PCI術(shù)前術(shù)后處理

任欣偉,CAG及PCI術(shù)前術(shù)后處理,1,冠狀動(dòng)脈造影的目的,1.對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和左室功能損害確診2.各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 3.評(píng)價(jià)患者預(yù)后。,2,冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證用于診斷目的,1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。,3,用于診斷目的,4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）。,4,用于治療目的,1.臨床上已經(jīng)明確診斷冠心病，欲行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者。2.急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影： 發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6h仍有持續(xù)性胸痛者 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者（對(duì)于經(jīng)過內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭取在46W后造影，以便行必要的外科治療）。  梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者3.心肌梗死后無癥狀者：較年輕患者，無創(chuàng)性檢查（包括Hoter檢測、運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者。,5,用于治療目的,4.陳舊性心肌梗死  新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳  陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：臨床上有心功能減低，嚴(yán)重心律失常及心絞痛5.血管成形術(shù)后及CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需要進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。6.瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上。,6,用于治療目的,7.先天性心臟病。臨床上出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)者，可于心室造影時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化學(xué)消融術(shù)或胸外科手術(shù)前，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。9.其他非心血管疾病,7,用于評(píng)價(jià)目的,1.預(yù)后評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流的恢復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。2.臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪    PTCA或CABG術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄    急性心肌梗死溶栓后冠狀動(dòng)脈再通情況    心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況3.科研工作評(píng)價(jià),8,急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥,1.不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急診PTCA及PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.急性心肌梗死后反復(fù)發(fā)作性胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術(shù)，術(shù)前對(duì)冠狀動(dòng)脈情況的了解,9,急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥,5.急性心肌梗死后溶栓治療后，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的評(píng)價(jià)或擬行挽救性PTCA及PCI6.血管重建術(shù)后疑有冠狀動(dòng)脈內(nèi)亞急性血栓形成者7.劇烈胸痛不能與急性心肌梗死鑒別，主要指胸痛伴束支傳導(dǎo)阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血壓性心臟病、X綜合征、神經(jīng)官能征等。,10,禁忌證,絕對(duì)禁忌證（家屬和患者不同意）相對(duì)禁忌證   不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭   嚴(yán)重肝、腎功能障礙   發(fā)熱及感染性疾病   碘制劑過敏者   急性心肌炎   凝血功能障礙者,11,禁忌證,低鉀血癥：低血鉀時(shí)心肌興奮閾值低，在心臟導(dǎo)管操作時(shí)易誘發(fā)出室速、室顫，導(dǎo)致病員嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變   預(yù)后不好的心理或軀體疾病。嚴(yán)重的癡呆或病情成進(jìn)行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動(dòng)脈造影顯然沒有任何治療價(jià)值,12,PCI適應(yīng)證,無癥狀或輕度心絞痛（CCS分級(jí)I 級(jí)）   非糖尿病：1或2支血管病變，支配較大存活（I 類）    糖尿病：1或2支血管病變，支配中等存活心肌（IIa 類）                   3支血管病變  支配中等區(qū)域存活心?。╞類）     中重度心絞痛（CCS分級(jí)-級(jí)）     病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌   PCI把握性大（類）     靜脈橋病變，不適合再CABG（a）     2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭（b）     急性心梗12小時(shí)以內(nèi)PCI（類）     適合再灌注但有溶栓禁忌者（a）,13,術(shù)前準(zhǔn)備,1   人員及相關(guān)職責(zé)2   設(shè)備及搶救藥品3   術(shù)前討論4   相關(guān)檢查5   術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備6   和患者術(shù)前談話7   病人術(shù)前訓(xùn)練8   知情同意書9   向?qū)Ч苁宜汀吧暾?qǐng)單”，書寫術(shù)前醫(yī)囑10  保險(xiǎn),14,人員及相關(guān)職責(zé),1   術(shù)者1人，助手1人護(hù)士1人心電監(jiān)護(hù)1人X-ray技術(shù)員1人,15,設(shè)備及搶救藥品,設(shè)備：    800-1000mA的X-ray機(jī)器    多導(dǎo)生理儀、 器械臺(tái)、除顫器心臟臨時(shí)起搏系統(tǒng)、IABP藥品：腎上腺素，利多卡因，阿托品等,16,術(shù)前討論（解決問題）,確定適應(yīng)證預(yù)測可能發(fā)生的問題必要準(zhǔn)備（PCI前）了解病人狀態(tài)決定術(shù)者與助手,17,相關(guān)檢查,物理檢查：心電圖，胸片，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，股動(dòng)脈,心臟彩超(心衰EF>40%）， 血壓（80 Plt>80  WBC正常伴發(fā)熱）、血型、凝血功能（月經(jīng)期）、肝腎功（肝功<3倍、保肝，腎功<1.5倍，水化，堿化尿液）血糖，電解質(zhì)（K4.0-5.5  Na 130-150 等股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，博動(dòng)情況血管檢查目的：選擇插管位置,18,術(shù)前用藥,治療相關(guān)疾病，糾正低鉀血癥等精神緊張者，術(shù)前夜間可給予少量鎮(zhèn)靜劑抗血小板： 阿司匹林  300mg    波立維  負(fù)荷量 300mg   （<6h） 600mg    口服（<6h）或 1="" 2="" 3="" 4="" 5="" 6="" 7="" 180mg="" arb="" :="" ct="" ecg="" 1.tia="">1mm孔向心包側(cè)噴射樣外滲  IV型- 造影劑滲入心腔或冠狀靜脈竇,34,心包填塞,穿孔類型      心包填塞     心肌梗死       CABG           死亡       I型                0-8%                                     15%            0-?                                                                                                      6%       II型               5-13%            13-29%         10-24%       0-?       III型              20-63%          30-51%          50-60%      19-21%       IV型              無                        無                 無               無,35,心包填塞,臨床因素    高齡，女性，強(qiáng)化抗栓治療病變因素：    鈣化病變, 迂曲病變, 成角及分叉病變,CTO器械與操作因素：    硬的親水導(dǎo)絲,切割球囊,直徑過大的球囊,或球囊破裂     (特別是針孔樣破裂)    應(yīng)用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脈斑塊器械    逆向技術(shù),36,心包填塞,臨床表現(xiàn)：  多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi),極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后   胸悶,氣短,與呼吸相關(guān)的胸痛及胸部不適，   嚴(yán)重者面色蒼白,出汗,惡心   進(jìn)行性血壓下降,心率增快,可減慢；脈壓差小頸靜脈怒張   藥物升壓效果不佳             心電圖：正?；蚍翘禺愋許T-T改變   立即心臟超聲檢查，可以確診,37,心包填塞,術(shù)中球囊壓迫，帶膜支架，明膠海綿等封閉破口立即擴(kuò)容輸血 升壓心包引流穿刺停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科手術(shù)             早發(fā)現(xiàn)早診斷早處理,38,腹膜后血腫,發(fā)生率：   0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)偏上，穿透動(dòng)脈后壁            血管損傷-撕裂 穿孔易患因素：老年，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，            血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行            高出血風(fēng)險(xiǎn)少見因素：抗栓治療過度,39,腹膜后血腫,臨床表現(xiàn)失血,低血容量, 低血壓-嚴(yán)重者休克早期血紅蛋白下降可以不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴(yán)重  呼吸困難,40,腹膜后血腫,預(yù) 防穿刺前最好明確局部動(dòng)脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如懷疑異常，應(yīng)行影像學(xué)檢測（CT，超聲等）穿刺點(diǎn)避免偏上，避免穿透后壁股動(dòng)脈入徑，應(yīng)盡量避免應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，如應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲應(yīng)在透視下觀察其走行,41,腹膜后血腫,如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應(yīng)不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增強(qiáng)掃描確診，腹部超聲不敏感80%的患者可以內(nèi)科治療-擴(kuò)容輸血,升壓，糾正休克可帶膜支架植入外科手術(shù)修補(bǔ),42,血管迷走神經(jīng)反射,較常見，發(fā)生率10-30%臨床表現(xiàn): 多在拔管前后出現(xiàn) BP,HR ,打哈欠,出              汗,面色蒼白，惡心等誘發(fā)因素: 過度緊張，疼痛刺激，低血容量預(yù)防：    手術(shù)前后適當(dāng)進(jìn)食，術(shù)后補(bǔ)液，充分局麻處理：    快速補(bǔ)液，心率慢者靜推阿托品，靜脈泵入            去甲腎上腺素或多巴胺    絕大多數(shù)患者癥狀會(huì)很快緩解 ,一般不需要升壓藥維持,43,假性動(dòng)脈瘤,定義：動(dòng)脈穿刺口未閉合，血液自破口流出被鄰近組織包 裹形成                     血腫與動(dòng)脈相通臨床表現(xiàn)：波動(dòng)性血腫，伴血管收縮期雜音              多拔管后1-3天形成，有不斷增大和破裂的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因：穿刺部位偏低，壓迫止血不當(dāng)，大鞘管8F，               抗栓強(qiáng)度過大，過早下地治療對(duì)策：加壓包扎，持續(xù)手或機(jī)械壓迫40-60分鐘,有效               指標(biāo)壓迫包扎后血管雜音消失               超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)               超聲引導(dǎo)下注射凝血酶封閉               覆膜支架               外科手術(shù),44,膽固醇栓塞綜合征,又稱藍(lán)趾綜合征：主動(dòng)脈或其它大動(dòng)脈粥樣斑塊脫落引起,45,橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥,橈動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈閉塞前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征其他部位出血縱膈 頸部  胸部  胸腔,46,前臂張力性血腫,多TRI常見的并發(fā)癥，1% 為自限性出血  數(shù)小時(shí)乃至10多小時(shí)后局部腫脹縮小、消退  1、2天后局部皮膚可見淤癍  數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴(kuò)散、消失局部包扎壓迫，抬高患肢必要時(shí)停用抗凝藥物及IIb/IIIa拮抗劑較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療,前臂張力性血腫！,47,處理原則,彈力繃帶局部加壓包扎  松緊適當(dāng)  以血腫為中心，遠(yuǎn)、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點(diǎn)的止血繃帶  保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度  橈動(dòng)脈前向阻力，破損血管出血,前臂張力性血腫！,48,前臂骨筋膜室綜合征,嚴(yán)重并發(fā)癥瀕臨缺血性肌攣縮-缺血早期缺血性肌攣縮-較短時(shí)間或者程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供，也可致爪形手 壞疽-長時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢,49,前臂骨筋膜室綜合征,一旦出現(xiàn)，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常完全缺血1224小時(shí)后，則發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙,50,前臂骨筋膜室綜合征,診斷要點(diǎn) 前臂腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性血管搏動(dòng)減弱或消失測壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高 其中，被動(dòng)牽拉痛是早期診斷的重要依據(jù),51,前臂骨筋膜室綜合征,處理原則 早診斷、早治療抬高患肢外科及時(shí)切開深筋膜，徹底減壓,52,縱隔血腫和頸部血腫,發(fā)生原因鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈極度迂曲，開口于主動(dòng)脈  弓部以下，大血管穿孔導(dǎo)絲、導(dǎo)管誤入分支動(dòng)脈，如腋動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈抗凝抗血小板藥物,53,縱隔血腫和頸部血腫,癥狀：術(shù)中術(shù)后胸悶胸痛，頸部或胸部不適，憋氣等        可出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，嚴(yán)重者氣管壓迫窒息      觀察：有無活動(dòng)性出血                  血紅細(xì)胞，血紅蛋白，頸部血腫的范圍和張力，                  上腔靜脈（頸靜脈充盈）及氣管受壓（呼吸困難）  處理                 支持治療為主，補(bǔ)液擴(kuò)容，嚴(yán)重者輸血，抗感染                 減少或暫停抗凝抗血小板藥物，                  嚴(yán)重者氣管插管，心肺復(fù)蘇                  大出血或血腫可能需外科處理，介入治療,54,造影劑腎病(CIN),碘造影劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥 醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一 對(duì)臨床預(yù)后不利  死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了5.5倍 增加醫(yī)療費(fèi)用 介入大夫應(yīng)高度關(guān)注和重視,55,造影劑腎病(CIN),定義：  是由造影劑所致的急性腎損害發(fā)生率：腎功能正常者14.5          慢性腎功能不全者  32-42%診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%            或0.5-1mg/dl便可診斷。   臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo),56,臨床表現(xiàn),非少尿型急性腎功能衰竭Cr2448h升高,峰值35d,710d后恢復(fù)到原水平多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療增加死亡率,57,危險(xiǎn)分層,主要危險(xiǎn)因素：基礎(chǔ)腎臟濾過功能是用于危險(xiǎn)分層最重要的指標(biāo)   eGFR60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN的充分必要條件     腎功能損害基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測因子   糖尿病   高齡   充血性心力衰竭   圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定   貧血   肝病累加危險(xiǎn),58,造影劑腎病的處理,術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素,可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生.防治的關(guān)鍵：避免發(fā)生或最大限度減少其危險(xiǎn)性,59,預(yù)防措施,術(shù)前腎功能正常者,CIN的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?無需特別  預(yù)防處理對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者,目前較為公認(rèn)的預(yù)防措施  1.選用非離子低滲透性造影劑.  2.盡量減少造影劑用