例穿支動(dòng)脈疾病姜備海

小卒中 大麻煩 -2例穿支動(dòng)脈疾病,河南浚縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 姜備海,1,病歷摘要-梁伏葉,梁伏葉，女，60歲，于2015-07-07 10:39:27入院 主訴：以言語不清，右側(cè)肢體無力1天?，F(xiàn)病史；1天前患者說話時(shí)感覺言語不清，吐字不清， 伴側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為右側(cè)上肢精細(xì)活動(dòng)受限，右下肢抬腿無力，無頭痛、惡心及嘔吐，無胸悶、氣喘及呼吸困難，無肢體抽搐及意識(shí)喪失，當(dāng)時(shí)未就診治療病情漸加重來院就診。門診以“腦梗塞、心律失常？”為診斷收住T:35.8 P:92次/分 R:20次/分 BP:130/85mmHg 144/94mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，精神差，言語清晰。粗測(cè)嗅覺正常，粗測(cè)視力正常，視野無缺損，雙眼球運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無眼震，額紋對(duì)稱，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力IV+級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱，雙側(cè)病理征未引出。深淺感覺正常。頸軟，無抵抗，布氏征、克氏征陰性。心率92次/分，律齊，無雜音。頭顱CT示：腔隙性腦梗塞。心電圖示：竇性心律隨機(jī)血糖：9.1mmol/L,空腹血糖：5.7 mmol/L。糖化血紅蛋白示：6.1%，糖耐量 空腹 5.4mmol/l 30分7.4 5.4mmol/l 1小時(shí)7.2 mmol/l 2小時(shí)5.6 mmol/l 甘油三酯1.76mmol/l 總膽固醇5.38mmol/l 低密度脂蛋白 3.73mmol/l 高密度脂蛋白 1.34mmol/l 同型半胱氨酸9.5ummol/l 超敏c反應(yīng)蛋白0.7mg/l,2,病歷摘要- 梁伏葉,2015-07-07 10:00 CT,3,病歷摘要-梁伏葉,初步診斷；腦梗塞 ；大動(dòng)脈粥樣硬化 載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈口 血栓清除障礙？穿支動(dòng)脈病變？NIHSS評(píng)分 2分高血壓病1級(jí)？,4,診治經(jīng)過,入院醫(yī)囑；氯吡格雷 300mg 第二天75mg阿司匹林100mg葉酸 5mg 羥乙基淀粉500ml+1500ml液體 入院 第2日病情仍進(jìn)展行MRI+MRA更改診斷腦梗塞 ；穿支動(dòng)脈病變。加羥乙基淀粉1000ml+2000ml+肝素100mg，嚴(yán)密觀察心功能、血凝基礎(chǔ)上滴注 第5日停止進(jìn)展，查體言語清晰，輕度右中樞面癱，右上下肢肌力2級(jí)- ，右上肢遠(yuǎn)端0級(jí)NIHSS評(píng)分 7分， 第6日無力情況逐漸好轉(zhuǎn)，停用肝素減少液體量，2015 07 24日右上肢3級(jí)+右下肢4級(jí)，NIHSS評(píng)分 2分.,5,DWI+ADC,2015-07-08 15:00,6,MRA 2015-07-08 15:00入院第2日,右大腦中動(dòng)脈,7,2015 07 28復(fù)查MRI+DWI示病灶略擴(kuò)大,8,問 學(xué)？,穿支動(dòng)脈診斷是否正確？玻璃樣變還是粥樣硬化？是否大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈口繼而血栓蔓延？本例左大腦中動(dòng)脈病變與梗死灶匹配嗎？哪支血管受累？抗凝劑治療可行嗎？這種情況如何遏制進(jìn)展呢？二級(jí)預(yù)防怎麼辦？,9,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不確定,多病因,無確定病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,檢查欠缺,10,CISS-大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）,顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 無論何種類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。,11,TOAST分型-大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）,大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA） 這一類型患者通過頸動(dòng)脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄（狹窄動(dòng)脈橫斷面的50%）血管造影或MRA顯示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈狹窄程度50%其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對(duì)診斷LAA有重要價(jià)值，病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,多為同一動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作出現(xiàn)失語、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；頸動(dòng)脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對(duì)稱等顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑1.5 cm，可能為潛在的大動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈及其分支狹窄程度50%，或有閉塞應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中,12,CISS-穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）,穿支動(dòng)脈疾?。≒AD） 由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大?。惠d體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；排除了其他病因。,13,穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）,14,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,患者魏長(zhǎng)江，男，53歲，2015 07 17入院主訴；發(fā)作性言語不清伴右側(cè)肢體癱瘓2小時(shí) 。 現(xiàn)病史；2小時(shí)前晨起后上廁所時(shí)感覺右側(cè)肢體無力,約10余分鐘后出現(xiàn)言語不清伴右側(cè)肢體癱瘓,無頭痛、惡心及嘔吐，無胸悶、氣喘及呼吸困難，無肢體抽搐及意識(shí)喪失，5分鐘后上述癥狀完全緩解,急來診我院,途中刻板樣反復(fù)發(fā)作4次,以“腦卒中”為診斷收住我科。既往體健。 T：36P：88次/分R：20次/分BP：144/91mmHg右上肢161/99mmHg發(fā)育正常，。心率88次/分，律齊，無雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，精神差，言語不清晰。粗測(cè)視力正常，視野無缺損，雙眼球運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無眼震，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體癱瘓0級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力可，深淺感覺正常。雙側(cè)病理征未引出。頭顱CT示：未見明顯異常（2015.07.17我院）。HOLTER，平均心率為65次/分，發(fā)生于07-20 02:31:00，；房性早搏共發(fā)生83次/分，包括46次單發(fā)房早，6次成對(duì)房早，房速7陣次；室性早搏共發(fā)生2次包括2次單發(fā)室早；ST-T 無異常血脂(六項(xiàng));甘油三酯 0.36 mmol/L;總膽固醇 4.54 mmol/L;高密度脂蛋白 1.23 mmol/L;低密度脂蛋白 2.62 mmol/L; 糖化血紅蛋白 : 4.9血常規(guī);RBC 5.27 1012/L;HB 160.00 g/L; plt 185.00 109/L; 凝血四項(xiàng) : 正常范圍,15,2015 07 17,16,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,初步診斷： 腦梗塞 ？ TIA 內(nèi)囊預(yù)警綜合征？大動(dòng)脈粥樣硬化 左側(cè)大腦中動(dòng)脈。 1 . 血流動(dòng)力學(xué)障礙低灌注？ 2 .栓子栓塞-動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？ 心源性栓塞？穿支動(dòng)脈疾?。?NIHSS評(píng)分 10分. 高血壓病2級(jí)？,17,診療經(jīng)過,入院后5分鐘病情完全緩解，10分鐘TIA發(fā)作 NIHSS評(píng)分11分 立即予以尿激酶150萬U溶栓治療病情緩解 NIHSS評(píng)分0分 ，但在隨后的6小時(shí)內(nèi)仍反復(fù)刻板樣發(fā)作3次給予氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂治療，2015 07 18日次日醫(yī)囑阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg阿托伐他汀40mg葉酸5mg 羥乙基淀粉1000ml+2000ml液體 患者仍有發(fā)作每日12次 但發(fā)作時(shí)間及程度減輕13分鐘/次2015 07 22首次發(fā)病后5日晨起后出現(xiàn)右上下肢無力，漸加重，07 24 仍進(jìn)行性加重，查體；語利，右上肢2級(jí)，右下肢3級(jí) NIHSS評(píng)分6分 加用肝素100mg/日靜滴，并給與20mg地塞米松，病人于2015 07 25日停止進(jìn)展且好轉(zhuǎn),18,圖示診療經(jīng)過,入院5分鐘完全緩解,10分鐘TIA發(fā)作 NIHSS評(píng)分 11分,立即予以尿激酶150萬U溶栓治療,隨后的6小時(shí)內(nèi)仍反復(fù)刻板樣發(fā)作3次,氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg,2015 07 18日次日醫(yī)囑阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg阿托伐他汀40mg葉酸5mg 羥乙基淀粉1000ml+2000ml液體,仍有發(fā)作每日12次 但發(fā)作時(shí)間及程度減輕13分鐘/次,2015 07 22首次發(fā)病后5日晨起后出現(xiàn)右上下肢無力，漸加重，07 24 仍進(jìn)行性加重，查體；語利，右上肢2級(jí)，右下肢3級(jí) NIHSS評(píng)分6分 ,加用肝素100mg/日靜滴，并給與20mg地塞米松，病人于2015 07 25日停止進(jìn)展且好轉(zhuǎn),19,2015 07 17,20,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,2015 07 17 MRA,21,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,2015 07 28 主動(dòng)脈弓上MRA,右椎動(dòng)脈起始部,22,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,23,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,24,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,25,病歷摘要-魏長(zhǎng)江,2015 07 23,26,問 學(xué)？,穿支動(dòng)脈病嗎？穿支動(dòng)脈低灌注抑或栓子？微粥樣動(dòng)脈硬化存在嗎？穿支動(dòng)脈病=小血管?。壳幌缎怨Ｋ?、皮質(zhì)下小梗死、分支動(dòng)脈梗死診斷哪個(gè)更合適？是其他機(jī)制如心源性栓子或主動(dòng)脈栓子參與嗎？哪支血管受累？有炎癥因素參與嗎？激素有用嗎？雙抗的選擇是否錯(cuò)誤？SPS3試驗(yàn)適用于本例嗎？,27,小結(jié),Caplan把腦深部小梗死的發(fā)病機(jī)制分為4類：(1)由于脂質(zhì)透明樣變或纖維玻璃樣變所引起的穿支動(dòng)脈終末部分病變，即臨床上常說的腔隙性腦梗死(LI)；(2)顱內(nèi)外載體動(dòng)脈病變：由于發(fā)出穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)低灌注或動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞，即大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(LAI)；(3)心源性栓塞；(4)主干動(dòng)脈分出穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，引起管腔狹窄或閉塞。第4種機(jī)制強(qiáng)調(diào)了主干動(dòng)脈與穿支動(dòng)脈結(jié)合部的動(dòng)脈粥樣硬化，并非遠(yuǎn)隔部的顱內(nèi)外血管的動(dòng)脈粥樣硬化，也不同于小動(dòng)脈廣泛脂質(zhì)透明樣變性所形成的腔隙性梗死。由于狹窄或閉塞部位位于穿支動(dòng)脈的入口處或起始部，所以梗死灶往往超出了腔隙性梗死的范圍，形成巨大腔隙，即所謂的分支動(dòng)脈粥樣硬化病。穿支動(dòng)脈入口處動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致腦梗死稱為分支動(dòng)脈粥樣硬化病。穿支動(dòng)脈起始部或開口部閉塞的機(jī)制有：(1)主干動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊直接堵塞分支動(dòng)脈入口；(2)主干動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊向分支動(dòng)脈延伸；(3)分支動(dòng)脈起始部發(fā)生粥樣硬化斑塊。日本Chen提出的豆紋動(dòng)脈供血區(qū)分支動(dòng)脈