第九章泌尿系統(tǒng)與腎上腺

影像學,江西中醫(yī)藥大學 孫前譜,第九章 泌尿系統(tǒng)與腎上腺,重點難點,泌尿系統(tǒng)影像學檢查方法的選擇正常影像解剖特點泌尿系結石平片、IVU、CT、CTU/MRU表現(xiàn)特點腎癌的影像診斷要點腎上腺的正常影像學表現(xiàn)腎上腺腫瘤的影像學特征,2,第一節(jié)檢查方法的選擇,第一節(jié) 檢查方法的選擇,X線檢查超聲檢查CT、MRI檢查,4,一、X線檢查 （一）腹部平片 顯示雙腎輪廓，發(fā)現(xiàn)陽性結石與鈣化。,第一節(jié) 檢查方法的選擇,5,（二）造影檢查1.靜脈腎盂造影（IVP）顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)腔，且可大致了解兩腎的排泄功能。 2.逆行性尿路造影（RU） 適用于IVP顯影不佳患者。,IVP 左腎顯影正常，右腎顯影不佳,第一節(jié) 檢查方法的選擇,6,二、超聲檢查 便捷、價廉且可較敏感顯示泌尿系結石、腎臟占位病變及腎臟血管形態(tài)等。,第一節(jié) 檢查方法的選擇,7,三、CT、MRI檢查（平掃、增強、CTU和MRU） 顯示細小或密度不高的結石，還能發(fā)現(xiàn)同時并發(fā)泌尿系梗阻積水等繼發(fā)病變。CT平掃及增強掃描對常見腎上腺、腎、膀胱腫瘤能做出較明確的診斷。MRI對泌尿系腫瘤的鑒別診斷和腎癌分期很有幫助。,CT平掃 左腎小結石,CTU,第一節(jié) 檢查方法的選擇,8,第二節(jié)正常影像表現(xiàn),一、X線檢查（一）腹部平片腎臟位于腹膜后，脊柱兩側，扁豆形，軸線由內(nèi)上斜向外下。T12上緣L3上緣，左腎略高12cm；腎長徑1214cm，寬57cm，立位比臥位降一個椎體高。側位片與腰椎重疊。輸尿管與膀胱不顯影。,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),10,（二）尿路造影腎盂分喇叭型、分支型、壺腹型。腎盞分上中下三組，盞頂端呈杯口狀，由腎乳頭突入形成。輸尿管呈長2530cm的長管狀影，寬0.30.7cm。三個生理狹窄：1、與腎盂交接處；2、越過骨盆邊緣處；3、進入膀胱處。膀胱充盈相位于恥骨聯(lián)合上，呈邊緣光整的橫置卵圓形或馬鞍形影。,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),11,二、CT檢查腎臟位于腹膜后脊柱兩側，腎周為低密度脂肪組織，邊緣光滑或呈輕度波浪狀的圓或橢圓形軟組織密度影。中部前內(nèi)方為腎門，腎動脈和靜脈呈窄帶狀軟組織影分列其中，向腹主動脈和下腔靜脈走行。平掃腎實質密度較均勻，其內(nèi)見較低密度的腎竇和水樣密度的分葉狀腎盞以及腎盂。自腎盂向下延伸，可見位于腰大肌前緣處的輸尿管，呈點狀較低軟組織密度影。膀胱充盈時呈較大的卵圓形囊狀水樣密度影。,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),12,增強檢查:動脈期，腎血管和腎皮質明顯強化，髓質不明顯，仍為低密度；靜脈期，髓質強化程度類似或略高于皮質；延遲期（510分鐘延遲掃描），腎實質強化程度減低，腎盞、腎盂和輸尿管顯影，注藥后3060分鐘掃描, 膀胱顯影，可見膀胱壁光整、厚薄均勻，于輸尿管開口部因間斷性泌尿致局部膀胱內(nèi)對比劑濃度不均勻。,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),13,動脈期,靜脈期,膀胱內(nèi)對比劑濃度不均勻,延遲期,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),14,腎上腺：CT薄層掃描能清晰顯示位于腹膜后，右側腎上腺位于右腎上方、肝的內(nèi)后方、右膈肌腳外側和下腔靜脈后方；左側腎上腺位于左腎上極上方、脾與腹主動脈三者之間。在周圍脂肪組織的襯托下，正常腎上腺表現(xiàn)為稍高密度影，可呈三角形、新月形、線形或倒“V”、倒“Y”形，各分支一般寬為10mm以內(nèi)。,右側腎上腺呈新月形，左側腎上腺呈倒“Y”形，呈稍高密度影,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),15,三、MRI檢查MRI具有較高的軟組織分辨力，能用于腎臟、腎上腺診斷及鑒別診斷，磁共振尿路造影(MRU)與IVP相似，且能三維顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱。由于皮、髓質含水量不同，在T1WI像上皮質信號高于髓質，但在T2WI像上皮髓質難以分辨，均呈較高信號。腎動、靜脈由于流空效應均表現(xiàn)為低或無信號影。增強檢查，腎實質強化形式取決于檢查時間和成像速度，類似CT增強檢查。,MRU顯示雙腎、輸尿管及膀胱擴張,T2WI像上腎皮髓質呈較高信號，難于分辨,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),16,MRI對正常腎上腺的顯示低于CT，其信號強度因檢查序列而異：常規(guī)T1WI和T2WI像上，其軟組織信號強度明顯低于周圍脂肪，與肝臟相似；T1WI或T2WI并脂肪抑制技術檢查時，腎上腺信號強度明顯高于周圍脂肪組織。,右側腎上腺呈倒“Y”形，信號強度與肝臟相似,第二節(jié) 正常影像表現(xiàn),17,第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),一、腎及腎上腺的數(shù)目、大小、形態(tài)和位置的異常單純的腎臟數(shù)目、大小或位置的改變主要見于腎的先天性發(fā)育異常。如單側腎缺如，腎形態(tài)異常有融合腎（最常見的為馬蹄腎），異位腎、游走腎與腎下垂。,左側孤立腎,馬蹄腎,雙腎萎縮,19,腎上腺缺如非常罕見。腎上腺增大的改變主要見于腎上腺增生，多表現(xiàn)為雙側腺體彌漫性增大，側肢厚度大于10mm。雙側腎上腺縮小的改變表現(xiàn)為腎上腺萎縮，見于垂體功能低下或特發(fā)性腎上腺萎縮。主要需要CT和MRI檢查。,左側腎上腺彌漫性增大,第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),20,二、腎臟及腎上腺結節(jié)或腫塊常見于腫瘤、囊腫、膿腫或血腫等。如腫瘤，CT常表現(xiàn)為密度不均或呈混雜密度腫塊，MRI顯示為不均勻T1WI、T2WI信號以及不均勻強化；囊腫典型表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊緣光滑、均勻水樣密度或信號影，增強掃描無強化；膿腫CT平掃為低密度的團塊影，壁厚且不規(guī)則，與鄰近實質分界不清，增強掃描顯示膿腫壁強化而中心壞死液化灶不強化，MRI顯示T1WI呈不均勻的低信號，壁厚薄不均，T2WI為不均勻高信號。,左腎占位,右腎囊腫,第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),21,三、異常鈣化影異常鈣化在腹部平片和CT上表現(xiàn)為高密度灶，其部位、數(shù)目和形態(tài)各不相同，對診斷有一定的指導意義。如腎實質內(nèi)的異常鈣化多見于腎結核，亦可見于腎癌等病變；而位于腎盞、腎盂或輸尿管、膀胱內(nèi)的鈣化性高密度影則是泌尿系結石的基本表現(xiàn)，也是診斷的主要依據(jù)。MRI檢查對顯示和確定異常鈣化灶不敏感。,左側腎實質內(nèi)異常鈣化影,第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),22,四、腎盂、腎盞和輸尿管異常腎盂、腎盞和輸尿管的異?？蔀橄忍煨园l(fā)育變異或后天性病變所致。如先天性發(fā)育異常可導致腎盂輸尿管的重復畸形、輸尿管異位開口、腎盂輸尿管交界處狹窄等；結石、腫瘤等病變造成梗阻，可導致腎盂、腎盞和（或）輸尿管的擴張、積水，同時?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病變的存在。,左側輸尿管結石并同側腎、輸尿管積水,第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),23,五、腎血管異常腎血管異常多為各種病因所造成的腎動脈管腔不規(guī)則、狹窄甚至閉塞；也可為不同性質的腎臟腫塊所致的腎動脈分支形態(tài)、口徑和（或）位置發(fā)生改變等。診斷腎血管異常目前主要依靠腹主動脈造影或選擇性腎動脈造影，可清楚發(fā)現(xiàn)腎血管異常的有無、范圍和性質。CTA和MRA對診斷腎血管異常的意義提高迅速。,CTA 左腎癌動脈不規(guī)則,第三節(jié) 基本病變影像表現(xiàn),24,第四節(jié) 常見疾病影像診斷,一、泌尿系統(tǒng)結石,泌尿系結石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，亦是急腹癥常見的原因，在中醫(yī)學稱為“石淋”?！九R床與病理】原因多樣，泌尿系損傷、梗阻，造成腎盞、腎盂、輸尿管擴張積水。典型臨床表現(xiàn)為放射性疼痛伴鏡下或肉眼血尿，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)尿急、尿頻和尿痛。以鈣鹽為主，可在X線平片上顯示，稱為陽性結石，少部分結石如尿酸鹽結石由于含鈣少，不能在X線平片上顯示，則稱為陰性結石。根據(jù)其部位不同分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石。,26,【影像學表現(xiàn)】 1.X線表現(xiàn)（1）腎結石 單側或雙側，單個或多個，腎盞或腎盂內(nèi)，多種形態(tài)（圓、橢圓、桑椹狀、分層狀、珊瑚狀、鹿角狀）；陰性結石：造影檢查呈現(xiàn)充盈缺損。側位片，腎結石與脊柱重疊，可與位于脊柱前方的膽囊結石及淋巴結鈣化影鑒別。,右腎多發(fā)小結石,雙腎鑄型結石,一、泌尿系統(tǒng)結石,27,（2）輸尿管結石：一般較小，多來自腎臟。多位于輸尿管生理狹窄處；多呈梭形或米粒狀，其長徑與輸尿管的走行方向一致。造影檢查見造影劑中止在結石處，其上方尿路擴張。,左側輸尿管結石,左側輸尿管結石并同側腎、輸尿管積水,一、泌尿系統(tǒng)結石,28,（3）膀胱結石：大小差異很大，可來自腎臟或輸尿管，亦可原發(fā)于膀胱。1)多橫置于恥骨聯(lián)合上方，圓或卵圓形，邊緣光滑或毛糙。較大的膀胱結石呈分層狀，具特征性。2)可隨體位而改變位置。陰性結石 造影檢查呈現(xiàn)充盈缺損。,膀胱結石 橫置于恥骨聯(lián)合上，卵圓形，邊緣光滑或毛糙,一、泌尿系統(tǒng)結石,29,（4）尿道結石：較少見，多由腎或膀胱結石下行經(jīng)尿道嵌頓所致，少數(shù)可因尿道異物或憩室而原發(fā)。表現(xiàn)為與恥骨聯(lián)合重疊或以下尿道內(nèi)圓形或橢圓形的致密影，邊緣較光滑。,左腎結石并尿道小結石,一、泌尿系統(tǒng)結石,30,2.CT表現(xiàn) 呈高密度，亦可發(fā)現(xiàn)一部分陰性結石。如結石引起梗阻，還可發(fā)現(xiàn)梗阻上方輸尿管和腎盂、腎盞不同程度的擴張積液。,左腎小結石,膀胱小結石,上圖 右側輸尿管結石；下圖 右腎及以上輸尿管積水,一、泌尿系統(tǒng)結石,31,3.MRI表現(xiàn) 不敏感，T1WI、T2WI均呈低信號。但如結石引起梗阻，MRU可顯示梗阻上方的擴張積水現(xiàn)象，也可發(fā)現(xiàn)梗阻處的低信號結石影，可部分替代IVP。MRU可顯示結石梗阻所致的輸尿管擴張、積水，結石則表現(xiàn)為梗阻端杯口狀的低信號影。,一、泌尿系統(tǒng)結石,MRU示右側輸尿管下端結石呈低信號，并同側腎及以上輸尿管擴張積水,32,【鑒別診斷】1.膽石癥 典型的膽囊多發(fā)結石簇狀集聚呈石榴籽樣，易與右腎結石鑒別。鑒別困難時，可加攝腹部側位片：膽系結石位于脊柱前方，而右腎結石與脊柱重疊。,膽囊結石,一、泌尿系統(tǒng)結石,33,2.腎結核鈣化 腎結核的鈣化因接近皮質而位于腎臟外周，且常伴有相鄰腎盞的破壞；腎自截時，鈣化多而廣泛，可呈點狀鈣化影組成多環(huán)狀、云朵狀，累及全腎或腎臟大部。腎結石則位于腎盞、腎盂內(nèi)，CT或X線造影檢查容易鑒別。3.盆腔內(nèi)靜脈石 通常較小，呈圓形，邊緣光滑，往往多發(fā)，位置偏外，多沿兩側坐骨嵴分布，一般無臨床癥狀。鑒別困難的，可進一步行CT或X線造影檢查，顯示盆腔內(nèi)靜脈石與泌尿路無關。,盆腔靜脈石 右側髂窩小類圓形高密度影，邊緣光滑,一、泌尿系統(tǒng)結石,34,腎囊腫是成人常見的腎臟良性病變，以單純性腎囊腫最常見，可單發(fā)或多發(fā)。多囊腎為常染色體顯性遺傳性病變，成人型多見，常合并多囊肝，亦可見于胰腺及其他臟器?！九R床與病理】腎囊腫由先天性腎小管或集合管發(fā)育異常造成阻塞繼而擴張引起，亦可由后天退變等因素繼發(fā)形成。直徑常為數(shù)毫米至10cm不等，囊壁由一層扁平上皮組成，囊腔光滑，多為單腔不分隔，內(nèi)含清亮透明的漿液性液體。少數(shù)囊內(nèi)為血性液體，若有感染則含黏稠液體，此時囊壁也可增厚，稱為復雜性腎囊腫。臨床上多無癥狀，腎功能及尿液檢查多為陰性，少數(shù)囊腫較大時可有患側不適、腫塊、血尿等。,二、腎囊腫與多囊腎,35,【影像學表現(xiàn)】 1.X線表現(xiàn) 平片難于顯示，尿路造影可見腎盂腎盞形態(tài)輪廓因受壓出現(xiàn)間接征象，多發(fā)較大腎囊腫時，腎盂移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”樣改變。,二、腎囊腫與多囊腎,36,2.CT表現(xiàn)：（1）單純性腎囊腫：平掃表現(xiàn)為圓形或類圓形，水樣密度，邊緣光整、清晰，可單發(fā)或多發(fā)；增強檢查無強化，與腎實質分界更清楚。復雜性腎囊腫或不典型腎囊腫可因出血、感染而表現(xiàn)為囊內(nèi)密度增高或出現(xiàn)液-液平面，囊壁增厚和/或鈣化。,左腎單純囊腫,右腎多發(fā)小囊腫，突出于腎輪廓外,右腎囊腫 增強檢查無強化,右腎不典型小囊腫，見鈣化,二、腎囊腫與多囊腎,37,（2）多囊腎：多囊腎平掃表現(xiàn)為雙腎體積增大、輪廓光滑或呈分葉狀，雙腎實質彌漫分布、大小不等的囊性病灶，雙側可不對稱，也常出現(xiàn)高密度囊腫，呈出血性密度或鈣化，部分病例可見肝、脾、胰等其他器官同時有多囊性病灶；增強掃描不強化，而囊腫之間的正常腎組織強化，腎盂腎盞受壓變形。,多囊腎并多囊肝,二、腎囊腫與多囊腎,38,3.MRI表現(xiàn)：病變形態(tài)類似CT，呈水樣的T1WI低、T2WI高信號。囊腫內(nèi)若有出血，呈T1WI高信號。增強檢查無強化。,多囊腎 雙腎及肝實質多發(fā)小囊腫 T2WI壓脂序列呈高信號,左腎囊腫 左腎下極囊性病灶呈長T1、長T2水樣信號,二、腎囊腫與多囊腎,39,【鑒別診斷】1.囊性腎癌 壁及分隔厚且增強掃描有強化，需與復雜性腎囊腫鑒別，可多種影像學方法綜合診斷。2.腎盂積水 需與腎盂旁囊腫鑒別，增強CT（MRI）延時掃描及尿路造影可見對比劑不進入囊腫內(nèi)，卻進入擴張的腎盂內(nèi)。,左側囊性腎癌：左腎后緣實質囊性占位，突出于腎輪廓外，壁厚且強化,左側腎盂旁囊腫：左腎盂旁囊性占位，CT增強延遲掃描，造影劑不能進入,二、腎囊腫與多囊腎,40,泌尿系統(tǒng)腫瘤中，以腎臟和膀胱腫瘤較為多見，且多為惡性，常見有腎細胞癌、腎盂癌和膀胱癌。（一）腎細胞癌【臨床與病理】腎細胞癌簡稱腎癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤，好發(fā)中老年男性，典型臨床表現(xiàn)無痛性血尿。腎癌起源于近曲小管的上皮細胞，在組織病理上具有多樣性，可為實質性、乳頭狀或囊性，多單發(fā)，呈大小不等圓形或橢圓形，瘤內(nèi)可有壞死、囊變、出血和鈣化，可有假包膜形成。晚期可侵犯腎周圍間隙和臟器，腎靜脈及下腔靜脈瘤栓形成，周圍淋巴結及肺、骨等遠處轉移。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,41,【影像學表現(xiàn)】 1.X線表現(xiàn) 腹部平片價值有限，有時可顯示腎輪廓影增大，呈分葉狀，小部分見多形性鈣化。檢查造影可顯示腎盞腎盂破壞、不規(guī)則充盈缺損，腎盞、腎盂、輸尿管起始部變形、移位。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,42,2.CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)為腎實質內(nèi)或突向腎外類圓形或不規(guī)則形腫塊，與正常腎組織分界不清，呈不均等、低密度，內(nèi)可見出血、壞死、囊變、鈣化；增強掃描呈“快進快出”的強化方式，囊變及壞死部分不強化，腎盂、腎盞受到侵犯或被壓迫變形移位、閉塞甚至消失；腫瘤向外侵犯導致腎周脂肪密度增高、消失，筋膜增厚；當腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)有癌栓形成時，受累血管明顯增粗，內(nèi)有低密度充盈缺損；腎血管及腹主動脈周圍淋巴結腫大。,左腎癌 呈“快進快出”強化，囊變壞死部分不強化,C,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,43,左腎癌及右腎囊腫 CT增強掃描，左腎病灶“快進快出”不均勻強化，內(nèi)見不強化壞死囊變區(qū)，右腎病灶無強化。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,44,3.MRI表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)為腎實質占位病變，多呈混雜信號，T1WI上病變周邊可有低信號帶假性包膜形成；增強檢查呈不均勻強化。MRI因血管流空效應，較易診斷腎靜脈、下腔靜脈及右心房內(nèi)有無瘤栓。,左側腎癌 左腎前緣實質占位病變，T1WI呈等信號、T2WI呈不均勻等高信號，周圍見低信號帶。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,45,【鑒別診斷】少數(shù)腎癌需要與腎盂癌、囊性腎癌、合并感染、出血的腎囊腫鑒別，有時需穿刺活檢甚至手術才能明確診斷。,左側囊性腎癌 左腎后緣實質內(nèi)囊性占位病變，厚壁有強化,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,46,（二）膀胱腫瘤【臨床與病理】膀胱腫瘤常見于40歲以上男性，臨床表現(xiàn)為血尿，可伴有膀胱刺激征。病理上，膀胱腫瘤多為來自膀胱黏膜上皮組織，可單發(fā)或多發(fā)。腫瘤自膀胱壁突向腔內(nèi)形成腫塊，還可侵犯肌層，進而延伸至周圍組織和器官，非乳頭狀癌少見，多造成膀胱壁局限性增厚。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,47,（二）膀胱腫瘤【影像學表現(xiàn)】 1.X線表現(xiàn) 膀胱造影可見大小不等的充盈缺損影，乳頭狀瘤常為有蒂、表面光滑、體積較小的軟組織影，能隨體位而改變；乳頭狀癌常見基底部較寬，為表面凹凸不平呈菜花狀軟組織影，侵犯肌層時致局部膀胱壁僵硬。非乳頭狀膀胱癌所致充盈缺損可不明顯，僅顯示局部膀胱壁僵硬。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,48,（二）膀胱腫瘤2.CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)為膀胱壁局限性增厚或突入膀胱腔內(nèi)的軟組織腫塊影，呈結節(jié)狀或菜花狀，少數(shù)腫塊表面可見點狀或不規(guī)則鈣化，以膀胱三角區(qū)和兩側壁多見，還可見膀胱肌層、周圍脂肪組織和鄰近器官的侵犯以及盆腔淋巴結轉移；增強掃描，良性病變多均勻強化，膀胱癌可見實質不均勻強化，囊變及壞死部分不強化。,CT平掃 膀胱右側巨大軟組織腫塊，前緣突出于腔外，內(nèi)見斑片狀高密度影,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,49,（二）膀胱腫瘤 3MRI表現(xiàn) 除與CT一樣能顯示腫瘤特征外，增強MRI檢查還能顯示腫瘤對膀胱壁的侵犯深度。,膀胱癌 MR橫斷位及冠狀位T1WI、T2WI顯示膀胱腔內(nèi)不均勻信號，呈菜花狀,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,50,（二）膀胱腫瘤【鑒別診斷】根據(jù)典型影像學表現(xiàn)，結合血尿癥狀，膀胱腫瘤診斷多無困難，并可判斷其良、惡性，有時需膀胱鏡檢查穿刺活檢才能明確。,三、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,51,【臨床與病理】腎上腺腺瘤是發(fā)生于腎上腺皮質的良性腫瘤。分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤。功能性腺瘤可因皮質醇增多導致Cushing綜合征，可因醛固酮增多而表現(xiàn)為Conn綜合征，也有少數(shù)可因分泌性激素而表現(xiàn)為性