腰椎椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥是指由各種病因引起的腰椎管結(jié)構(gòu)的異常，使腰椎管、神經(jīng)根管狹小，并壓迫神經(jīng)和馬尾部出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的腰椎疾病。腰椎管狹窄癥也是引起腰腿痛的一個(gè)常見(jiàn)的病因。,1,腰椎管各部形狀（1）第2腰椎椎管呈圓形，小關(guān)節(jié)突相距遠(yuǎn)（2）第3腰椎同第2腰椎，但小關(guān)節(jié)突距離近（3）第4腰椎椎管呈三角形（4）第5腰椎椎管呈三葉形,腰椎管的解剖,2,【病因與發(fā)病機(jī)制】 椎管狹窄癥是指各種原因引起的椎管諸徑線(xiàn)縮短，椎管容積縮小，壓迫硬脊膜、脊髓或脊神經(jīng)根而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙綜合征，它與脊柱發(fā)育異常、椎間盤(pán)脫出、退行性骨關(guān)節(jié)病、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、骨化及損傷等多種因素有關(guān)。按發(fā)生原因，椎管狹窄可分為先天性、獲得性及混合性三種，先天性者較少見(jiàn)。按類(lèi)型分類(lèi)包括椎管中央狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄。腰椎35是椎管狹窄的好發(fā)部位。,3,4,【分類(lèi)】 1根據(jù)病因與狹窄的部位分類(lèi) (1)發(fā)育性腰椎管狹窄癥 (2)繼發(fā)性腰椎管狹窄癥 (3)混合性腰椎管狹窄癥 2根據(jù)椎管狹窄的范圍分類(lèi) (1)局限性腰椎管狹窄 (2)廣泛性腰椎管狹窄,5,（1）正常 （2）發(fā)育性 （3）退行性（4）發(fā)育性+椎間盤(pán)突出 （5）退行性+椎間盤(pán)突出（6）發(fā)育性+退行性,腰椎管狹窄癥的分類(lèi)示意圖,6,【臨床表現(xiàn)】 本病好發(fā)于40歲以上中年男性，起病緩慢。主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，可在外傷后出現(xiàn)癥狀或加重癥狀o 1腰腿痛 反復(fù)發(fā)作的下腰疼痛，并且往往伴有單側(cè)或雙側(cè)的大腿外側(cè)、后側(cè)及足部的放射性疼痛、感覺(jué)異常。常在行走或站立時(shí)癥狀加重，下蹲或平臥時(shí)癥狀減輕或消失。 2間歇性跛行 間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的另一主要癥狀，多見(jiàn)于中央型椎管狹窄或重癥病人 ,對(duì)本病的診斷具有重要意義。 3大小便障礙 少數(shù)病例可伴有大小便障礙 4神經(jīng)體征 多數(shù)病人僅有輕微的體征,如令病人疾步快走后可見(jiàn)有趾屈肌 無(wú)力，踝反射減低或消失，下肢小腿外側(cè)和足部的根性分布痛覺(jué)減低，直腿抬高試驗(yàn)少數(shù)為陽(yáng)性。 5神經(jīng)根管狹窄癥 多見(jiàn)于腰椎5骶椎1之間，偶爾發(fā)生于腰椎45和腰椎34之間,7,【輔助檢查】 腦脊液蛋白含量可有不等程度的增高，細(xì)胞數(shù)多無(wú)異常。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在椎管狹窄性脊髓病和神經(jīng)病中，由于加壓于神經(jīng)根，可能因缺血或炎癥性過(guò)敏反應(yīng)，而出現(xiàn)淋巴細(xì)胞或單核樣細(xì)胞增多。在急性期可出現(xiàn)激活性淋巴細(xì)胞，晚期則出現(xiàn)以單核吞噬細(xì)胞為主的激活性單核樣細(xì)胞反應(yīng)。這些新的發(fā)現(xiàn)對(duì)椎管狹窄性疾病的診斷可具有一定的意義。,8,【影像學(xué)檢查】 根據(jù)臨床表現(xiàn)可選擇適當(dāng)?shù)臋z查，如X線(xiàn)平片檢查、椎管造影、CT掃描或MRI檢查以協(xié)助明確椎管狹窄的部位、水平及范圍，并除外其他有關(guān)疾病。,9,1X線(xiàn)平片檢查 X線(xiàn)平片檢查對(duì)發(fā)育性腰椎管狹窄的診斷很有幫助c正位片上常顯示腰椎輕度側(cè)彎，小關(guān)節(jié)突常呈矢狀排列，兩側(cè)的關(guān)節(jié)突粗大內(nèi)聚，間距縮短。 2椎管造影檢查 椎管造影是判斷腰椎管狹窄癥的重要方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是在不同部位重復(fù)觀察造影柱的形態(tài)、硬脊膜外間隙的寬度和硬脊膜囊前后徑及橫徑、神經(jīng)根鞘充盈程度，并與狹窄部位上下進(jìn)行對(duì)比，有助于診斷狹窄部位范圍及其程度。,10,3超聲診斷 超聲診斷的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)損害性，費(fèi)用低，方便易行，可重復(fù)檢查，便于隨訪(fǎng)病人。用脈沖超聲回波法探測(cè)腰椎管斜矢徑。正常測(cè)定值為腰椎11.56cm，腰椎2 1.53cm，腰椎31.46cm，腰椎41.43cm，腰椎51.55cm當(dāng)斜矢徑小于正常值時(shí)有助于發(fā)育性椎管狹窄的診斷。,11,4CT掃描檢查 CT診斷要點(diǎn)： 椎管中央前后徑：頸椎管10mm，腰椎管12mm （相對(duì)狹窄）或10mm（絕對(duì)狹窄）； 腰椎椎弓根間徑16mm，腰椎椎管橫斷面積1.45cm2； 側(cè)隱窩前后徑2mm。,12,13,CT表現(xiàn)： 椎體后緣正中或偏側(cè)骨贅突入椎管，呈帶狀、類(lèi)圓形或分葉狀。 后縱韌帶骨化呈高密度影，與椎體后緣之間可見(jiàn)一條低密度線(xiàn)，可與椎體骨贅鑒別； 黃韌帶肥厚顯示為椎板內(nèi)側(cè)梭狀軟組織增厚，在腰椎厚度超過(guò)5mm。部分可見(jiàn)鈣化。 骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚可壓迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接壓迫脊髓。 椎小關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)突增大，邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)變形，對(duì)位不良或關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣。,14,5MRI檢查 可提供腰椎管的矢狀面、冠狀面和軸位橫斷面上的影像。椎管狹窄以T2加權(quán)像顯示較好，腦脊液為高信號(hào)，產(chǎn)生所謂“脊髓造影”的效果，而骨質(zhì)增生，骨贅、間盤(pán)均為低信號(hào)，能清晰地顯示椎管狹窄，以及對(duì)脊髓的壓迫情況。但對(duì)肥大的黃韌帶、骨質(zhì)增生等的判斷則不如較高清晰度白勺CT掃描。,15,椎,16,17,18,【治療】 對(duì)腰椎管狹窄癥多采取非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種方法。一般對(duì)退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療可使癥狀緩解，但對(duì)發(fā)育性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療則收效不大。,19,1非手術(shù)治療 多采用臥床休息、物理治療及藥物治療等。 (1)臥床休息 一般臥床休息35周，可使腰腿痛減輕、緩解，因臥床休息可減輕椎間盤(pán)的載重負(fù)荷及椎間關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥而緩解癥狀。 (2)物理治療 適當(dāng)?shù)奈锢碇委熆上植考∪獐d攣和疲勞。 (3)藥物治療 用非激素類(lèi)消炎止痛藥如吲哚美辛25mg，每日3次，布洛芬02g，每日3次等及活血通絡(luò)類(lèi)中藥以消炎止痛、活血祛瘀而緩解疼痛。 (4)硬脊膜外注入激素類(lèi)藥物 可增加椎管內(nèi)的容積，促進(jìn)靜脈回流以減輕癥狀。所用藥物為2利多卡因25ml次，醋酸潑尼松龍2ml次或地塞米松1015mg/次加入適量生理鹽水中注入硬脊膜外，每周1次或每月1次，23次為一療程。 (5)使用彈力圍腰 可以防止腰部過(guò)伸動(dòng)作。,20,2手術(shù)治療 有以下情況者適于手術(shù)治療：（1）癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月以上無(wú)效，影響正常生活和工作者。（2）有明確 的神經(jīng)根傳導(dǎo)功能障礙，尤其是某些肌肉功能明顯障礙或肌肉萎縮者。（3）有馬尾神經(jīng)損壞癥狀與體癥者，則應(yīng)盡早手術(shù)。 對(duì)中央管狹窄和神經(jīng)根管狹窄可分別進(jìn)行腰椎中央管減壓術(shù)或腰椎管側(cè)方減壓術(shù)。全椎板切除后人路和腰椎管擴(kuò)大成形術(shù)適于中央管狹窄者；椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗人路和椎板切除人路適于單側(cè)側(cè)隱窩狹窄者。手術(shù)以全椎板截除徹底減壓為宜，廣泛的腰骶椎板切除可使馬尾神經(jīng)得到充分減