2017年最新最全腹部損傷

1,腹 部 損 傷,陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 任占良,2,【研究生入學(xué)考試考綱要求】 腹部損傷的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)、診治原則，常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理。【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求】1概論：臨床表現(xiàn)；腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)、主要輔助診斷方法；腹部閉合性損傷的處理原則、急癥手術(shù)探查的指征。2常見(jiàn)腹部?jī)?nèi)臟損傷：脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)；小腸、結(jié)腸、直腸損傷的特點(diǎn)?！竟餐蟆?腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則，常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征。,3,1 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?,2 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?,3 臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?,4 未確定是否有臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?,5剖腹探查指征是什么?,重點(diǎn)內(nèi)容,6 各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么?,4,5,5,6,6,每張照片都是一段痛苦的經(jīng)歷！,7,什么叫腹部損傷？ 腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱(chēng)為腹部損傷,8,腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均較常見(jiàn) 戰(zhàn) 時(shí) 平 時(shí) 發(fā)生率 死亡率 發(fā)生率 死亡率一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大戰(zhàn) 25%朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 12%越南戰(zhàn)爭(zhēng) 10%,9,腹部損傷分類(lèi),1.按傷型分類(lèi)：閉合性：腹壁完好 開(kāi)放性：（1）穿透?jìng)焊鼓p傷，多伴有內(nèi)臟損傷（90%以上）（2）非穿透?jìng)?無(wú)腹膜破損，偶伴有內(nèi)臟損傷（3）貫通傷：入口+出口（4）盲管傷：入口 有無(wú)合并內(nèi)臟損傷？ 外科醫(yī)師最關(guān)注的問(wèn)題,10,11,銳器傷鈍器傷火器傷醫(yī)源性損傷,2、按致傷源的性質(zhì),12,病 因,開(kāi)放性：刀刺、槍彈。常見(jiàn)損傷臟器依次為 肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性：墜落、碰撞、擠壓等。常見(jiàn)損傷臟器依次為 脾、腎、小腸、肝、腸系膜。胰、十二指腸、膈、直腸位置深損傷機(jī)率小。,13,貫通傷 穿透?jìng)?盲管傷 開(kāi)放性 非穿透?jìng)共繐p傷 單純腹壁傷 閉合性 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,病因及分類(lèi),14,腹腔臟器受傷機(jī)會(huì) % 穿透?jìng)?鈍性傷肝 37脾26.2小腸 26 腎 24.2結(jié)腸 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5腎 5胰 3.5十二指腸 2.5其 它,15,嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟 傷取決下列因素: 1 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺?度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點(diǎn) 3 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài),16,病 理,病理方面引起組織的斷裂、壞死、出血、滲漏、和功能障礙。 1、空腔臟器破裂：腹膜炎和繼發(fā)性感染為主 2、實(shí)質(zhì)性臟器破裂：出血致失血性休克的發(fā)生。 3、損傷排序：小腸、脾、肝臟、腎臟、大腸、腸系膜、胃十二指腸和胰臟。,17,臨床表現(xiàn),單純腹壁損傷實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腎、胰等）損傷： 主要表現(xiàn)為內(nèi)出血，休克，腹膜炎空腔臟器（腸、胃、膽囊、膀胱等）損傷： 主要表現(xiàn)為腹膜炎及胃腸道癥狀；迅速擴(kuò)散至全腹部，導(dǎo)致感染，甚至感染性休克。胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕?？涨?、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷,18,19,診 斷,有無(wú)內(nèi)臟損傷？,什么性質(zhì)的臟器受到損傷？,是否有多發(fā)損傷？,診斷遇到困難怎么辦？,20,重點(diǎn)： 受傷過(guò)程+體征 急重癥:止血+抗休克+維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)） 合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。 開(kāi)放性傷：慎重考慮是否為穿透?jìng)?診 斷,21,問(wèn)題一、有無(wú)內(nèi)臟損傷？,詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，姿勢(shì)，傷情變化及處理情況。 重視全身情況的觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。 全面而重點(diǎn)查體：壓痛，反跳痛，肌緊張程 度，范圍，變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音， 腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽(yáng)性。 必要的化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。,22, 有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克 2 持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 嘔血、便血和血尿 5 有氣腹 6 腹部有移動(dòng)性濁音 7 直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血,23, 哪類(lèi)臟器損傷？ 1 首先確定哪一類(lèi)臟器損傷？ 實(shí)質(zhì)器官損傷： 以?xún)?nèi)出血為主 空腔臟器損傷： 以腹膜炎為主,24,25,26,問(wèn)題二、什么臟器受到損傷？,有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。 有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。 有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者）提示肝、脾傷。 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷可能。,27,是否有多發(fā)性損傷？,腹內(nèi)某一臟器有多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷合并腹外臟器損傷腹外損傷累及腹內(nèi)臟器開(kāi)放性傷：慎重考慮是否為穿透?jìng)?。穿透?jìng)麘?yīng)注意出入口可能不在腹部腹壁切線傷不排除傷及內(nèi)臟出入口及傷道不一定成直線傷口大小與傷情不一定成正比,28,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡探查8、剖腹探查,診斷有困難怎么辦？,29,30,31,腹腔穿刺點(diǎn)及腹腔灌洗,32,診斷性腹腔灌洗術(shù) A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物 或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn) 有細(xì)菌。,33,34,不能確定有否內(nèi)臟傷? 嚴(yán)密觀察 1 測(cè) BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測(cè)RBC,HB和紅C壓積 1次/30-60分,復(fù)查WBC 4 必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針 不給飲食),35,剖腹探查指征,1.早期有休克征象，并逐漸加重；2.持續(xù)、劇烈腹痛，范圍擴(kuò)大；3.有明顯腹膜刺激征；4.氣腹征（膈下游離氣體）5.移動(dòng)濁音陽(yáng)性6.嘔血、便血、血尿7.直腸指檢前壁壓痛、波動(dòng)感，甚至指套染血8.腸鳴減少,消失或明顯腹脹9.全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈 快,T,WBC上升10. RBC進(jìn)行性下降11. BP穩(wěn)定不穩(wěn)定下降12.腹穿陽(yáng)性,36,治 療,內(nèi)臟傷處理原則: 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇控制外出血處理開(kāi)放和張 力性氣胸恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克 處理顱腦外傷處理腹部創(chuàng)傷,37,防治休克是治療中重要環(huán)節(jié) 無(wú)休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭(zhēng)血壓回升至 90mmHg后手術(shù) 積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出 血,抗休克同時(shí)剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術(shù) 伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時(shí)手 術(shù),并用大量抗生素.,38,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：未能明確有無(wú)內(nèi)臟損傷 輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷 治療：輸血補(bǔ)液 抗生素應(yīng)用 禁食、胃腸減壓 營(yíng)養(yǎng)支持,39,麻醉的選擇；切口的選擇；切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出、出血；探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損。接著從胃開(kāi)始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開(kāi)腹膜探查十二指腸二、三、四段。,手術(shù)治療,40,處理原則,先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷.對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的損傷。,41,處 理,腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。穿透性開(kāi)放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。腹腔臟器脫出消毒碗覆蓋，手術(shù)室回納。高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。防治休克，力爭(zhēng)血壓90mmHg，否則邊抗休克急診開(kāi)腹止血。應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開(kāi)放性氣胸，心包填塞，明顯的外出血等。首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。,42,發(fā)病情況：在開(kāi)放性損傷中約為10%，閉合性損傷時(shí)20-40%。脾是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受傷的器官。有病變者更易破裂。病理分型： 中央型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或感染的危險(xiǎn)（傷后1-2周）。臨床特點(diǎn)：真性破裂占85%，上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）損傷居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能撕裂脾蒂，出血不止。,脾破裂,43,脾損傷分級(jí) 級(jí)：被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)見(jiàn)裂傷長(zhǎng) 5cm，深 1cm 級(jí)：裂傷長(zhǎng) 5cm，深 1cm，脾門(mén)未累及或脾段血管受累 級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)或脾部分離斷，或脾葉血管受損 級(jí)：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）1% 肺炎球菌為主，嬰幼兒多見(jiàn)，兒童盡量保脾。,44,脾破裂,45,脾破裂,處理原則： 1、出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸。2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手術(shù)方式： 修補(bǔ)、脾A結(jié)扎、部分切除生物膠、脾移植（兒童）、探察協(xié)助診斷。4 、最新進(jìn)展：腹腔鏡鏡下治療保脾。5 、術(shù)后并發(fā)癥：脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺。,46,脾破裂,47,脾破裂,48,肝破裂,發(fā)病情況：在各種腹部損傷中占15-20%，右肝較左 肝易損傷。病理分型： 同脾臟。臨床表現(xiàn)：與膽道相通，當(dāng)較大的膽管斷裂時(shí)，可能有較重的腹膜炎體征。與消化道相通，可能有膽道出血所致的便血、嘔血。肝V主干損傷有空氣栓塞的可能。中央型容易發(fā)展成肝膿腫。,49,右肝較左肝多見(jiàn)。與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂嚴(yán)重。肝破裂的病理分類(lèi)：肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。,肝破裂,50,51,肝破裂,非手術(shù)治療肝破裂的指征,入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無(wú)腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷胃輕度。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,52,在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn),1、經(jīng)輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。,2、反復(fù)B超檢查，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但是對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握不大時(shí)，一定要慎用,53,肝破裂的手術(shù)治療,原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏、建立通暢的引流。手術(shù)治療： 肝門(mén)血流阻斷，盡快查明傷情：30分/次，肝硬化15分/次，分次進(jìn)行 肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔 肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù) 肝部分組織切除術(shù) 紗布?jí)K填塞法 累及肝V主干、下腔V破裂的處理術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺無(wú)論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流,54,胃和十二指腸損傷,胃損傷發(fā)病：閉合傷僅在膨脹時(shí)偶發(fā)，穿透?jìng)麜r(shí)多見(jiàn)，常伴肝脾橫膈胰損傷，胃鏡檢查、吞入銳器亦可致傷。臨床表現(xiàn)：全層破裂劇烈腹痛、腹膜刺激征，單純后壁破裂臨床表現(xiàn)不典型，未及全層無(wú)明顯癥狀。處理：手術(shù)探查須切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查后壁，還應(yīng)注意大小網(wǎng)膜附著處。邊緣整齊直接縫合，有挫傷修整后縫合，損傷廣泛部分切除。,55,十二指腸損傷特點(diǎn)：損傷少見(jiàn)(3.7-5%)，常于二、三部(75%以上）損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷，損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥狀體征，易漏診。 危險(xiǎn)性：死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高。早期死亡主要因嚴(yán)重合并傷尤其是腹部大血管傷，后期死亡十二指腸瘺致感染、出血、衰竭。,56,十二指腸損傷十二指腸損傷診斷線索:右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化血清淀粉酶升高平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見(jiàn)腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感,57,十二指腸損傷 單純修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 十二指腸息室化 漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù) (粘膜完整),58,小腸破裂,發(fā)病情況：因其占據(jù)腹腔大部分空間，故受傷機(jī)會(huì)較多。病理：多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴(yán)重挫傷、系膜受傷臨床表現(xiàn) ：局限性和彌漫性腹膜炎，少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒(méi)有并不能否定小腸穿孔,59,小腸破裂 受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎 手術(shù)方式 1 簡(jiǎn)單修補(bǔ) 2 小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴(yán)重 (2) . 腸管多處破裂 (3) . 腸管大部分或完全斷裂 (4) . 腸系膜損傷影響血循環(huán) (5) . 腸管?chē)?yán)重挫傷、血運(yùn)障礙 (6) . 腸壁或系膜內(nèi)大血腫,60,結(jié)腸破裂,發(fā)病情況：較小腸的發(fā)病率低病理：破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后臨床表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重（結(jié) 腸內(nèi)液體成分少而細(xì)菌多）腹膜后感染手術(shù)方式：決定于受傷的嚴(yán)重程度，受傷時(shí)間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大的特點(diǎn)。 A 一期清創(chuàng)，引流；二期縫合：腸造口或腸外置，3-4周后關(guān)閉瘺口（腹腔嚴(yán)重污染、復(fù)合傷嚴(yán)重、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、失血性休克嚴(yán)重、高齡、手術(shù)時(shí)間延誤） B 一期修補(bǔ)，近端減壓 C 一期修補(bǔ)(破裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸）。,61,直腸損傷,發(fā)病情況：發(fā)病率低，腹膜返折上下均可受 到損傷臨床表現(xiàn)：腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷腹膜返折以下，表現(xiàn)為直腸周?chē)腥?、肛門(mén)排血、排尿，會(huì)陰、骶尾、臀部等開(kāi)放傷有糞便排出，尿中有糞。治療： 上段破裂：剖腹修補(bǔ)、乙狀結(jié)腸雙筒造口 下段破裂：充分引流、乙狀結(jié)腸造口,62,胰腺損傷,發(fā)病情況 ：占腹腔臟器損傷的