肺癌的診斷

中科院合肥腫瘤醫(yī)院李昌振,1,目錄 Content,臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)病理診斷,2,原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀副瘤綜合征,3,原發(fā)腫瘤引起的癥狀,1.咳嗽持續(xù)性高調(diào)金屬音特征性阻塞性咳嗽大量白色泡沫樣痰肺泡細(xì)胞癌膿性痰阻塞性肺炎,4,茶堿氨溴索霧化可待因桔梗片必要時(shí)抗感染治療,5,2.咯血 以中央型肺癌多見(jiàn)占50-60%原因：腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵蝕氣管內(nèi)膜造成肺內(nèi)血管及其支氣管動(dòng)脈破潰 腫瘤本身的壞死 凝血機(jī)制障礙 出血量： 痰中帶血或間斷血痰 小量咯血 大咯血,6,云南白藥、腎上色腙片氨甲苯酸、酚磺乙胺尖吻蝮蛇血凝酶垂體后葉素介入科DSA、呼吸科鏡下止血,7,腫瘤支氣管狹窄喘鳴時(shí)間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失,3.喘鳴,8,4.胸悶,管腔內(nèi)腫瘤 腫瘤或腫大淋巴結(jié) 病變廣泛 腫瘤侵犯胸膜、心包膜 腫瘤侵犯膈神經(jīng),大氣道狹窄、阻塞性肺炎或肺不張,壓迫氣管、大支氣管,肺泡癌,胸腔積液 心包積液,膈肌麻痹,9,腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀,10,上腔靜脈阻塞綜合征superior vena cava syndrome，SVSC,無(wú)名靜脈或上腔靜脈,11,呼吸困難、咳嗽面頸、上肢腫脹；皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張頸靜脈怒張口唇發(fā)紺、瞼結(jié)膜充血影像學(xué)檢查可見(jiàn)上縱隔、右肺上葉、上腔靜脈周圍有占位病灶。利尿劑及地塞米松多能緩解癥狀放化療為經(jīng)典治療方法,12,腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小 、眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部和胸部少汗或無(wú)汗,霍納綜合征 Hornor,13,腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肝淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）,由腫瘤肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀,14,副癌綜合征,不是腫瘤的直接作用或轉(zhuǎn)移引起的發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程平行，即在腫瘤經(jīng)手術(shù)、放療、化療后退縮或消滅時(shí)，副癌綜合征隨著好轉(zhuǎn)或消失，在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)又稱伴癌綜合征,15,副癌綜合征產(chǎn)生機(jī)制：,腫瘤產(chǎn)生具有生物活性的蛋白質(zhì)或多肽類激素或其前體 腫瘤導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)腫瘤血管豐富及基底膜破壞抗原組織物質(zhì)進(jìn)入血流、毒素入血正常生理性功能或其它毒性現(xiàn)象的異常啟動(dòng),16,副癌綜合癥意義,在腫瘤尚未暴露之前即有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率有時(shí)本征(如高鈣血癥)對(duì)患者遠(yuǎn)較腫瘤本身更具危險(xiǎn)性，需予以特殊的治療因治療腫瘤，本癥可消失，如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，故有利于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā),17,1.全身癥狀（31%）,惡病質(zhì)發(fā)熱游走性血栓性靜脈炎直立性低血壓.,18,2.異位內(nèi)分泌綜合癥,腫瘤細(xì)胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺類激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀旁素、降鈣素、抗利尿激素、5-羥色胺等，使肺癌病人表現(xiàn)出特殊的內(nèi)分泌障礙包括：抗利尿激素分泌異常綜合癥、異位ACTH綜合癥、高鈣血癥、低鈉血癥、類癌綜合癥、異位促性腺激素綜合癥、低血糖等,19,3.皮膚病變,皮肌炎 黑棘皮病 皮膚粘膜黑色素斑 掌、跖部位的紅斑性角化癥,20,杵狀指具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)繞紅暈的特點(diǎn)。,21,4.血液病癥狀,貧血白細(xì)胞增多癥嗜酸性粒細(xì)胞增多癥.,22,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,可以明確病變所在的部位、累及范圍以及周圍淋巴結(jié)情況，也可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)大致區(qū)分其良、惡性。CT引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺活檢獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)標(biāo)本是重要的路徑。,23,縱隔窗(200，20),肺窗(1400，-600),24,周圍型肺癌CT表現(xiàn),1.病灶本身：分葉、臍凹、毛刺、空泡征（支氣管管征）、鈣化、空洞、強(qiáng)化。2.周圍：遠(yuǎn)端阻塞（滲出或不張）、胸膜凹陷征、臨近胸膜反應(yīng)、胸水、心包積液、胸壁和肋骨侵犯3.遠(yuǎn)端：淋巴結(jié)，肺內(nèi)、腎上腺、肝臟、骨骼轉(zhuǎn)移、胸水、心包積液,25,深分葉,26,淺分葉,27,淺分葉,28,邊緣光整,29,CT觀察分葉的不可靠,整體,斷層,30,臍凹征,31,臍凹征,32,毛刺,33,毛刺,34,支氣管管征,35,空泡征,腫塊內(nèi)的低密度區(qū)，直徑2mm左右，是早期肺癌征象肺泡癌、腺癌多見(jiàn)與支氣管管征區(qū)別：支氣管扭曲變形,36,空泡征,37,空洞,與空泡征區(qū)別：直徑大于5mm,38,鈣化,良性鈣化：中心性、層疊或爆米花樣,39,均質(zhì)強(qiáng)化,40,不均質(zhì)強(qiáng)化,41,環(huán)狀強(qiáng)化,42,CT值22.6Hu,CT值98.9Hu,明顯強(qiáng)化15HU良性概率為99%,43,遠(yuǎn)端阻塞,44,遠(yuǎn)端阻塞改變,45,胸膜凹陷征,46,胸膜凹陷征,47,胸壁和肋骨侵犯,48,椎體破壞、血管包繞,49,胸壁侵犯,50,肋骨侵犯,51,中心型肺癌,支氣管改變-包繞、狹窄、閉塞周圍改變-血管受侵、遠(yuǎn)端阻塞性滲出、不張轉(zhuǎn)移-淋巴結(jié)、胸膜,52,中心型肺癌支氣管阻塞,53,支氣管阻塞,54,中心型肺癌支氣管阻塞,55,中心型肺癌（支氣管阻塞）,56,阻塞肺不張,57,阻塞肺不張,58,肺不張與腫塊,59,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,60,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的辨認(rèn),61,鎖骨下腫大淋巴結(jié),62,縱隔淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)觀察,2個(gè)月后,63,2個(gè)月后,縱隔淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)觀察,64,奇靜脈弓誤為淋巴結(jié),65,左心房瘤栓,66,轉(zhuǎn)移瘤,67,腎上腺轉(zhuǎn)移,68,癌性淋巴管炎,69,病理診斷,鱗狀上皮細(xì)胞癌主要發(fā)生在段支氣管或葉支氣管，約2/3為中央型，因此易侵犯支氣管，易在痰中找到癌細(xì)胞，引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎鱗癌在20世紀(jì)70年代前是肺癌中最常見(jiàn)的類型，但目前腺癌的發(fā)生率已經(jīng)超過(guò)了鱗癌。生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多與吸煙關(guān)系非常密切,70,腺癌（adenocarcinoma)發(fā)生于各級(jí)支氣管，但以小支氣管為多，故多表現(xiàn)為周圍型女性多見(jiàn)與吸煙關(guān)系不大血管豐富，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移早,71,肺泡癌屬肺腺癌的一個(gè)亞群均位于肺的周邊大體形態(tài)可分為單個(gè)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型與吸煙關(guān)系不大與疤痕和纖維化有一定關(guān)系,72,小細(xì)胞未分化癌（small cell