臨床用術語,輕癥胰腺炎（mild acute pancreatitis MAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變， 無器官功能障礙， 對液體治療反應良好。 Ranson評分3或APACHE-評分8 或CT分級為A，B，C級。,7,臨床用術語,重癥胰腺炎（SAP） 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變。 具備下列之一者可診斷重癥急性胰腺炎。 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、 胰腺膿腫）； 器官衰竭； Ranson評分3；APACHE-8； CT分級 ： D、E級。,8,臨床用術語建議,暴發(fā)性胰腺炎：臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為暴發(fā)性胰腺炎或早期重癥急性胰腺炎(ESAP)。 其含義為：SAP患者在發(fā)病后72 h內出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者： 腎功能衰竭 呼吸衰竭 休克 凝血功能障礙 敗血癥或全身炎癥反應綜合征,9,臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。臨床上急性胰腺炎診斷應包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)。急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應用Ransons標準或CT分級；臨床科研，須同時滿足APACHE-積分和CT分級。,10,急性胰腺炎的病因,1，膽道疾?。撼Ｒ姴∫蛴心懡Y石、炎癥及蛔蟲2，酒精：每周攝入酒精420g，發(fā)生AP的風險增加。3，缺血：缺血性損傷使AP常見病因之一，其機制與氧自由基、多形核粒細胞激活、微循環(huán)失灌注、細胞內環(huán)境紊亂有關。4，代謝異常：高脂血癥使血液粘稠度增高，血清脂質顆粒阻塞胰腺血管，三酰甘油水解釋放大量有毒性作用的游離脂肪酸，造成局部微栓塞及毛細血管損害，導致胰腺缺血、缺氧，進而誘發(fā)AP.,11,Oddi括約肌功能障礙（SOD）：藥物和毒物：迄今已發(fā)現(xiàn)260多種藥物與AP有關。手術和損傷：多項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術后AP發(fā)病率為1%14%，體外震波碎石術造成腎及周圍組織損傷，術后易誘發(fā)AP。胰腺腫瘤：因腫瘤壓迫所致梗阻、缺血或直接浸潤激活胰酶可誘發(fā)AP。 其中以膽道梗阻，酒精，缺血和高脂肪飲食最主要。,12,胰腺炎的病因,Oddi藥物毒物手術及損傷腫瘤,胰腺炎,缺血損傷,高脂高蛋白,酒精,膽道梗阻,13,胰腺炎的病因,膽道蛔蟲,14,胰腺炎的病因,膽總管結石,15,發(fā)病機制,重癥胰腺炎是一多因素累及多環(huán)節(jié)的疾病，首先是致病因子引發(fā)胰腺腺泡的損傷、釋放多種被激活的胰酶及炎癥細胞因子。有多種細胞的過度激活和相互作用，產生氧自由基和炎性介質，引起胰腺、腹膜和一些重要器官的血管通透性增加，最后導致重癥胰腺炎及其并發(fā)癥。,16,發(fā)病機制,胰腺腺泡損傷膽汁反流與胰腺管阻塞：膽汁反流，微小結石入胰管使胰管阻塞，膽管壓力升高使胰腺腺泡損傷。高脂、高蛋白飲食：高脂高蛋白食糜刺激膽囊收縮素（CCK）釋放，促進胰腺腺泡分泌胰酶并激活胰蛋白酶，被激活的胰蛋白酶再激活其它的酶，引起胰腺自身消化。,17,急性胰腺炎的發(fā)病機制,酒精：對胰腺腺泡和odd括約肌均有作用。刺激胃泌素分泌使胃酸升高，刺激胰腺分泌胰液改變胰液內蛋白成分形成蛋白栓子阻塞小胰管增加溶酶體酶；增加胰蛋白酶原胰蛋白酶抑制物的比值；使該酶的活性增高改變體內及胰腺的脂質代謝使胰腺內脂滴積聚、細胞膜的流動性和完整性發(fā)生改變酒精使胰腺泡對CCK致敏，促進細胞內酶顆粒對蛋白的分解。,18,急性胰腺炎的發(fā)病機制,胰腺腺泡損傷后胰酶和炎性介質的積放胰酶的激活與釋放，首先是胰蛋白酶被激活，然后胰蛋白酶激活其它酶：糜蛋白酶：促進色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸的肽鍵水解；強力纖維蛋白酶：水解細胞外基質的強力纖維，促進蛋白溶解；,19,急性胰腺炎的發(fā)病機制,羧基肽酶AB、RNA，分別作用于胰腺組織內的各種成分；胰脂肪酶，水解各種脂肪、甘油三脂使之形成有毒的游離脂肪酸致脂質過氧化；磷脂酶A2，水解磷脂（腦磷脂、磷脂、溶血卵磷脂）破壞細胞膜磷脂結構及微血管，增加血管的通透性與缺血；激肽釋放酶 產生緩激肽 血管擴張 增加血管通透性,20,胰腺炎的發(fā)病機制,發(fā)病機制,各種消化酶原,胰管腺泡壓力,胰腺自身消化,組織液激活,膽道梗阻酒精、高脂肪缺血,胰腺炎,21,胰腺微循環(huán)障礙,激肽釋放酶 由于血管通透性增加 胰腺的血液灌注減少 小靜脈血淤滯 炎性細胞因子 胰腺腺泡缺血 炎癥水腫 出血壞死,22,胰腺炎的發(fā)病機制,發(fā)病機制 酒精,改變胰液蛋白成分，形成蛋白栓,胰腺炎,改變胰液的脂質代謝胰腺內脂肪滴積聚胰細胞膜流動性和完整受到破壞,Oddi 括約肌,23,炎性細胞因子的釋放,機制 急性胰腺炎 巨噬細胞釋放,促炎癥細胞因子lL-l、lL-6、TNFaPAF,抗炎性細胞因子Ll-4、Ll-10、Ll-lra,系統(tǒng)性炎性反應,多臟器衰竭,24,炎性細胞因子的釋放,血小板激活因子（PAF）： PLA2 PAF 釋放過氧化物,血管通透性,毒性脂多糖,胰腺組織損傷,組織間隙,中性粒細胞,25,急性胰腺炎的發(fā)病機制,機制圖解,胰腺泡受損,巨細胞中性粒細胞,激活,胰酶釋放,激活,IL-1、6、8PAF、TNF-a,釋放炎癥因子,內皮細胞受損,激活,中性C彈力酶溶酶體酶氧代謝產物,胰腺壞死炎癥,腸管屏障破壞,降解細胞外基質,釋放炎癥因子,組織,補體、凝血纖溶系統(tǒng),微循環(huán)障礙血管通透性,26,重癥胰腺炎的發(fā)病機制,感染第二次打擊學說：重癥胰腺炎時細胞免疫功能減退、腸管通透增加，上皮細胞屏障功能消弱，細菌菌叢從結腸移位至腸系膜淋巴結、腹腔和血液循環(huán)使胰腺感染、感染再激活巨嗜細胞，引起高細胞炎癥因子血癥，在內毒素和炎性因子的作用下，致多器官衰竭，形成所謂的第二次打擊學說。,27,重癥胰腺炎的發(fā)病機制,感染第二次打擊學說：,腸道功能障礙,腸道細菌移位,感染、內毒素血癥,巨細胞中性粒細胞,再激活,中性粒細胞在器官內積聚,全身炎癥反應,器官功能衰竭,器官功能障礙,高炎癥因子血癥,28,臨 床 表 現(xiàn),29,臨床表現(xiàn),腹痛：發(fā)生機制急性水腫及炎癥刺激腹膜后神經叢炎性滲出和胰液外滲腸道充氣或麻癖性梗阻膽道疾患或胰管梗阻惡心、嘔吐發(fā)熱、黃疸,30,臨床表現(xiàn),胰腺炎腹部疼痛的部位,31,臨床表現(xiàn),低血壓與休克 機制 ： 血液及血漿大量外滲嘔吐丟失體液和電介質心肌抑制因子（MDF）抑制心肌并發(fā)感染或胃腸道出血,32,臨床表現(xiàn),急性呼吸衰竭：常并發(fā)ARDS主要表現(xiàn)：呼吸困難、呼吸頻率增加過度換氣與發(fā)紺PaO260mmHg機制： 肺血灌注不足PLA2分解卵磷脂使肺泡萎縮緩激肽使血管擴張通透性增加游離脂肪酸致?lián)p傷毛細血管壁造成肺水腫炎癥細胞因子1L-1 1L-6 TNF-a PAF高凝狀態(tài)使肺微血管栓塞,以上因素致微循環(huán)障礙，肺間質水腫出血、透明膜形成引起ARDS。,33,臨床表現(xiàn),腎功能衰竭：重癥并發(fā)率23%、 死亡率80%發(fā)生機制：低血容量與休克、高凝狀 態(tài)使腎缺血、缺氧。,34,臨床表現(xiàn),胰性腦?。?發(fā)病率5.9 11.9% 表現(xiàn)為：神經精神異常、定向力差、 精神混 亂、幻想、幻覺、 躁狂、昏迷。 發(fā)生機制：PLA2 損傷腦細胞、致腦 灰白質廣泛脫髓鞘改變。 多可恢復正常。,35,臨床表現(xiàn),代謝紊亂血糖變化：約50%并發(fā)暫時性血糖升高 30%并發(fā)糖尿病 2.1%出現(xiàn)永久性糖尿病 偶有酮癥酸中毒或高滲昏迷 1.5%并發(fā)低血糖,36,臨床表現(xiàn),低鈣血癥： 發(fā)生率3060%，1.75mmol/L預后差。高脂血癥： 發(fā)生率20%，形成脂肪栓可致血管栓塞。凝血異常 纖維蛋白原升、高凝血因子升高， 血高凝狀態(tài)形成血栓 DIC。,37,臨床表現(xiàn),急性胰腺炎的體征：上腹部壓痛，局部有肌緊張臍周及腰部皮膚特征臍周蘭色征： （Cullen征）左腰部皮膚改變：蘭 綠 棕色征 Grey-Turn),38,急性胰腺的體征,Grey-Turner征與Cullen征,39,急性胰腺炎的體征,40,急性胰腺炎的體征,41,急性胰腺炎的診斷,42,急性胰腺炎診斷流程,流程圖,中上腹痛、壓痛,血淀粉酶測定,增高,正常,動態(tài)測定,初步建立診斷,生化、B超,病因診斷,評分系統(tǒng)評估CT,嚴重程度評估,MAP,SAP,43,急性胰腺炎的診斷,臨床表現(xiàn)實驗室檢查血清淀粉酶 812h開始升高， 具有診斷意義但與病情不成正比， 不高不能排除胰腺炎， 其他急腹癥也可升高， 持續(xù)增高提示病情有變化或有并發(fā)癥胸腹水淀粉酶：升高可確診胰性胸腹水,44,急性胰腺炎的診斷,胰性腹水的特點： 腹水中淀粉酶、脂肪酶升高大于血清 腹水進展迅速 對利尿劑反應差 放腹水后迅速回升 腹水常為血性、漿液性、或膿性,45,急性胰腺炎的診斷,血清標志物： 推薦使用C反應蛋白（CRP）： 發(fā)病72h后CPR150mg/L提示胰腺組織壞死。 白細胞介素-6（IL-6）：增高提示預后不良。 紅細胞壓積下降 10% 提示病情加重。,46,急性胰腺炎的診斷,影像學檢查： X線檢查： 腹平片 胰腺鈣化、腸脹氣、腹水 上消化道造影 B超：CT MRI 膽道梗阻、胰腺形態(tài)、胰周圍情況 ERCP：除外膽道和胰管梗阻。,47,急性胰腺炎的診斷,急性胰腺的B超檢查,48,急性胰腺的診斷,B超檢查：,49,急性胰腺炎的診斷,重癥胰腺炎的CT,50,急性胰腺炎嚴重程度的評估,Rason急性胰腺炎評分標準 入院時 48小時內（1）年齡55歲 ( 6)HCT減少10%以上（2）WBC16109/L （7）血鈣11.1mmol/L （8）Pao2350IU/L （9）BE4mmol/L （5）SGOT(AST)250iu/l （10）Bun增加1.79mmol/L （11）體液喪失6L,3分以上時即為重癥胰腺炎,51,急性胰腺炎嚴重程度的評估,Rason評分系統(tǒng)的臨床意義： 被認為是急性胰腺炎嚴重程度估計指標的里程碑， 入院時的5項，48小時內的6項指標各項1分， 合計11分， 評分在3分以上時即為重癥胰腺炎。 3分以下病死率0.9 % ， 3-4分病死率為16 % ， 5-6分病死率為40% ， 6分以上病死率為100%。,52,急性胰腺炎CT分級,Balthazar CT分級評分系統(tǒng) 分級 胰腺的CT改變 積分 A* 胰腺顯示正常 0分B級 胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不 規(guī)則，密度不均，胰管擴張，局限積液） 1分C級 除B級外還有胰周的炎性改變 2分D級 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3分E級 胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4分 胰腺壞死范圍30% 加2分 胰腺壞死范圍50% 加4分 胰腺壞死范圍50% 加6分,53,急性胰腺炎CT分級,Balthazar的評分系統(tǒng)應用較為廣泛，其評分系統(tǒng)包括了胰腺和胰外的病變，定量較為準確。根據胰腺炎癥分級和胰腺壞死范圍的兩方面所得積分評定嚴重度： 級：0-3分； 級：4-6分； 級：7-10分。 A-C級：臨床上為MAP D-E級：臨床上為SAP,54,急性胰腺炎的診斷,臨床研究表明： 急性胰腺炎病人的并發(fā)癥和病死率隨著 該評分系統(tǒng)的累計而明顯增加。 小于2分時無死亡，7-10分的病死率為17， 大于7分可考慮行手術治療；A.B級無并發(fā)癥， C.D.E級時膿腫發(fā)生率為34.6%,， D級病死率為8.3%，E級病死率為17.4%,55,急性胰腺炎的診斷,胰腺分區(qū)：分為頭 .體. 尾三部分，每個部分4個區(qū)，共12個區(qū)，每區(qū)1分，全胰壞死記12分。積液區(qū)：胰外分為7個積液區(qū)，小網膜腔，腸系膜血管根部周圍，左結腸旁區(qū)，右結腸旁區(qū)，左腎周，右腎周，后腹膜分腔。然后結合胰腺壞死和胰外侵犯得出總的積分，評出CT分級， 0-6分為級，7-10分為級， 11-14為級，15分以上為級。,56,急性胰腺炎的治療,57,治療流程,評估疾病嚴重程度病因診斷,SAP,MAP,動態(tài)強化CT,胰腺壞死,病情惡化,治療改善,B超/CT引導穿刺,ERCP+EST 年老/不宜手術,膽源性,膽囊切除,支持治療,膽源性,早期ERCPEST,無感染,感染,外科治療,無壞死,急性胰炎,58,急性胰腺炎的治療,治 療 原 則搶救休克，糾正水電平衡抑制胰腺分泌，保護臟器功能鎮(zhèn)靜止痛合理應用抗菌素,59,急性胰腺炎的治療,輸液量,補液量及內容,每日生理需要量、高熱,禁食、失血、術中失夜量的代謝,滲出、引流,平衡電解質補充維生素,低分子右旋糖酐500ml +丹參液16-20ml（或用丹參粉）,用1-2d。,輸液量,60,急性胰腺炎的治療,2，禁食與胃腸減壓 3，鎮(zhèn)痛：在嚴密的觀察下用杜冷丁， 不提倡用嗎啡 654-2 阿托品 4，抑制胰腺分泌抑制酶活性 : 加貝脂、壹枚肽 烏司他丁、5-10萬u、5Fu抑酸藥物: H 2-受體阻斷劑、泵抑制劑 生長抑素 思他寧（14肽） 奧曲泰（8肽）,61,胰腺炎的治療,(二)中醫(yī)中藥治療1,單味藥：生大黃或生大黃加芒硝。2,清胰湯：柴胡15g，白芍15g， 生大黃（后下）15g， 黃芩9g，胡黃連9g， 木香9g，延胡索9g， 芒硝（沖服）9g。 疏肝理氣，清熱解毒，通里攻下。,62,胰腺炎的治療,3,柴芍承氣湯 柴胡10 白芍10 枳實10 黃芩10 厚樸10 玄明粉10 （沖）生大黃10（后下） 柴胡 枳實 厚樸 玄明粉 促進胃腸道蠕動排空 生大黃 4，丹參：,(硫酸鈉),63,胰腺炎的治療,柴燒承氣湯的作用 抑制胰酶的活性和分泌，穩(wěn)定溶酶體酶 抑制炎性細胞因子IL-1 IL-6 IL-8 改善血管的通透性 保護腸粘膜屏障，防止細菌移位，增加 腸蠕動，瀉下排除細菌與內毒素。,64,胰腺炎的治療,柴燒承氣湯的作用 降低尿素氮，增加尿素肌酐排除 具有廣譜抗菌作用 降血脂，制止脂質過氧化 促進內援性激素生成，有利于抗炎作用 防止DIC,65,胰腺炎的治療,中醫(yī)中藥治療丹參：作用機理 抑制血小板凝集，以防DIC 抑制溶酶體酶及中性粒細胞趨化作用 阻止Ca+內流 抗氧化作用，減少炎癥及組織損傷,66,胰腺炎的治療,（三）中西醫(yī)結合治療方案 1，A-C 級（輕型）： 奧曲肽 0.1mg 肌注 1/8h5-7天 柴芍承氣湯 150 ml 2/d5-7天,67,中西結合治療方案,2，D-E級（重癥）： 第1天 ：奧曲肽0.1mg+25%葡萄糖20ml靜推 0.5mg+5%葡萄糖 1000ml/24h 或50g/h 泵點 5-7d 或思他250g/h 泵點 5-7d 柴芍承氣：150ml 2/d 5-7d,68,中西結合治療方案,思他寧的作用： 刺激、激活巨嗜細胞、降低內毒素水平 改善胰腺血液循環(huán) 阻斷炎性細胞因子的釋放 降低中性粒細胞及內皮細胞的相互作用 抑制花生四烯酸的代謝物PG3 CT3 不收縮Odd括約肌,69,中西結合治療方案,抑制胃酸劑： 奧美拉唑40mg 靜注 1-2次/d 或泵點 7天后改為口服 20mg1/d14d 禁食不禁中藥，不用胃腸減壓 禁用阿托品，654-2。,70,中西結合治療方案,3，支持療法： 血漿 200ml 2-3天1次 用2-3次 白蛋白 10-20g/d 復方氨基酸 500-750ml/d 10%的脂肪乳 500ml 1/d,71,急性胰腺炎的營養(yǎng)支持,4，早期給腸內營養(yǎng)AP傳統(tǒng)的治療，歷來的觀點是“饑餓”療法，通常要長期禁食直至淀粉酶正常為止。禁食的理由：食物刺激胰酶分泌，加重病情。禁食的后果：帶來營養(yǎng)缺乏，腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功 能減退，菌落異位導致感染加重。目前的觀點：病情允許應盡早給于腸內營養(yǎng)。,72,急性胰腺炎的營養(yǎng)支持,MAP 患者： 只需短期禁食,不需腸道或腸外營養(yǎng)。 SAP 患者： 常先施行腸