第四章第節(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝性腦病

第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,第六節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理,1,肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)-腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。 主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。又稱(chēng)肝性昏迷（hepatic coma） 。,2,門(mén)體分流性腦病 (PSE) ：門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。,3,（一）病因與發(fā)病機(jī)制,1、病因及誘因 各型肝硬化 ：尤其是肝炎后肝硬化占70% 門(mén)靜脈分流術(shù)后 其他 ： 重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎 原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染,暴發(fā)性肝功衰竭,4,肝炎后肝硬化,5,（4）誘因：,感染：增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對(duì)氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加有毒物吸收。,6,低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。其他：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：抑制大腦皮質(zhì)，加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷：組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。,7,2、發(fā)病機(jī)制,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂 。主要學(xué)說(shuō)有以下幾種：,8,（1）氨中毒學(xué)說(shuō)：氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。（3）-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)： -氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì)，它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制。,9,（4）色氨酸中毒學(xué)說(shuō)：色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。（5）錳中毒學(xué)說(shuō)：錳具有神經(jīng)毒性。,10,（二）臨床表現(xiàn),根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期,11,撲翼樣震顫也稱(chēng)肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng),一期（前驅(qū)期）,輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。,12,二期（昏迷前期）,意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,13,三期（昏睡期）,昏睡、精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。,14,四期（昏迷期）,意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。腦電圖明顯異常 。,15,肝性腦病各期臨床特點(diǎn),16,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（1）血氨： 慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。,17,（2）腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于4次。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,18,（3）心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力（4）CT MRI：慢性肝性腦病可見(jiàn)不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,19,（三）治療原則,本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療1、清除誘因是基本原則：治療上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質(zhì)。,20,2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收：（1）飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。（2）灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。（3）乳果糖口服/灌腸：口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天3060g。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。（4）抑制腸菌生長(zhǎng)甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸,21,3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡（1）降氨藥物谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼（3）支鏈氨基酸六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）（4）減少門(mén)體分流：采取介入方法。（5）人工肝血液灌流，清除毒物。,22,4、其他對(duì)癥治療 ：（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降溫。（3）保持呼吸道通暢：排痰，深昏迷者行氣管切。（4）防治腦水腫：靜脈滴注甘露醇。,23,5、肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。,24,護(hù)理,25,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估什么？（3+7）誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn),26,護(hù)理診斷,感知改變：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。,27,1、休息與環(huán)境： 安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專(zhuān)人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。,護(hù)理措施,28,2、飲食護(hù)理：（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主?；杳圆∪擞帽秋?。注意防低鉀。（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入：昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。（3）維持水電解質(zhì)平衡：限水，限鈉，補(bǔ)鉀。,29,飲食護(hù)理,30,禁用堿性溶液灌腸,3、去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液,31,氨在體內(nèi)的存在形式 NH3 + H+ NH4+,酸化腸道,32,4、昏迷病人護(hù)理病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者，用眼藥膏點(diǎn)眼，覆蓋鹽水紗布，防角膜潰瘍。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,33,5、病情觀察,肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。,34,6、用藥護(hù)理,L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過(guò)快。,35,新霉素： 長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損害。乳果糖： 服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,36,7、心理護(hù)理,家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。,37,健康教育,疾病知識(shí)指導(dǎo)： 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)： 根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的