股骨頭缺血壞死

股骨頭缺血性壞死,1,一、股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）,定義：股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分壞死及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。 特點(diǎn)：由于ONFH早期癥狀輕微，病變隱匿，易被患者和醫(yī)生忽視，因此明確診斷時(shí)多為晚期，從而喪失保留股骨頭早期治療的最佳時(shí)機(jī)。,2,二、解剖基礎(chǔ)及血液供應(yīng),1.旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支2.旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支 上支持帶血管：上干骺血管 外側(cè)骨骺血管 下支持帶血管：下干骺血管3.股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈升支4.股骨頭韌帶動(dòng)脈5.臀下動(dòng)脈分支,3,髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,Legg-Calve-Perthes病,血紅蛋白病,減壓病,服用激素,乙醇中毒,特發(fā)性缺血性壞死,其他疾患,股骨頭血液動(dòng)力學(xué)改變（動(dòng)脈缺血，靜脈淤血）,ONFH,三、病因及病機(jī),4,ONFH的高危人群 髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷(無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫)大劑量長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素長期大量飲酒高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用糖皮質(zhì)激素有減壓艙工作史,5,四、ONFH的診斷（2015新版）,1 臨床表現(xiàn)(按ONFH中國分期，表1)臨床前期(期)：無癥狀和體征;早期(期)：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯障礙;塌陷前期(中期，期)：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重;塌陷期(中晚期，期)：中重度疼痛，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限;骨關(guān)節(jié)炎期(晚期，期)：重度疼痛，跛行加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限(屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋)，關(guān)節(jié)畸形(屈曲外旋、內(nèi)收)。,6,壞死面積的估計(jì)：、期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，?。?0%。通過壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積期需對(duì)即將發(fā)生塌陷的危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線片顯示新月征占關(guān)節(jié)面長度，輕：30%。期需對(duì)塌陷程度作評(píng)估，方法是正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測量，輕：4 mm。對(duì)X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步做MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到塌陷前期(期) 已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6 個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變(期),四、ONFH的診斷（2015新版）,7,四、ONFH的診斷（2015新版）,2 診斷方法重視病史、臨床癥狀及體征，輔助檢查建議按下述程序 X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征(crescent sign)、壞死灶被硬化骨包繞或節(jié)段性塌陷即可診斷?？膳懦顷P(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)，其特異性及敏感度均在99%以上。推薦的序列為T1W1、T2W1 及T2W1 抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH 的圖像為：T1W1，帶狀低信號(hào)包繞脂肪(中、高信號(hào))或壞死骨(中信號(hào));T2W1，雙線征(double line sign);T2W1抑脂，病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2W1 抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液(度)者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。,8,9,四、ONFH的診斷（2015新版）,Ficat分期 0期 無疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；I期 有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；II期（過度期） 有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒有出現(xiàn)軟骨下骨折；III期 有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺(tái)階樣塌陷；IV期 有疼痛，平片見到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。,10,五、ONFH的治療,（一） 股骨頭壞死的非手術(shù)治療,（二） 股骨頭壞死的手術(shù)治療,11,（一） 股骨頭壞死的非手術(shù)治療 保護(hù)性負(fù)重 (Weight-bearing)使用雙拐可有 效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。 西藥治療(drugs )非甾體抗炎藥、低 分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴(kuò) 血管藥物也有一定療效 。 中醫(yī)治療(Traditional Chinese medicine )以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早 期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。 物理治療(Physiotherapy )包括體外震波、高頻電場、 高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)有益 。 制動(dòng)與適當(dāng)牽引 (Immobilization and traction )股骨頭壞死 早、中期的病例,12,（二） 股骨頭壞死的手術(shù)治療,1保髖手術(shù)治療保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入，病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植，截骨術(shù)三大類。(1)髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入： 髓心減壓術(shù)：對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆(3.5 mm)，股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入：應(yīng)取髂骨骨髓血200 ml 以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞(不加培養(yǎng)基)，單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，需謹(jǐn)慎采用。(2) 壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植：病灶清除的入路包括經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣(trap-door)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可按具體情況選擇應(yīng)用，注意減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。 游離血管腓骨移植：療效確切，技術(shù)要求較高。 帶血管骨移植：包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。 帶肌蒂骨移植：帶股方肌骨移植為常用方法。 同種異體或自體腓骨移植：人工骨制品支撐植骨。 打壓植骨術(shù)：自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2。(3)截骨術(shù)：目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)等。選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。,13,2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重（ARCO c期、期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。要注意一些相關(guān)問題：（1）患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高（2）長期不負(fù)重、骨