維持性血液透析患者導管感染的護理查房

維持性血液透析患者導管感染的護理查房,腎病中醫(yī)科鄒琦,1,目 錄,相關知識護理病例護理診斷、措施、目標、評價小結出院指導問題討論,2,相關知識,維持性血液透析治療是指利用血液透析挽救患者生命，是延長尿毒癥患者生命的過度方法。 目前維持性血液透析的患者不僅包括由慢性腎炎發(fā)展而至的尿毒癥，其他如糖尿病、高血壓而導致的尿毒癥也是維持性血液透析的常見原因。,3,血液透析中長期留置導管的相關知識,維持性血液透析（MHD）是 腎衰竭病人主要的替代治療方法，建立和維護一個穩(wěn)定可靠的血管通路是MHD的基本保證，對血液透析患者來說，最佳的血管通路無疑是自動靜脈內瘺、人造血管。但是由于部分病人血管條件差或者心功能不完全耐受得了手術，動靜脈內瘺無法建立或無血管無法長期維持，人造血管搭橋也受限制。,4,因此，深靜脈留置導管運營而生，隨著深靜脈長期留置導管技術的成熟，適應者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。雖然這種導管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較合適的手段，但長期留置導管極容易發(fā)生感染，堵管，脫落等危險。,5,隨著社會的老齡化，高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的病人不斷增加，血管條件差，自體動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴重影響到病人的透析治療效果及生存質量，因此半永久隧道導管（或長期導管）目前在全國已得到廣泛應用。其優(yōu)點是導管生物相容性好，導管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內形成封閉式的細菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長使用壽命,6,案 例,患者胡英玉，女性，71歲，湖南衡陽市人。主訴：維持性血液透析8年，畏寒、寒顫、發(fā)熱、氣促2小時。現病史：因10月24日在我院行血液透析治療約半小時后出現畏寒、寒顫、發(fā)熱、氣促。測體溫38.2攝氏度,透析進行兩小時后上述癥狀加重。測體溫39.4攝氏度，予以停止血液透析。門診以“尿毒癥”收入我科?；颊吣壳笆秤?，睡眠、精神欠佳，體力差，體重無明顯變化，大便每日一次，無尿。此次起病以來，無潮熱、盜汗，咳嗽、咳痰，無心悸、胸痛、無惡心嘔吐。并查血白細胞升高，在排除身體其他部位感染后，考慮為留置導管感染。,7,查體 體重65KG、體溫39.0攝氏度、脈搏110次 /分、呼吸22次/分，血壓13070mmhg. 體格發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，慢性痛苦面容貧血面貌。 血液檢查： 紅細胞 1.74 g/L 血紅蛋白 85 g/L 鉀：2.8mmol/l 鈉：136mmol/l 鈣：1.97mmol/l 磷:1.52mmol/lBUN(尿素氮)12.9mmol/l CREA(肌酐)399.0umol/lBNP(B型腦尿鈉鈦)4878.2pg/mlPT(凝血酶原時間)14.4秒 纖維蛋白原1.43g/l 血培養(yǎng)：導管抽取動靜脈端血分別做血培養(yǎng)結果為“腐生葡萄球菌感染” 輔助檢查： 心電圖示：房顫、ST-T改變、R波上升不良、Q-T間期延長 腹部B超示：肝膽未見異常，雙腎慢性腎病改變 CT示：心臟增大、心包積液、肺動脈高壓、主動脈壁粥樣硬化、肺部感染、右側 胸腔積液 專科查體： 右頸部可見一右頸內靜脈導管，外輔料干燥，切口處無紅腫，無滲血、滲液。呼吸運動不受限。雙下肢輕度凹陷性浮腫。 治療：予以血液透析，靜脈全身使用抗生素、抗生素封管抗感染、護胃、護心等對癥治療,8,臨床診斷,慢性腎功能不全尿毒癥期 腎性貧血 高血壓、高血壓性心臟病心房纖顫、心功能IV級 導管感染,9,護理診斷,1、體溫過高：與導管感染有關2、焦慮：與反復發(fā)熱、疾病困擾有關3、活動無耐力：與貧血有關4、營養(yǎng)失調低于機體需要量：與食欲下降，機體消耗增多有關5、知識缺乏：與尿毒癥及深靜脈置管相關知識有關6、潛在并發(fā)癥：深靜脈置管并發(fā)癥如血流量不足、導管脫落等,10,體溫過高：與導管感染有關,護理目標：入院3-4天體溫下降至正常護理措施:1.嚴密觀察體溫變化，必要時體溫透析。2.保持血透間環(huán)境清潔，血透前予置管處換藥，操作前洗手，嚴格執(zhí)行無菌原則，減少導管口的暴露時間。3.充分改善患者的營養(yǎng)狀況，提高抵抗力。4.換藥時做好患者配合宣教工作。5.做血培養(yǎng)，選用抗生素封管，靜脈使用經驗性抗菌治療，保守治療無效，盡早拔管。護理評價：患者入院第四天體溫下降至正常,11,焦慮：與反復發(fā)熱、疾病困擾有關,護理目標:患者住院3天內表現放松，能應對目前情況護理措施： 1、熱情接待患者 2、由于反復發(fā)熱，患者情緒低沉，我們要與他們交流談心 3、向患者及家屬介紹導管重要性和必要性，并交代注意事項，使患者樹立起與疾病作斗爭的信心。 4、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程護理評價：患者入院后第二天表現無焦慮,12,活動無耐力：與貧血有關,護理目標：入院3-4天活動力增強護理措施: 1.患者臥床休息，與患者及家屬做好溝通宣教 2.加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑正確用藥 3.定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況護理評價：入院第三天自述活動力增強,13,營養(yǎng)失調低于機體需要量：與食欲下降，機體消耗增多有關,護理目標:患者5天內合理飲食，食欲增強護理措施： 1.解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯系，使病人了解營養(yǎng)的重要性 2.鼓勵病人少量多餐 3.注意蛋白質的合理攝入，補充優(yōu)質蛋白，攝入足夠熱量，控制含鉀食物，避免高鈉食物的攝入 4.定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況 5.做好飲食宣教護理評價：患者第3天食欲增加，目前能合理飲食,14,知識缺乏：與尿毒癥及深靜脈置管相關知識有關,護理目標：入院3天對尿毒癥知識的了解護理措施： 1.向患者和家屬進行疾病相關知識的宣教 2.告知患者自我評估方法，異常情況及時發(fā)現處理 3.做好出院指導，家屬應掌握相關知識護理評價：患者對相關知識有所了解，并掌握相關保健知識,15,潛在并發(fā)癥：深靜脈置管并發(fā)癥如血流量不足、導管脫落等,護理目標：住院期間各種并發(fā)癥均為發(fā)生護理措施: 1.嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程 2.血透前予置管處換藥，觀察局部情況。 3.透析前觀察導管內有無血凝塊及血凝塊的量 4.評估其干體重，觀察血壓變化。為了防止導管貼壁，忌透析開始就給予高流量。 5.進行導管護理時，禁止牽拉導管護理評價：各種并發(fā)癥均為發(fā)生,16,小 結,永久性留置導管的血流量大，留置時間長，對于血管條件差或其他生理原因不能行動靜脈內瘺的透析患者來說永久性留置導管示最佳的選擇之一，是患者的生命線，而醫(yī)務人員高度的責任心，熟練的操作技術，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置導管的使用壽命，減輕患者的痛苦，提高患者的生命質量。,17,出院指導,1、每日定時測量體溫、體重、血壓的變化。2、注意休息及正確的飲食攝取，避免勞累、受涼、緊張及 使用腎毒性藥物。3、繼續(xù)用藥，定期復查，門診規(guī)律性血液透析。4、預防感染。5、特殊醫(yī)療由醫(yī)生診治后決定，如特殊藥物，透析方式等。6、需要立即反診的癥狀：發(fā)燒、意識程度降低、胸悶、深靜脈導管持續(xù)出血、滲血、脫出或有感染癥狀。,18,問題討論,導管感染的原因及護理問題,19,導管感染的原因,導管的感染是源自導管內或導管外細菌的入侵，主要通過4中感染途徑。細菌的出口處聚集后沿皮膚及皮下隧道至導管頂端進入血液。經污染的導管侵入管腔。通過醫(yī)務人員的手進入端口。經注射器污染管腔。,20,護 理 問 題,保持透析室清潔干凈，每日進行空氣消毒，限制陪護人員進入。透析時嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒導管接口。每隔1-2天徹底消毒留置導管周圍皮膚，選用透氣性好的輔料以免形成有利于細菌生長的培養(yǎng)基。為病人換藥，封