腹股溝疝教學查房幻燈片課件

腹股溝疝教學查房,依托病例,患者，男，79歲，因“左腹股溝可復性腫物3年，突出不能回納伴疼痛2小時”入院?；颊呓?年來發(fā)現有左腹股溝腫物反復突出，當時腫塊較小，用力或屏氣時突出，不進入陰囊，平臥休息或按壓后可回納入腹腔，2小時前無明顯誘因下再發(fā)左腹股溝腫物，約雞蛋樣大小，伴腹部陣發(fā)性疼痛，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉等不適，自行按壓不能回納，腹痛加劇，急來我院就診，急診查“中下腹CT提示：左側腹股溝斜疝”，為求進一步治療，擬“左側腹股溝疝伴嵌頓”收住入院?；颊卟砩裰厩?，精神軟，未進食，大便未解，小便正常。患者有“高血壓”病史8年，平時口服“非洛地平片 1# 2次/日”。三十年前有闌尾切除術史，術后恢復可。,查體：體溫：37.4度；脈搏：70次/分；呼吸：20次/分；血壓：149/70mmhg；皮膚鞏膜無黃染；淺表淋巴結未及腫大；心肺查體無殊；腹部稍隆起，未見腸型，腹肌緊張，全腹壓痛，左下腹較劇，伴反跳痛；移動性濁音陰性；左腹股溝處可及雞蛋大小腫物，質硬，壓痛明顯。腸鳴音2次/，較弱；雙下肢無水腫。查：WBC: 7.39*109/L, N:93.4%, CRP：1,PLT88*109/L 腹部CT平掃如下圖：,患者的診斷、鑒別診斷？,腹股溝疝分類,疝環(huán)大小突出途徑是否回納,腹股溝疝病因？,1、腹壁強度降低 腹壁強度降低的最常見因素有：某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動、靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)。生物學研究發(fā)現，膠原結構和成分的異常；成纖維細胞功能不良；營養(yǎng)不良、維生素缺乏；吸煙者彈性纖維分解酶水平增高等均與疝的發(fā)生率增高有關。 2、腹內壓力增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困難(如前列腺肥大)、大量腹水、妊娠、舉重、嬰兒經?？摁[等均是引起腹內壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內壓增高，如腹壁強度正常，則不致發(fā)生疝。,術前如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？術中如何區(qū)別斜疝和直疝？,患者的治療方案,手法復位后擇期手術？急診手術？,什么情況下嵌頓性疝可以試行手法復位？手法復位注意點？,嵌頓性疝手術時如何判斷嵌頓腸管的活力？,該患者應該采取什么手術方式？,單純高位結扎傳統(tǒng)有張力修補無張力修補腹腔鏡修補,患者術后治療要點？,腹股溝區(qū)的解剖,(1) 皮膚，皮下組織和淺筋膜（淺層：camper筋膜，深層：scapa筋膜）。(2)腹外斜肌腱膜(3)腹內斜肌、腹橫肌(4)腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜,腹外斜肌在髂前上棘與臍之間連線以下移行為腱膜， 即腹外斜肌腱膜。 該腱膜下緣在髂前上棘至恥骨結節(jié)之間向后、向上反折并增厚，形成腹股溝韌帶。韌帶內側端一小部分纖維又向后，向下轉折而形成腔隙韌帶(陷窩韌帶)， 它填充著腹股溝韌帶和恥骨梳之間的交角， 其邊緣呈弧形， 為股環(huán)的內側緣。 腔隙韌帶向外側延續(xù)的部分附著于恥骨梳，為恥骨梳韌帶(Coopers韌帶)。腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結節(jié)上外方形成一個三角形的裂隙，即腹股溝外環(huán) (淺環(huán)或皮下環(huán))。,腹內斜肌和腹橫?。焊箖刃奔≡诖藚^(qū)起自腹股溝韌帶的外側1/2。肌纖維向內下走行，其下緣呈弓狀越過精索前上方，在精索內后側止于恥骨結節(jié)。腹橫肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶外側1/3，其下緣也呈弓狀越過精索上方，在精索內后側與腹內斜肌融合而形成腹股溝鐮(或稱聯合腱)，止于恥骨結節(jié)。,腹橫筋膜：位于腹橫肌深面。其在此區(qū)的外側1/2附著于腹股溝韌帶，內側1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成髂恥束。在腹股溝中點上方2cm處腹壁下動脈外側，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而造成一個卵圓形裂隙，即為腹股溝內環(huán)(深環(huán)或腹環(huán))。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內筋膜。內環(huán)內側的腹橫筋膜較厚，稱凹間韌帶。在腹股溝內側1/2，腹橫筋膜還覆蓋著股動、靜脈， 并在腹股溝韌帶后方伴隨這些血管下行至股部。,腹股溝管解剖：四壁兩口直疝海氏三角,股管,股管是一個細漏斗形間隙，長約11.5cm，內含脂肪、疏松結締組織、淋巴管和淋巴結。股管上口稱為股環(huán)，直徑為1. 5cm ，有股環(huán)隔膜覆蓋。股環(huán)的前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈(圖37-4)。股管的下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜(闊筋膜)上的一個薄弱部分，覆有一層薄膜，稱篩狀板。它位于腹股溝韌帶內側端的下方，大隱靜脈在此處穿過篩狀板匯入股靜脈,肌恥骨孔,由Fruchaud提出： 內界：腹直肌的外緣 外界：髂腰肌 上界：腹橫筋膜和腹內斜肌 下界：骨盆的骨性邊緣。此間隙被腹股溝韌帶和髂恥束分成前后兩個部分。直疝和斜疝穿過前面的部分，而股疝穿過后面的部分。,腹股溝疝的治療,.,非手術治療,1歲以下嬰幼兒可暫不手術。因為嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能?？刹捎妹蘧€束帶或繃帶壓住腹股溝管內環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者，白天可在回納疝內容物后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。長期使用疝帶，可使疝囊頸經常受到摩擦，促進疝內容物與疝囊粘連。長期壓迫還可使局部組織萎縮。,手術治療方法,傳統(tǒng)有張力腹股溝疝修補術開放式無張力腹股溝疝修補術經腹腔鏡腹股溝疝修補術,Marcy法（疝囊高位結扎術）,疝囊高位結扎術，并用縫合腹橫筋膜縮小內環(huán)治療腹股溝斜疝。應在精索的內前方尋找疝囊。切開疝囊，還納疝內容，將疝囊予以高位結扎、或貫穿縫扎、或荷包縫合，然后切去疝囊。應在顯露腹膜外脂肪并剝離脂肪后高位結扎疝囊頸部。若結扎偏低只是把一個較大的疝囊轉化為一個較小的疝囊，不能達到治療目的。較小的疝囊應完全剝除；較大的疝囊行部分切除，遠側疝囊應敞開曠置。直疝的疝囊不需切除，也不必切開，可將其內翻還納入腹腔，再用腹橫筋膜埋入縫合。,Ferguson法,即在精索前方將腹內斜肌及聯合肌腱縫合到腹股溝韌帶上。僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。,Bassini法,適合于腹股溝斜疝和直疝。把精索提起，高位結扎疝囊；在精索后方把腹內斜肌和腹橫肌下緣、聯合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間,Halsted法,與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。1893年，Halsted又改進了其術式，將腹外斜肌腱膜于精索前重迭縫合，稱為式。,McVay法,是在精索后方把腹內斜肌下緣及聯合腱縫至恥骨梳韌帶上，關閉股管。保護股靜脈勿損傷。適用于腹股溝斜疝、直疝和股疝。,Shouldice法,將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)外向上切開，直至內環(huán)，然后將切開的腹橫筋膜予以重疊縫合，先將外下葉連續(xù)縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣連續(xù)縫于髂恥束上，以再造合適的內環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯合腱連續(xù)縫于腹股溝韌帶深面。該術式適合于腹股溝斜疝和直疝。,開放式無張力疝修補術,1.平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補術（Rutko