癲癇概述

癲 癇,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳多斌,1,重 點(diǎn)：,明確癇性發(fā)作(Seizure)和癲癇(Epilepsy)之間關(guān)系；過(guò)度同步放電(oversynchronized discharges)與癇性發(fā)作(Seizure)之間關(guān)系；癲癇發(fā)作的類型；影響癲癇發(fā)作的因素；癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則及注意事項(xiàng)。,2,概 念,癲癇(Epilepsy)是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。 大腦皮層神經(jīng)元過(guò)度放電是各種癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ)。年發(fā)病率為(5070)/10萬(wàn)，我國(guó)約有癲癇患者600萬(wàn)，每年新發(fā)病人為6075萬(wàn)。我國(guó)難治性癲癇患者至少在150萬(wàn)以上。,3,癇性發(fā)作(seizure),腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電(excessive or oversynchronized discharges of cerebral nureons)引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過(guò)程。,4,癲癇,慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征。,5,病因及發(fā)病機(jī)制,病因分類原發(fā)性（特發(fā)性）(idopathic)癲癇及癲癇綜合征：主要與遺傳因素有關(guān)，藥物治療效果較好。繼發(fā)性（癥狀性）(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征：由各種原因的腦病變所致，遺傳也可能起一定的作用，藥物療效較差。隱原性(cryptogenic)癲癇：雖疑為繼發(fā)性癲癇，卻不能明確病因。臨床上這類病人占相當(dāng)大比例。狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作(situation related epileptic seizure)：僅在特殊條件（如高熱、睡眠剝奪）下發(fā)作。一般不診斷癲癇。,6,發(fā)病機(jī)制,極為復(fù)雜，影響因素頗多。癲癇特征性腦電圖改變?nèi)纾杭?、尖波、棘慢波或尖慢波等。推測(cè)為異常神經(jīng)元集合體高度同步化電活動(dòng)的結(jié)果。,7,癲癇發(fā)作起源,癲癇病理灶（Lesion): 癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ)，指直接或間接導(dǎo)致癇性放電和癲癇發(fā)作的腦組織病損或結(jié)構(gòu)異常。CT 和MRI通常可以顯示病理灶致癇灶(seizure focus)：EEG上定位的癇性放電病部位。直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作,8,癲癇發(fā)作影響因素,年齡 60%80%癲癇首次發(fā)作年齡在20歲以前。各年齡組的癲癇常見病因不同。嬰兒痙攣癥(1歲內(nèi))，兒童失神癲癇（67歲），肌陣攣癲癇(青少年期)。遺傳因素 僅影響癲癇預(yù)制性，即影響癲癇閾值。睡眠 GTCS晨醒后，嬰兒痙攣癥醒后和睡前，良性中央回癲癇睡眠中。,9,癲癇發(fā)作影響因素,內(nèi)環(huán)境改變 缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動(dòng)和一過(guò)性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。過(guò)度換氣對(duì)失神發(fā)作、過(guò)度飲水對(duì)GTCS、閃光對(duì)肌陣攣發(fā)作有誘發(fā)作用。僅在月經(jīng)期或妊娠早期發(fā)作為經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇。腦功能狀態(tài) 正常腦在不同功能狀態(tài)下致癇敏感性不同。如提高警覺性和注意力可防止驚嚇性癲癇發(fā)作。,10,輔助診斷技術(shù)：,1、神經(jīng)電生理學(xué)：EEG、AEEG、VEEG2、神經(jīng)影像學(xué)：CT、MRI、。3、功能影象學(xué)：功能MRI、SPECT、PET,11,癲癇發(fā)作類型,國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE, 1981）癇性發(fā)作分類及臨床表現(xiàn)要點(diǎn),一、部分性發(fā)作單純部分性：無(wú)意識(shí)障礙部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作部分感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作復(fù)雜部分性： 有意識(shí)障礙表現(xiàn)意識(shí)障礙表現(xiàn)意識(shí)障礙與自動(dòng)癥表現(xiàn)意識(shí)障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀部分性發(fā)作繼發(fā)泛化： 由部分起始擴(kuò)展為GTCS 二、全面性（泛化）發(fā)作 雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)作，有意識(shí)障礙失神、肌陣攣強(qiáng)直強(qiáng)直陣攣陣攣失張力發(fā)作三、不能分類的癲癇發(fā)作,12,癲癇與癲癇綜合征,癲癇是一組疾病或綜合征的總稱，癲癇發(fā)作僅為其主要臨床表現(xiàn)。病人還有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和特征，如癥狀癲癇相應(yīng)的腦損害癥狀、體征及影像學(xué)改變等，特發(fā)性癲癇特定的起病年齡、家族史及特異腦電圖改變。,13,診斷與鑒別診斷,診斷步驟（三步法）：確定是否為癲癇發(fā)作確定發(fā)作的類型確定病因（確定癲癇與癲癇綜合癥類型）診斷依據(jù)：1、癲癇的臨床診斷主要根據(jù)癲癇患者發(fā)作的病史，特別是可靠目擊者所提供的詳細(xì)的發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可確診。,14,診斷依據(jù)：,2、腦電圖(EEG)是癲癇診斷最常用的一種輔助檢查方法。重復(fù)EEG檢查和應(yīng)用過(guò)度換氣、閃光刺激、剝奪睡眠等激活方法可提高癇樣放電發(fā)生率。視頻腦電圖(video-EEG)對(duì)診斷分類幫助很大。腦電圖：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：快節(jié)律棘波高幅尖波慢波；典型失神發(fā)作： 3Hz棘-慢波；不典型發(fā)作：2.5Hz棘-慢波。3、神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)性損害，有助于發(fā)現(xiàn)病因。,15,鑒別診斷,暈厥:有久站、劇痛、見血、情緒激動(dòng)等誘因，摔倒時(shí)較緩慢，表現(xiàn)面色蒼白、出汗，有時(shí)脈搏不規(guī)則，腦電圖和心電圖可資鑒別。 假性癲癇發(fā)作:又稱癔病性發(fā)作，多在情緒波動(dòng)后發(fā)生，癥狀有戲劇性，表現(xiàn)雙眼上翻、手足抽搐和過(guò)度換氣，可伴有短暫精神和情緒異常，一般不會(huì)有自傷和尿失禁。強(qiáng)烈的自我表現(xiàn)，精神刺激后發(fā)生，發(fā)作中哭叫、出汗和閉眼等為其特點(diǎn)，暗示治療可終止發(fā)作。腦電監(jiān)測(cè)對(duì)鑒別很有意義。,16,部分性發(fā)作,1單純部分性發(fā)作 發(fā)作時(shí)程較短（l分鐘），無(wú)意識(shí)障礙。 (1)部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作: 指局部肢體抽動(dòng)。 杰克遜癲癇 (2)部分感覺性發(fā)作: 肢體麻木、簡(jiǎn)單視 幻、簡(jiǎn)單幻聽、焦臭味 (3)自主神經(jīng)發(fā)作:欲排尿感、出汗、面部 及全身皮膚發(fā)紅等。 (4)精神性發(fā)作:遺忘癥、情感異常、錯(cuò)覺,17,部分性發(fā)作,2、復(fù)雜部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作+意識(shí)障礙 發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥。分類：表現(xiàn)意識(shí)障礙 發(fā)作中可有精神性或精神感覺性成分存在，意識(shí)障礙常被掩蓋，表現(xiàn)類似失神（假失神）表現(xiàn)意識(shí)障礙與自動(dòng)癥 表現(xiàn)意識(shí)障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀3單純或復(fù)雜部分性發(fā)作泛化為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 部分-泛化發(fā)作,18,自動(dòng)癥,是在癲癇發(fā)作過(guò)程中或發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)，出現(xiàn)一定程度上協(xié)調(diào)的、有適應(yīng)性的無(wú)意識(shí)活動(dòng)，并伴有遺忘 進(jìn)食樣自動(dòng)癥 模仿性自動(dòng)癥 手勢(shì)性自動(dòng)癥 詞語(yǔ)性自動(dòng)癥 走動(dòng)性自動(dòng)癥 假自主運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥 性自動(dòng)癥,19,全面性發(fā)作,失神發(fā)作強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作失張力發(fā)作,指發(fā)作起始癥狀和EEG特點(diǎn)均提示癇性放電起源于兩側(cè)大腦半球。,20,全面性發(fā)作,失神發(fā)作 典型失神發(fā)作:通常稱為小發(fā)作。表現(xiàn)意識(shí)短暫中斷，活動(dòng)停止，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，狀如“楞神”，約315秒，事后對(duì)發(fā)作全無(wú)記憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次；EEG呈雙側(cè)對(duì)稱3Hz棘-慢波； 非典型失神發(fā)作:意識(shí)障礙發(fā)生和終止均較典型失神發(fā)作慢，EEG示2.5Hz棘-慢波。,21,全面性發(fā)作,肌陣攣發(fā)作 肌陣攣：某一肌肉或肌群突然短暫、快速的收縮。 顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)，可單個(gè)出現(xiàn)，亦可有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生。發(fā)作時(shí)間短，間隔時(shí)間長(zhǎng)。EEG顯示多棘-慢波、棘-慢波或尖-慢波。,22,全面性發(fā)作,陣攣性發(fā)作 僅見于嬰幼兒，表現(xiàn)全身重復(fù)性陣攣性抽搐；EEG可見不規(guī)則棘-慢波。 強(qiáng)直性發(fā)作 多見于兒童及少年期，睡眠中發(fā)作較多，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性肌痙攣，伴有顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大；伴短暫意識(shí)喪失，發(fā)作后立即清醒；EEG可見低電位10Hz波，振幅逐漸增高。,23,全面性發(fā)作,全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure, GTCS)（大發(fā)作） 以意識(shí)喪失和全身對(duì)稱性抽搐為特征。 強(qiáng)直期:患者突然意識(shí)喪失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮，持續(xù)1020s 陣攣期:全身肌肉痙攣與松弛交替，陣攣頻率由快變慢，松弛期逐漸延長(zhǎng)，1 3m； 驚厥后期:發(fā)作開始后510m逐漸蘇醒；清醒后常感到頭痛、全身疲乏無(wú)力，對(duì)抽搐全無(wú)記憶。 EEG：強(qiáng)直期逐漸增強(qiáng)的彌漫性l0Hz棘波樣節(jié)律；陣攣期為彌漫性慢波，附有成群棘波；痙攣后期呈明顯腦電抑制（低平波幅）,24,全面性發(fā)作,失張力性發(fā)作 部分或全身肌肉張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續(xù)13秒鐘，可有短暫意識(shí)喪失或不明顯的意識(shí)障礙，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘慢波或低電位快活動(dòng)。,25,國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）2001年提出數(shù)十種臨床較明確的癲癇和癲癇綜合征,1、部分性癲癇及綜合征（如具有中央-顳 部棘波的良性兒童期癲癇） 2、全面性癲癇及綜合征（如 West綜合征） 3、不能決定為部分性或全面性的癲癇及 綜合征（如嬰兒重癥肌陣攣癲癇） 4、特殊綜合征（如高熱驚厥 、子癇）,26,癲癇和癲癇綜合征,有中央-顳葉棘波放電的良性兒童癲癇1、好發(fā)于313歲，910多為發(fā)病高峰。2、有明顯遺傳傾向，男性明顯多于女性。3、常在夜間發(fā)病，單純部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，可泛化為 GTCS。4、發(fā)作稀疏，每月一次或數(shù)月一次。5、可不經(jīng)治療于16歲前自愈。6、EEG可見一側(cè)中央-顳區(qū)高波幅棘波，并有向?qū)?cè) 擴(kuò)散的傾向。7、卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效。,27,癲癇和癲癇綜合征,兒童失神性癲癇發(fā)作頻繁女孩多見，67歲為發(fā)病高峰明顯遺傳傾向EEG示雙側(cè)同步對(duì)稱3Hz棘-慢波，背景正常過(guò)度換氣易誘發(fā)發(fā)作對(duì)乙虎胺、丙戊酸、拉莫三嗪反應(yīng)好預(yù)后好，大部分痊愈,28,癲癇和癲癇綜合征,Lennox-Gastaut綜合征1、18歲起病。2、多種發(fā)作形式，強(qiáng)直性發(fā)作最常見，失張力性發(fā) 作、肌陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作和全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā) 作。3、發(fā)作頻繁，每日可多達(dá)數(shù)十次，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀 態(tài)。4、EEG背景活動(dòng)異常，可見3Hz棘慢波，并常有多灶性 異常。5、多有腦病史，發(fā)作難以控制，常伴有智能障礙，預(yù) 后不良。6、首選 菲胺酯， 拉莫三嗪，托吡酯治療， 二線用藥：苯二氮類，苯巴比妥，氨已烯酸，丙戊酸、 唑尼沙胺。,29,癲癇和癲癇綜合征,West綜合征（嬰兒痙攣癥）典型嬰兒痙攣癥1歲前發(fā)病，3-7個(gè)月為發(fā)病高峰三大主癥：肌陣攣性發(fā)作、智力低下、EEG高峰節(jié)律紊亂病因多樣，癥狀性多見預(yù)后不良，早期應(yīng)用ACTH或皮質(zhì)類固醇療效好非典型嬰兒痙攣癥無(wú)智力損害發(fā)作形式不典型起病早于3個(gè)月無(wú)特征EEG改變,30,藥物治療的一般原則,用藥時(shí)機(jī) 癲癇診斷一經(jīng)確定，還應(yīng)確定其發(fā)作類型，并及時(shí)服用抗癲癇藥物(antiepileptic drugs, AEDs)控制發(fā)作。用藥前應(yīng)向患者及家人說(shuō)明用藥長(zhǎng)期性、藥物毒副作用及生活中應(yīng)注意事項(xiàng)。病因明確者應(yīng)進(jìn)行病因治療藥物選擇 根據(jù)發(fā)作類型及癲癇癲癇綜合征類型選擇。個(gè)體化用藥劑量注意不良反應(yīng) 盡量進(jìn)行藥物檢測(cè)(therapeutic drug monitoring, TDM)。,31,藥物治療的一般原則,堅(jiān)持單藥治療原則 約80患者單藥治療有效。應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量至能最大程度控制發(fā)作而無(wú)不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量。必要時(shí)聯(lián)合治療 。長(zhǎng)期堅(jiān)持 不可隨意減量或停藥以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。增減藥物、停藥及換藥原則 減藥一定要慢，逐一增減，停藥應(yīng)緩慢逐漸減量，完全控制45年后方可減量，從減量到停藥需半年到一年。換藥時(shí)前一種藥逐漸減量，后一種藥逐漸增加。,32,癲癇藥物選擇,年制定出新的治療指南（單藥治療總結(jié)）全面性發(fā)作和原發(fā)全面性癲癇失神癲癇： 一線用藥 （乙琥胺）（丙戊酸） 二線用藥 （拉莫三嗪） 青少年肌陣攣癲癇 一線用藥 （丙戊酸）。 二線用藥 （拉莫三嗪）（托吡酯）。 全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 一線 （丙戊酸）。 二線 （拉莫三嗪）（托吡酯）。,33,癲癇藥物選擇,部分和繼發(fā)到全身性的發(fā)作 一線用藥 （卡馬西平） 二線用藥 （拉莫三嗪） （奧卡西平） （苯妥英）（托吡酯）或（丙戊酸）。 在一些病人中，（拉莫三嗪） （奧卡西平） （苯妥英）（托吡酯）或（丙戊酸） 可以適合首選，而當(dāng)（卡馬西平），無(wú)效時(shí)則可作為替代。偶爾，也可酌情合理選擇一種其他抗癲癇藥。,34,癲癇藥物選擇,腦病性癲癇： 綜合征 一線用藥 激素治療，（丙戊酸），（ 氨已烯酸）。 二線用藥 （苯二氮類），（拉莫三嗪），（維生素），（托吡酯），（唑尼沙胺）。 綜合征 一線用藥 （菲胺酯）， （拉莫三嗪），（托吡酯）。 二線用藥 （苯二氮類），（苯巴比妥），（氨已烯酸），（丙戊酸）、 （唑尼沙胺）。,35,癲癎持續(xù)狀態(tài),癲癎持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus, SP)或稱癲癎狀態(tài)，是指一次癲癎發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平。是神經(jīng)科常見急診之一，致殘率和死亡率相當(dāng)高；任何類型癲癎均可出現(xiàn)癲癎持續(xù)狀態(tài)，但通常是指全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài),36,停藥不當(dāng)和不規(guī)范的AEDs治療是最常見的原因，誘因包括感染、精神因素、過(guò)度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等。,病因,37,分類及治療,驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)非驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),38,驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài),(1) 對(duì)癥處理：首先保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)作氣管切開；進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)?、血化學(xué)分析；,39,查找誘發(fā)癲癎狀態(tài)的原因并治療；防止舌咬傷和墜床；防治腦水腫、感染、高熱糾正發(fā)作引起的代謝紊亂；給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。,40,(2) 從速控制發(fā)作：是治療的關(guān)鍵，可選用：安定：最有效的首選藥物。成人10