糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥,云南省第二人民醫(yī)院急診內科楊亞非,相關問題,葡萄糖從哪來葡萄糖到哪里去葡萄糖代謝需要什么條件葡萄糖是能源？能量？高血糖/低血糖誰對機體危害大？,胰島素氧鉀,糖尿病急性并發(fā)癥,與糖尿病相關的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)糖尿病高血糖高滲性綜合征(HHS)乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒流行資料,西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為210大于64歲的患者，死亡率達20年輕人的死亡率為24,Dan Kraft ， The University of North Carolina,2007-2008年中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織全國14個省(市)進行了糖尿病流行病學調查，結果顯示我國20歲以上成人糖尿病患病率為97，中國成人糖尿病總數達9240萬，我國目前可能已成為糖尿病患病人數最多的國家。而作為糖尿病急性并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS)在內的高血糖危象的臨床危害不可忽視，這兩種病癥均可顯著增加腦水腫、永久性神經損害和死亡等的風險。,在胰島素發(fā)現(xiàn)以前，DKA的病死率達90以上，隨著抗生素的應用及補液糾正脫水，病死率降至20以下。20世紀50年代采用大劑量胰島素治療，病死率降至不足10。近20多年隨著標準化DKA治療方案的實施，病死率也逐漸下降。但在老年患者以及合并有危及生命的嚴重疾病者，病死率仍較高。,英國和美國成人DKA病死率低于1，但在老年和嚴重疾病患者中可高達5。糖尿病住院患者中約1會并發(fā)HHS，且其病死率高達10左右，75歲的老年人為10，85歲者為35。DKA也是兒童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。發(fā)展中國家的DKA和HHS的發(fā)生率及病死率更是居高不下，有報道稱肯尼亞住院糖尿病患者DKA的發(fā)生率為中8，而病死率高達30，發(fā)展中國家HHS的病死率也高達520。,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰島素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮體,羥丁酸,丙酮,檸檬酸,三羧酸循環(huán),胰島素作用嚴重缺乏,乙酰乙酸,+,實驗室檢查,血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10 CO2-Cp5mmol/L電解質紊亂:血鈉、氯下降、鉀未治前正?；蛏愿撸委熀笱杆傧陆?。脫水致：BUN,WBC,RBC壓積增高血清淀粉酶：90增高,DKA治療,胰島素 小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始，約46u/小時，血糖下降速度70110mg/小時為宜，根據血糖下降速度調整胰島素用量，尿酮體轉陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射,DKA治療,輸液 是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計 10002000ml/前4小時內 40005000ml/24小時內,DKA治療,血糖13.9mmol/L以上： 可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉 血糖13.9mmol/L時： 可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產生,DKA治療,糾正電解質：重點是補鉀治療補鉀總量：氯化鉀610克 見尿補鉀血鉀6.0mmol/L或無尿時暫不補鉀,DKA治療,糾正酸堿失調 輕中度DKA胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當血PH7.0時用小量碳酸氫鈉其他 祛除誘因，治療伴發(fā)疾病,DKA治療,監(jiān)測血糖、血電解質、血氣分析/每2小時一次，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉陰后酌情延長間隔時間肝、腎功能，心電圖等相關檢查,DKA預防,提高對DKA癥狀的早期識別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應定期監(jiān)測血糖,糖尿病高血糖高滲綜合征(NDHS),利尿劑口渴中樞受損 限制液體攝入,脫水、低血鉀,應激激素分泌,胰島素相對不足,高血糖,滲透性利尿,血滲透壓,NDHS-發(fā)病率及死亡率,在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30。死亡率高糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%我國早年4060，目前1520,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,誘因：應激：感染、外傷、手術、腦血管意外失水過多：嚴重的嘔吐、腹瀉藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,特點:老年（口渴中樞的敏感性下降）及外科手術后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓350mmol/L血清鈉155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙,糖尿病高血糖高滲綜合征治療,輸液一般較DKA脫水更嚴重，應立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉150mmol/L且血壓偏低生理鹽水血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的1012%,糖尿病高血糖高滲綜合征治療,胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥,糖尿病高滲綜合征,監(jiān)測血糖、電解質、生命體征，每2小時一次有條件尤其是伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時間,糖尿病高血糖高滲綜合征,誘因及預防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內老年人保證足夠飲水對中樞神經系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴重感染等疾病時保證足夠水分攝入,乳酸酸中毒,定義：體內無氧酵解的代謝產物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因導致的乳酸酸中毒稱為糖尿病乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當的服用苯乙雙胍者，尤其是合并上述疾病時糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時,糖尿病乳酸酸中毒,診斷要點糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH7.35，血乳酸升高血乳酸1.8mmol/L增高血乳酸 2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸5mmol/L可明確診斷陰離子間隙18mmol/L（無條件測血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰），計算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3)mmol/L,乳酸酸中毒,治療監(jiān)測 血氣、血乳酸、電解質、血糖等補液（避免用含乳酸的制劑）擴容糾正脫水、休克、排酸等。可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血等,乳酸酸中毒,補堿補堿盡早、充分是成功的關鍵。常用NaHCO3，根據pH監(jiān)測決定，每2小時測pH，當pH到達7.2時暫停補堿治療（避免過量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質紊亂，抗感染等綜合治療,乳酸酸中毒,透析治療血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應癥，尤其是苯乙雙胍，長期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應及時停藥,糖尿病低血糖癥,低血糖癥血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關,糖尿病低血糖癥,常見類型反應性低血糖：多發(fā)生在2型糖