診斷學(xué)發(fā)熱

第一節(jié) 發(fā) 熱 (fever),福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院芮紅兵,1,人類為什么能夠維持恒定的體溫呢？,2,正常人體在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，產(chǎn)熱和散熱保持著動態(tài)平衡，使人體有相對恒定的體溫。,3,視前區(qū)下丘腦(POAH),T37.5,T37.5,體溫正常,散熱產(chǎn)熱,散熱產(chǎn)熱,調(diào)定點(diǎn),37.5,4,正常體溫:,以清晨安靜狀態(tài)下口腔溫度為準(zhǔn),為36.3-37.2 直腸溫度 36.5-37.7 腋下溫度 36-37,5, 一天之中下午較上午稍高 劇烈運(yùn)動和進(jìn)餐后等體溫略有升高 但24小時內(nèi)體溫波動1老年人體溫偏低女性月經(jīng)期前和妊娠期體溫稍升高,正常體溫的生理變異,6,發(fā)熱 (Fever),7,發(fā)熱-測體溫,8,9,致熱原,一、發(fā)熱定義 (Fever),當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱.,腋溫：3637口溫：36.337.2肛溫：36.537.7,10,發(fā)熱的分度：,低 熱 37.3-38中等度熱 38.1-39 高 熱 39.1-41 超 高 熱 41 以上,11,二、發(fā)熱的病因及機(jī)理,臨床上可分為感染性與非感染性，以前者多見。,12,1、感染性發(fā)熱（infective fever）： 各種病原體，如細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲等，均可以作為外源性致熱源引起發(fā)熱。 臨床上感染性發(fā)熱占發(fā)熱病因的50%-60%，而細(xì)菌感染是感染性發(fā)熱中最常見的致熱物質(zhì)。,13,1）無菌性壞死物質(zhì)吸收：外傷手術(shù)后、血栓栓塞、腫瘤; 2）抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等; 3）內(nèi)分泌-代謝疾?。杭卓?、重度脫水; 4）皮膚散熱減少：廣泛皮炎、心衰; 5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：腦部的疾病（腦出血等）、中暑、重度安眠藥中毒等； 6）自主神經(jīng)功能紊亂：原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱 。,2、非感染性發(fā)熱（ noninfective fever）:,14,感染性 特異性感染：如結(jié)核、布氏桿菌病50-60% 非特異性感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲,非感染性40-50%,無菌壞死物質(zhì)的吸收：如手術(shù)后、腫瘤變態(tài)反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝疾病體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常自主神經(jīng)功能紊亂,15,致熱源,致熱源性發(fā)熱 致熱源包括外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源非致熱源性發(fā)熱 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損 引起產(chǎn)熱過多的疾病 引起散熱減少的疾病,16,1、詳細(xì)詢問病史及認(rèn)真體檢：了解可能引起發(fā)熱的原因。,三、發(fā)熱的診斷,17,發(fā)熱的診斷,根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.337.2 C，肛溫36.537.7C，腋溫3637 C。低熱：體溫37.338 C中等度發(fā)熱：38.139C高熱：39.141C超高熱：41C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上,18,發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病 喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病 高溫車間易中暑,發(fā)病季節(jié)及職業(yè),19,20,2、臨床表現(xiàn)：,（1）癥狀： 1）體溫上升期：疲乏、不適、肌肉痙攣、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等。驟升型和緩升型 2）高熱持續(xù)期：面色潮紅、灼熱、呼吸加快加深、可有出汗。 3）體溫下降期：出汗、皮膚潮濕。前述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。驟降和漸降,21,熱型,發(fā)熱患者在不同時間內(nèi)測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型（ fever type）,22,、稽留熱（continus fever）體溫持續(xù)于3940左右達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動度次分，缺氧明顯警惕。,30,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。,31,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。,32,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,33,發(fā)熱常見癥狀和體征（二）,6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，日后出現(xiàn)皮疹見于天花，日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（）、其它內(nèi)科疾?。?、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如陽性等。、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。,34,腦膜炎敗血癥,SLE,35,發(fā)熱常見癥狀和體征（三）,7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（）血液系統(tǒng)疾病：高熱伴有出血、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。,36,出血熱,37,發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）,8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細(xì)胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤,38,皮膚T細(xì)胞淋巴瘤,艾滋病,39,發(fā)熱的常見癥狀和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒、發(fā)熱與心率無平行關(guān)系體溫升高C，心率增加次分，心率增加次分見于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,40,發(fā)熱的常見癥狀和體征（六）,、長期低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動性結(jié)核長期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等,41,4、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：如為感染性發(fā)熱、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高。 細(xì)菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)、各種分泌物培養(yǎng)。 其它：B超、X線等。,42,43,問診要點(diǎn)（一）：,起病時間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因。,有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗。,有無各系統(tǒng)癥狀（重要線索）,44,診治經(jīng)過、是否用過抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素，抗結(jié)核藥物。,患病以來一般情況如食欲、體重和大小便