卒中后抑郁的

卒中后抑郁 山西省晉中一院 鄭?；?卒中后抑郁,卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） PSD是與腦卒中事件相關(guān)的、 臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。,卒中管理模式的轉(zhuǎn)變,單純生物醫(yī)學(xué)模式,生物心理社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,關(guān)注卒中后生存質(zhì)量,身體狀況,精神寄托,生活環(huán)境,社會(huì)關(guān)系,獨(dú)立能力,心理狀況,主要內(nèi)容,PSD臨床表現(xiàn)及診斷,主要內(nèi)容,PSD臨床表現(xiàn)及診斷,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面臨的現(xiàn)狀：患者伴發(fā)抑郁的比例很高,卒中后抑郁患病率,重型抑郁發(fā)生率高于普通人群5-6倍總體發(fā)病率：20-79%（多數(shù)40-50%）病程不同階段發(fā)生率不同最危險(xiǎn)時(shí)期：卒中后頭2年高峰期：特別是頭3-6月；卒中后1-3月（60%）腦出血急性期5-9天：55%自殺意念高達(dá)17%,PSD臨床相關(guān)因素,年齡：雙峰表現(xiàn)：“青年”“老年”性別：女男（？）病程：急性期 恢復(fù)期（？）再次中風(fēng)首次卒中抑郁病史（獨(dú)立危險(xiǎn)因素2.6倍）（Larson 2000； Jonas et al., 2000) 、家族史,主要內(nèi)容,PSD臨床表現(xiàn)及診斷,卒中后抑郁多因素作用模式,認(rèn)知障礙失語(yǔ) 殘疾,情感調(diào)節(jié)通路的結(jié)構(gòu),邊緣系統(tǒng)前額葉皮層丘腦 基底節(jié)區(qū)其他,Frontal-subcortical circuits (FSC),抑郁癥的神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)路,Sheline（2003）提出邊緣-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)異常是重型抑郁發(fā)生機(jī)制。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)破壞,優(yōu)勢(shì)半球和前部半球損害更容易發(fā)生卒中后抑郁. 左側(cè)前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路損害卒中后早期發(fā)生的抑郁障礙可能多與心理反應(yīng)有關(guān)，而卒中后624月遲發(fā)的抑郁障礙，則主要與腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能重組有關(guān)。,卒中后抑郁與腦病灶相關(guān)性,大量文獻(xiàn)報(bào)道PSD與腦病灶的關(guān)系不同研究中PSD與腦病灶的關(guān)系疾病不同時(shí)期PSD與腦病灶的關(guān)系不同人群中PSD與腦病灶的關(guān)系,與抑郁障礙病理改變相關(guān)的皮層區(qū)域,A：腦外側(cè)面 B：腦內(nèi)側(cè)面 C：腦冠狀面,卒中后抑郁與腦病灶相關(guān)性,PSD與腦卒中病灶關(guān)系研究層面大腦半球?qū)ΨQ性損傷容積損傷前界距額極的距離皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p傷腦萎縮 等,卒中后抑郁與腦病灶的相關(guān)性,病灶部位是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍是有爭(zhēng)議的。急性期左半球病灶左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶左額背外側(cè)病灶（BA9、46）病灶近距離于左額極,腦卒中后抑郁與腦病灶的相關(guān)性,卒中后1-2年與右側(cè)半球病灶大小及病灶離枕極遠(yuǎn)近有關(guān)（Shimoda etal，1999）Carson etal (2000): 大腦前部損害Morris etal (2000) ：靠近額極病變與PSD程度具有特異性關(guān)系，但未證明抑郁半球偏利性Singh etal 2000 Stroke和Carson AJ 2000 Lancet報(bào)道相反結(jié)果近來(lái)相關(guān)薈萃分析表明PSD的發(fā)生與腦損害部位的關(guān)系不確定 (Bhogal et al, 2004),腦卒中后抑郁與腦病灶的相關(guān)性,與抑郁相關(guān)的主要部位：前部腦葉、顳葉、基底節(jié)、枕葉而頂葉和橋腦與PSD無(wú)關(guān)梗死灶數(shù)目與抑郁程度呈正相關(guān)？皮層下腦萎縮-重要易感素質(zhì)？！,主要內(nèi)容,PSD臨床表現(xiàn)及診斷,一項(xiàng)對(duì)51項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)分析表明: 平均約33%的患者會(huì)發(fā)生卒中后抑郁1,卒中后抑郁的發(fā)病率高, 診療不足,1. Hackett ML, et al. Stroke. 2005;36:1330-13402. Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat. 2009;48:329-333,急性期,中期,長(zhǎng)期,漏診原因：醫(yī)生和家屬認(rèn)為是疾病導(dǎo)致的必然結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或非特異性憂傷情緒混淆共病診斷困難與局限目前綜合醫(yī)院醫(yī)療模式不夠完善,急性期：卒中發(fā)病1個(gè)月之內(nèi)；中期：卒中發(fā)病1-6個(gè)月；長(zhǎng)期：卒中發(fā)病6個(gè)月以上,另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn): 卒中后抑郁的漏診率高達(dá)70%2,卒中后抑郁的危害大,加重神經(jīng)功能障礙1;降低治療依從性2;影響神經(jīng)功能康復(fù)結(jié)局2;降低患者生存質(zhì)量及生活滿意度3;,1. Herrmann N, et al. Stroke. 1998. 29(3): 618-24;2. Paolucci S, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1999. 80(9): 985-90; 3. Chemerinski E, et al. Stroke. 2001. 32(1): 113-7;,卒中后抑郁危害大,延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加患者認(rèn)知功能損害1顯著降低患者日?；顒?dòng)能力和生活自理能力2,3社會(huì)功能恢復(fù)困難促進(jìn)卒中危險(xiǎn)因素高血壓，糖尿病的發(fā)生及惡化4降低卒中后二級(jí)預(yù)防治療的順應(yīng)性4增加心腦血管事件的復(fù)發(fā)4增加死亡率（其10年的死亡率是無(wú)抑郁的卒中34倍）和自殺風(fēng)險(xiǎn),1、Kauhanen M, et al. Stroke. 1999; 30(9): 1875-1880.2、Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 1179-1185.3、Brown C, et al. Acta NeurolScand. 2011.4、神經(jīng)系統(tǒng)病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科. 2011; 50(9): 1-7.,抑郁可發(fā)生在卒中的各個(gè)階段,19772002年期間發(fā)表于96種期刊中的51項(xiàng)臨床研究的Meta分析.分析結(jié)果顯示1個(gè)月內(nèi)、16個(gè)月以及6個(gè)月以上，抑32%、34%和34%,1、Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):15411551 2、HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):13301340,關(guān)于預(yù)后殘疾卒中后2周PSD減少1年良好預(yù)后比例,卒中后抑郁與神經(jīng)功能缺失的相關(guān)性,神經(jīng)功能缺失因素與發(fā)生抑郁無(wú)直接關(guān)系，但是是最主要的加速因素神經(jīng)功能缺失不能誘發(fā)心理反應(yīng)性抑郁，但重度抑郁可延緩神經(jīng)功能恢復(fù),腦卒中后抑郁對(duì)ADLs的影響,在腦卒中后2年中，卒中后抑郁是延緩康復(fù)的最重要的因素. - 63例患者兩年隨訪研究 顯示，住院時(shí)抑郁評(píng)定分值與ADL損害程度呈獨(dú)立正相關(guān) -在腦卒中后3月和12月抑郁的嚴(yán)重程度與ADL損害嚴(yán)重程度均顯著正相關(guān) - ADL受損的嚴(yán)重程度，尤其是卒中后1月功能狀態(tài)是預(yù)測(cè)卒中后3個(gè)月發(fā)生抑郁最有力指標(biāo),卒中后抑郁影響軀體功能改善程度,J Nerv and Ment Dis.2003;191(10):645652,一項(xiàng)為期24個(gè)月的臨床研究，入選62例卒中抑郁患者，對(duì)比早(卒中1個(gè)月內(nèi))和晚期(卒中1個(gè)月后)抗抑郁治療對(duì)卒中患者軀體功能的改善程度.研究結(jié)果顯示，早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組，并在2年的隨訪中療效持續(xù)，而晚期治療組在隨訪1年左右開(kāi)始出現(xiàn)惡化,卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力,卒中后抑郁與認(rèn)知功能的關(guān)系,Kauhanen et al 采用Mini-Mental State Exam (MMSE) 和其他神經(jīng)心理測(cè)試量表評(píng)估了106腦卒中后患者: 腦卒中后抑郁與記憶損害、注意能力和精神運(yùn)動(dòng)速度能力障礙相關(guān)尤其左半球損害：定向、語(yǔ)言、視覺(jué)、執(zhí)行功能受損慢性期PSD可因認(rèn)知功能障礙、生活能力下降導(dǎo)致生理和心理平衡失調(diào)出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀,卒中后抑郁的患者累計(jì)死亡率高,無(wú)抑郁,伴抑郁,1980,(N=103),1982,(N=103),1984,(N=94),1986,(N=91),1988,(N=91),1990,(N=91),Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,生 存 率,卒中后的抑郁心境會(huì)增加患者后續(xù)的死亡率：腦卒中后發(fā)生抑郁患者的累計(jì)死亡率是無(wú)抑郁患者的3.4倍；社會(huì)聯(lián)系少的抑郁患者死亡率高達(dá)90%以上；,抑郁增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),卒中后抑郁與死亡率的關(guān)系,一項(xiàng)84例卒中患者參與的為期15個(gè)月的隨訪研究，評(píng)估卒中后抑郁對(duì)死亡率的影響。研究結(jié)果顯示，卒中后抑郁患者的死亡率隨抑郁程度的加重而增加Morris PL,et,al.Aust NZJPsychiatry.1993;27(3): 443449,抑郁障礙是卒中發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素,抑郁障礙與卒中發(fā)病和死亡的關(guān)聯(lián)： HR（風(fēng)險(xiǎn)比）=1.45（95%CI，1.29-1.63）抑郁障礙是卒中發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素,Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode KM, Hu FB. JAMA. 2011. 306(11): 1241-9,一項(xiàng)發(fā)表在JAMA雜志上的薈萃分析中，在MEDLINE、EMBASE和PsycINFO中檢索所有截止于2011年5月發(fā)表的文獻(xiàn)，并進(jìn)行篩選納入28項(xiàng)研究，317540名患者；評(píng)估抑郁障礙和卒中發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素的情況；,主要內(nèi)容,PSD臨床表現(xiàn)及診斷,抑郁癥的臨床表現(xiàn),核心癥狀情緒低落樂(lè)趣喪失興趣缺乏,心理癥候群焦慮自責(zé)自醉精神病性癥狀自殺行為觀念精神運(yùn)動(dòng)型遲滯或 激越自知力,軀體癥候群睡眠食欲性功能減退精力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀,腦卒中后抑郁診斷,Post stroke depression PSD1921：Kraepelin提出PSD的概念；1924：Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”；是“卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD 10CCMD IIR、 CCMD-3,PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSMIV, ICD10, CCMD-3,卒中病史及卒中后相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損；抑郁臨床表現(xiàn)，且抑郁出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯關(guān)系，通常在卒中后數(shù)天就可以出現(xiàn)； 抑郁癥狀是非短暫性，通常持續(xù)2周以上；“抑郁”影響患者的社會(huì)功能及積極參與神經(jīng)功能恢復(fù) 除外其他原因?qū)е碌囊钟?，如興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、或抗焦慮藥物戒斷反應(yīng),抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要內(nèi)容,PSD臨床表現(xiàn)及診斷,腦卒中后抑郁的早期識(shí)別,臨床危險(xiǎn)因素的確定影像學(xué)危險(xiǎn)因素的確定社會(huì)心理危險(xiǎn)因素的確定醫(yī)師的高度重視和扎實(shí)的精神心理學(xué)知識(shí)和嫻熟的精神檢查技能/ 技巧診斷標(biāo)準(zhǔn)的正確應(yīng)用評(píng)估量表的正確使用,PSD早期識(shí)別,臨床危險(xiǎn)因素：年齡 性別 病程 病史 家族史神經(jīng)影像學(xué)危險(xiǎn)因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會(huì)心理因素：人格特征、社會(huì)功能、社會(huì)家庭角色轉(zhuǎn)變、社會(huì)支持度、社會(huì)家庭環(huán)境 “抑郁”是臨床表現(xiàn)情感障礙等精神癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；臨床表像的診斷主要靠醫(yī)師具有厚實(shí)的專業(yè)知識(shí)、仔細(xì)觀察、感悟、精神檢查技巧的應(yīng)用,初查和識(shí)別90秒鐘4問(wèn)題提問(wèn)法,90秒-4問(wèn)題詢問(wèn)篩查法，有助早期識(shí)別，引起醫(yī)生關(guān)注。其敏感性為96%，特異性為57-67% 。（2011版中國(guó)專家共識(shí)推薦）,常用的抑郁癥狀嚴(yán)重程度量表,病人健康問(wèn)卷(PHQ-9)/ 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD): 自評(píng)貝克抑郁問(wèn)卷(BDI)：自評(píng)漢密爾頓抑郁量表(HAM-D) ：臨床醫(yī)生評(píng)定蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)：臨床醫(yī)生評(píng)定以上皆是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查的方法，不作為診斷標(biāo)準(zhǔn),使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD）篩查腦卒中后抑郁/焦慮的靈敏度及特異度均較高抑郁分量表7分的特異度為92.2%，敏感度為90.0%；焦慮分量表7分的特異度為94.9%，敏感度為86.5%；醫(yī)院焦慮抑郁量表有助于卒中后抑郁/焦慮的篩查（推薦界值為7分，為無(wú)明顯抑郁/焦慮癥狀）,卒中后抑郁的篩查,Wichowicz HM, Wieczorek D. Psychiatr Pol. 2011. 45(4): 505-14,蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）的應(yīng)用,觀察到的抑郁抑郁訴述內(nèi)心緊張睡眠減少食欲減退,集中注意困難懶散感受不能悲觀思想自殺觀念,簡(jiǎn)易、方便、信度效度高、尤其使用于腦卒中后抑郁患者,MADRS,觀察到的抑郁：指反映在言語(yǔ)、表情和姿勢(shì)方面的悲傷憂郁和沮喪失望。按觀察到的抑郁程度和“高興不起來(lái)”的程度評(píng)分。抑郁訴述：指主觀體驗(yàn)到的心境，包括心境抑郁、情緒低落、沮喪失望、感到無(wú)助、或其它類似訴述。按其強(qiáng)度、時(shí)間及受環(huán)境經(jīng)歷影響的程度評(píng)定。 內(nèi)心緊張：指講不清楚的不舒服，緊張不安、內(nèi)心混亂、精神緊張直至苦惱和恐怖。按照對(duì)被試需要的安慰保證的程度、頻度、時(shí)間及范圍評(píng)定。睡眠減少：指與往常相比，主觀體驗(yàn)的睡眠深度或持續(xù)時(shí)間減少。,MADRS,食欲減退：指與以往健康時(shí)相比，食欲有所減退或喪失。注意集中困難：指難以集中思想，直至完全不能集中思想。懶散：指日?；顒?dòng)的發(fā)動(dòng)困難或緩慢，始動(dòng)困難感受不能：指主觀上對(duì)周?chē)h(huán)境或原先感興趣的活動(dòng)缺乏興趣，對(duì)周?chē)挛锘蛉藗兦楦蟹磻?yīng)的能力減退。悲觀思想：指自責(zé)、自罪、自卑、悔恨和自我毀滅等想法。自殺觀念：指感到生命無(wú)價(jià)值，寧可死去，具自殺的意念或準(zhǔn)備。,新量表不斷推出,PHQ-9 :The Patient Health Questionnaire 9-item depression scale SADS:The stroke aphasic depression scale SADBD:Structured Assessment of Depression in Brain Damaged IndividualsPDRS:Post-stroke Depression Rating ScaleMMADD:Multimodel Approach to Diagnosis of Post-stroke Depression 選擇原則： 選擇國(guó)際上權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)可的量表 具備殷實(shí)的精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí) 量表評(píng)定的客觀性、一致性高,9條目患者健康問(wèn)卷Patient health question PHQ-9,PHQ-9量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)PHQ9量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目03分，總分就是將9個(gè)條目的分值相加，總分值范圍027分,PHQ-9量表的評(píng)分規(guī)則及治療建議,腦卒中后抑郁臨床分型,重型抑郁：抑郁癥狀：悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺自然病程：1年腦損害部位：左半球額