泌尿系腫瘤與囊腫

泌尿系腫瘤與囊腫,1,腎癌（Renal Carcinoma）,腎癌為泌尿系最常見的惡性腫瘤；占腎臟惡性腫瘤的90；多發(fā)生于40-60歲；男性居多，男女之比約3:1。,概述,2,病理,腎癌起源于近曲小管的上皮細胞，由透明細胞和/或顆粒細胞所組成。多發(fā)于腎上下極，圓形或橢圓形，可呈分葉狀。瘤內(nèi)常有壞死、囊變及鈣化。腎癌可直接侵犯腎靜脈和下腔靜脈，形成瘤栓。遠處轉(zhuǎn)移以血行為主，常見部位為肺、骨、肝及腦。,3,臨床癥狀,無痛性間歇性全程血尿；腹部疼痛；腎區(qū)腫塊；,4,CT表現(xiàn),腎實質(zhì)腫塊，呈類圓形或分葉狀，常明顯突向腎外；小的腫瘤密度可均一，略低于或等于腎實質(zhì)；大的腫瘤密度多不均，內(nèi)有不規(guī)則低密度灶;少數(shù)腫瘤內(nèi)可見點狀或不規(guī)則鈣化影 ;增強掃描，早期腫瘤多為明顯不均一強化，其后由于周圍腎實質(zhì)強化而呈相對低密度且不均一;周圍侵犯:腫瘤向外侵犯致腎周脂肪密度增高、消失及腎筋膜增厚 ;腎靜脈和下腔靜脈瘤栓:管徑增粗，內(nèi)有充盈缺損或不再發(fā)生強化;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:常發(fā)生在腎血管和腹主動脈周圍，呈多個類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)。,5,右腎下極癌。腎動脈造影（A）示右腎動脈主干及分支受壓弧形移位，部分包繞腫塊，形成“抱球征”；CT平掃（B）示右腎下極一形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，邊界尚清；增強掃描（C）呈不均勻強化，中心液化，壞死區(qū)無明顯強化。,6,左腎癌。CT增強掃描動脈期（A），左腎腫塊（）明顯不均一強化，并突向腎外；實質(zhì)期（B、C）腫塊呈相對低密度； USG檢查（D）（另1例），右腎形態(tài)失常，腎上極隆起，并可見混合性回聲腫塊，內(nèi)有不規(guī)則無回聲區(qū)。,7,左腎癌：CT平掃示左腎實質(zhì)一類圓形軟組織腫塊，內(nèi)見斑片狀高密度影。,8,右腎癌。CT平掃（A、B）示右腎體積明顯增大，密度不均勻，其下極有一軟組織腫塊，密度不均勻，邊界不規(guī)整，部分突破腎包膜與周圍組織界限不清。左腎體積明顯縮小，內(nèi)可見類圓形高密度影。增強掃描（C、D）示右腎腫塊呈不均勻明顯強化。,9,左腎癌右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌。CT增強掃描（AC）左腎癌不規(guī)則占位，呈不均勻強化，壞死區(qū)無強化，右腎上腺轉(zhuǎn)移癌呈不均勻低密度區(qū)。,10,右腎癌。CT平掃（AC）示右腎實質(zhì)內(nèi)長圓形略高密度軟組織腫塊，內(nèi)見點、片狀鈣化影，有包膜；,11,增強掃描早期（DF）呈不均勻性強化；,12,實質(zhì)期（GI）呈不均勻低密度，正常腎實質(zhì)均勻強化，腫塊顯示更加清晰。,13,左腎囊性腎細胞癌 CT平掃（A）示左腎中下極一不規(guī)則低密度占位（），呈多囊狀，突出腎實質(zhì)外，增強掃描橫斷面（B）、MPR冠狀面（C）及MIP冠狀面（D）顯示病灶內(nèi)不均勻分隔狀強化（），左腎盂受壓變形,14,破裂性腎細胞癌 CT增強掃描（A）示左腎巨大占位（），強化明顯，腎周環(huán)以血腫（）；大體病理（B）顯示出血的腫瘤組織（）和周圍的血腫（）,15,鑒別診斷,腎盂腫瘤（血管造影看血供）；腎血管平滑肌脂肪瘤；多囊腎；（混合出血、感染需活檢）腎母細胞瘤；慢性腎膿腫；其它腎良性占位病變，腎腺瘤等。,16,腎母細胞瘤（Nephroblastoma）,概述1、腎母細胞瘤又稱Wilms瘤，約占腎惡性腫瘤的6，2、為兒童期最常見的惡性腫瘤之一， 約68見于15歲兒童，偶見于成人;3、常為單側(cè)性、腫瘤常較大；4、切面見壞死液化及出血，鏡下主要見胚胎性肉瘤樣細胞和上皮樣細胞;5、臨床最常見癥狀為腹部包塊，約半數(shù)病人可出現(xiàn)高血壓，血尿較少見。,17,CT表現(xiàn),腎實質(zhì)內(nèi)較大的類圓形混雜密度腫塊，內(nèi)有不規(guī)則低密度區(qū)，偶可見鈣化影；增強檢查，腫瘤呈不規(guī)則強化，而周圍受壓變薄的腎實質(zhì)顯著強化；局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)瘤栓。,18,右腎腎母細胞瘤。CT增強掃描示右腎實質(zhì)內(nèi)一巨大分葉狀軟組織腫塊，呈中度不均勻強化，中心見不規(guī)則液化、壞死區(qū)無強化，正常腎實質(zhì)受壓呈條帶狀強化,19,左腎母細胞瘤。CT平掃（AD）示左腎體積明顯增大，外形不規(guī)則，呈巨大不規(guī)則不均勻密度軟組織腫塊影突破腎脂肪囊，內(nèi)可見更低密度囊變壞死區(qū)，正常腎實質(zhì)受壓變??；,20,增強掃描動脈期（EH）及實質(zhì)期（IL）呈輕度強化，囊變、壞死區(qū)無強化，腹主動脈旁可見腫大淋巴結(jié).,21,四、診斷及鑒別診斷,兒童腎內(nèi)較大腫塊多為Wilms瘤，CT增強檢查還可發(fā)現(xiàn)腫塊周圍有明顯弧狀強化，為受壓變薄殘存的腎實質(zhì)，是較為特征性表現(xiàn)，可做出診斷。鑒別：神經(jīng)母細胞瘤（腎上腺髓質(zhì)） 腎癌（兒童罕見） 腎錯構(gòu)瘤（脂肪成分）,22,腎盂癌（Renal Pelvic Carcinoma）,概述腎盂癌源于腎盂及腎盞上皮細胞，占全部惡性腎腫瘤的8，男性多發(fā)，男女之比為24:1，多見4070歲。,23,病理,移行細胞癌（占80），移行細胞癌常為多發(fā)性，往往有同側(cè)輸尿管及膀胱受累；鱗癌；腺癌。,24,臨床癥狀,間歇性無痛血尿；腹部腫塊；腰酸痛。,25,CT表現(xiàn),腎竇內(nèi)腫塊，其密度類似或低于腎實質(zhì)但高于尿液。腫塊周圍腎竇脂肪受壓，大者可致其完全消失，并侵入鄰近腎實質(zhì)。腎盂或腎盞梗阻時，出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)增強檢查，腎竇腫塊僅有輕度強化，延時掃描，當(dāng)殘存腎盞腎盂明顯強化時，可清楚顯示腫瘤造成的充盈缺損。,26,右腎盂移行上皮癌。CT平掃（A）示右腎竇內(nèi)腫塊，其密度類似或低于腎實質(zhì)但高于尿液。增強掃描（B）腎竇腫塊僅有輕度強化。,27,右腎盂癌。CT平掃（AD）示右腎盂、腎竇內(nèi)可見一不規(guī)則團塊狀軟組織腫塊影，呈不均勻略高密度影；增強掃描動脈期（EH）呈不均勻強化，,28,實質(zhì)期（IL）呈低密度，低于正常腎實質(zhì)，顯示更加清楚。,29,右腎盂癌 CT平掃（A、B）示右腎盂、腎竇內(nèi)一不規(guī)則團塊狀軟組織腫塊影（B），呈不均勻略高密度影；增強掃描動脈期（C、D）呈不均勻強化（D，），實質(zhì)期（E、F）趨于一致，低于正常腎實質(zhì),30,四、診斷、鑒別診斷,診斷依據(jù)：發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)腫塊鑒別診斷：陰性結(jié)石和實質(zhì)癌侵入腎盂,31,腎血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angioleiomyolipoma）,亦稱腎錯構(gòu)瘤，為最常見腎臟良性腫瘤；多發(fā)于中年女性，20合并結(jié)節(jié)性硬化，20則為多發(fā)和雙側(cè)性；由不同數(shù)量的血管、 脂肪及平滑肌構(gòu)成腫瘤邊界清楚，一般無包膜，瘤內(nèi)常見出血壞死; 腫瘤多位于腎外周，有向外發(fā)展的傾向;臨床多見脅腹痛和腹部腫塊，40患者可發(fā)生血尿。,32,CT 表現(xiàn),可顯示腫瘤的組織特征，即腎實質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)有脂肪性低密度。增強檢查，病灶呈不均一強化腫瘤可并有急性出血表現(xiàn)。,33,左腎錯構(gòu)瘤。CT平掃（AC）示左腎實質(zhì)內(nèi)一類圓形不均勻腫塊，邊界清晰，內(nèi)有低密度脂肪影；增強掃描動脈期（DF）、實質(zhì)期（GI）呈不均勻網(wǎng)格樣輕度強化,34,雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤 CT平掃（A）雙腎見多個不規(guī)則形病灶（），大小不等，密度混雜，內(nèi)有明顯脂肪密度，增強后（B）病灶呈斑片狀強化,35,雙腎多發(fā)腎血管平滑肌脂肪瘤并結(jié)節(jié)性硬化 CT平掃（A）示雙腎不規(guī)則增大，內(nèi)有多發(fā)大小不等混雜密度腫塊，其內(nèi)有脂肪性低密度灶。頭顱CT平掃（B）可見室管膜下鈣化影（）,36,多囊腎（Polycystic Kidney）,成人型腎臟多囊性疾病，雙腎同時受累，有一定遺傳性，屬常染色體顯性遺傳，約1/3病例可伴肝囊腫。病理上腎臟呈分葉狀擴大，表面常有大小不等囊腫凸出，切面可見囊腫累及皮質(zhì)和髓質(zhì)，囊腫間有正常腎組織夾雜。臨床多在3040歲后發(fā)病，出現(xiàn)腰痛，血尿，腹部腫塊及高血壓等癥狀 。,37,腎囊腫分類,38,CT表現(xiàn),雙腎布滿多發(fā)大小不等類圓形或卵圓形水樣密度或信號灶，不強化；早期，腎形態(tài)尚正常；晚期，腎體積明顯增大，邊緣呈分葉狀。部分囊腫呈出血密度或信號。常并有多囊肝表現(xiàn)。,39,多囊腎。CT平掃（A、B）示雙腎體積明顯增大，布滿多發(fā)大小不等的類圓形、卵圓形薄壁均勻低密度影，腎皮質(zhì)變??；增強掃描（C、D）無強化，顯示更加清楚。合并多囊肝。,40,三、診斷、鑒別診斷,成人型多囊腎診斷不難。主要需與雙腎多發(fā)性單純性囊腫鑒別。后者腎臟增大不明顯，囊腫數(shù)目少，一般無家族遺傳史。,41,單純性腎囊腫（Simple Cyst of Kidney）,單純腎囊腫一般起于腎皮質(zhì)，有向外生長的傾向，多為單發(fā)，囊腫單房不與腎盂腎盞相通，其內(nèi)為漿液性液體。臨床多見于30歲以上中老年人，男女發(fā)病率相等。多數(shù)無癥狀。囊腫破裂時，可引起血尿和脅腹痛。,42,CT 表現(xiàn),腫塊圓而光滑，內(nèi)部呈水樣均勻密度，腫物與腎實質(zhì)分界銳利，輪廓清晰；當(dāng)囊腫突出腎輪廓外時，壁菲薄而不顯；增強掃描無強化；病灶多局限于腎筋膜內(nèi)；腎盞可變形，但無截斷破壞現(xiàn)象；單純腎囊腫可發(fā)生出血、感染、鈣化而轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜性囊腫。,43,右腎囊腫。CT平掃示右腎實質(zhì)囊性占位，圓而光滑，內(nèi)部密度均勻，壁菲薄而不顯；與腎實質(zhì)分界銳利，輪廓清晰。,44,右腎上極巨大囊腫。CT表現(xiàn)平掃（A、B）示右腎實質(zhì)內(nèi)一巨大圓形囊性均勻低密度區(qū)，薄壁，邊緣光滑、銳利。,45,右腎上極巨大囊腫。CT表現(xiàn)平掃（A、B）示右腎實質(zhì)內(nèi)一巨大圓形囊性均勻低密度區(qū)，薄壁，邊緣光滑、銳利。合并肝囊腫。,46,左腎囊腫。CT平掃（A、B）示左腎實質(zhì)內(nèi)可見一類圓形囊性均勻低密度區(qū)，壁薄，邊界清晰；增強掃描動脈期（C、D）及實質(zhì)期（E、F）無強化，顯示更加清晰。,47,四、診斷、鑒別診斷,腎單純性囊腫多具有上述典型影像學(xué)表現(xiàn)，不難診斷。當(dāng)囊腫合并有出血、感染，失去其典型影像學(xué)表現(xiàn)時，有時難與囊性腎癌等病變鑒別。腎動脈造影觀察其血供情況是一種較好的鑒別診斷方法。,48,49,腎外傷和腎移植,50,腎外傷（Renal Injury）,腎外傷由腎區(qū)受到直接或間接暴力所致；分為腎被膜下血腫、腎周血腫、腎實質(zhì)內(nèi)血腫及腎撕裂傷等；臨床表現(xiàn)主要為傷側(cè)腰部疼痛、腫脹、腹壁強直、血尿，嚴(yán)重時可發(fā)生休克。,51,右腎包膜下出血。CT平掃（AD）示右腎背側(cè)被膜下見與腎實質(zhì)邊緣緊密相鄰的新月形高密度影，鄰近腎實質(zhì)邊緣受壓，輕度變形；增強掃描動脈期（EH）,52,實質(zhì)期（IL）無明顯強化，正常雙腎實質(zhì)明顯均勻強化,53,左腎包膜下血腫。CT增強掃描早期（A）示左腎實質(zhì)后緣緊密相鄰的新月形低密度區(qū)未見強化，邊界清楚；延遲掃描（B）仍為低密度區(qū)。,54,腎周血腫,CT早期，腎周血腫呈弓狀或新月狀高密度影，位于腎的周圍并限于腎筋膜囊內(nèi)；與腎被膜下血腫不同點在于腎周血腫范圍較廣，而且不造成腎表面變形，并可致腎發(fā)生移位；復(fù)查CT，血腫密度減低。,55,右腎周血腫。CT平掃（A）示右腎周新月形高密度影，致右腎向前移位；增強掃描（B）未見強化，因腎臟強化而顯示更加清楚，右腎筋膜囊明顯腫脹、增厚,56,腎實質(zhì)內(nèi)血腫,CT腎實質(zhì)內(nèi)血腫表現(xiàn)依出血量的多少、并存的腎組織水腫及尿液外溢情況而不同，可呈腎實質(zhì)內(nèi)高密度、混雜密度或低密度病灶。增強檢查，病變一般無強化。如見對比劑血管外溢，提示有活動性出血。,57,左腎內(nèi)血腫。CT增強掃描（A、B）示左腎實質(zhì)內(nèi)一中等密度類圓形密度影,58,腎撕裂傷,CT腎實質(zhì)不連續(xù)和腎表面中斷，其間有血液和/或外溢的尿液而呈不規(guī)則帶狀高密度、混雜密度或低密度影。增強掃描可見撕裂的腎組織發(fā)生強化。但如撕裂部完全離斷而無血供時則不再強化。腎撕裂傷通常并有腎周血腫。,59,腎挫傷并出血。CT平掃（AF）示左腎體積明顯增大，密度不均，其間見不規(guī)則高密度影，腎周見液性低密度影環(huán)繞，腎前筋膜增厚。,60,診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué),CT和超聲為主要檢查方法，前者首選。根據(jù)病人外傷病史，可以診斷。,61,腎移植的影像診斷（Renal Transplantation）,腎移植術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)和功能判斷對其術(shù)后處理和并發(fā)癥的治療極為重要，直接影響腎移植的成功率。腎移植術(shù)后并發(fā)癥有急慢性排斥反應(yīng)、急性腎小管壞死、移植腎滲漏、出血、感染和瘺等、移植腎動靜脈血栓和移植腎動脈狹窄等。,62,CT 優(yōu)點是無創(chuàng)傷，不受腎功能影響，能清楚顯示移植腎的大小和形態(tài)，了解移植腎有無合并癥。急性排斥反應(yīng)，移植腎突然增大，密度減低和腎竇受壓。慢性排斥反應(yīng)，移植腎慢慢縮小，增強檢查皮、髓質(zhì)分界不清。腎外積液。血性積液初期為高密度，然后逐漸減低。淋巴積液平掃為水樣密度，增強CT無明顯增強。尿性囊腫。CT值與水接近的囊性腫塊，增強造影劑可進入尿性囊腫內(nèi)。,63,右髂窩腎移植。CT平掃（AC）示移植腎位于右髂窩內(nèi)，體積增大，約9.67.010.0cm3，形態(tài)正常，皮、髓質(zhì)密度尚可；增強掃描動脈期（DF）,64,實質(zhì)期（GI）及延遲掃描（JL）因腎功能略低呈輕中度強化，皮、髓質(zhì)界限尚清,65,右髂窩腎移植。CT平掃（AC）示移植腎位于右髂窩內(nèi)，體積增大，約9.67.010.0cm3，形態(tài)正常，皮、髓質(zhì)密度尚可；增強掃描動脈期（DF）、,66,實質(zhì)期（GI）及延遲掃描（JL）因腎功能略低呈輕中度強化，皮、髓質(zhì)界限尚清；,67,右髂窩腎移植伴排斥反應(yīng)。CT平掃（AC）示右髂窩內(nèi)可見一移植腎，外形尚存，實質(zhì)高度腫脹、增厚，失去正常對比，其內(nèi)密度不均勻，腎包膜增厚；,68,增強掃描早期（DF）右半實質(zhì)無明顯強化，呈低密度；,69,延遲掃描（GI）顯示更加清楚，左半實質(zhì)強化可,70,71,膀胱癌,好發(fā)于40歲以上男性多為移行細胞癌，少數(shù)為鱗狀細胞癌易發(fā)生于膀胱三角區(qū)及兩側(cè)壁表面可有潰瘍，少數(shù)可伴鈣化腫瘤晚期常侵犯膀胱周圍組織和器官，或發(fā)生淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移臨床以無痛性肉眼血尿為主，可并有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀,72,CT表現(xiàn),平掃可見由膀胱壁突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)、分葉或菜花狀軟組織密度影大小不等、可有點狀鈣化多位于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)部分腫瘤僅見局部膀胱壁不規(guī)則增厚增強掃描早期腫塊強化，延遲掃描呈腔內(nèi)低密度充盈缺損發(fā)生壁外侵犯時，周圍脂肪密度增高出現(xiàn)軟組織密度條索影或腫塊影；侵犯精囊時，膀胱精囊角消失；還可侵犯前列腺、直腸、子宮，使其形態(tài)和密度發(fā)生改變，并可發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,73,膀胱癌 CT平掃（AC）示膀胱底、后壁可見一巨大不規(guī)則軟組織腫塊突向腔內(nèi)，呈不均勻略高密度，內(nèi)見點狀鈣化影，以寬基底與局部膀胱壁相連；增強掃描（DF）呈不均勻性強化（D，），顯示更加清晰，腫塊侵及前列腺、精囊，膀胱精囊三角消失,74,膀胱癌 CT平掃（A、B）示膀胱左后壁局灶性增厚，可見菜花狀等密度軟組織腫塊突入腔內(nèi)（A，）；增強掃描動脈期（C、D）輕中度強化，靜脈期（E、F）呈略高密度影（E，）,75,膀胱癌 CT平掃（A、B）示膀胱右后壁見一不規(guī)則軟組織腫塊向腔內(nèi)突起，以寬基底與膀胱壁相連，密度不均勻，內(nèi)可見高密度鈣化影；增強掃描早期（C）呈輕度強化（），延遲掃描（D）在造影劑襯托下局部呈充盈缺損，顯示更加清楚,76,腎上腺嗜鉻細胞瘤,90發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞腫瘤常呈球形，大小不等，有完整包膜，血供豐富，常見出血、壞死和囊變惡性者可侵犯包膜、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差臨床多見于20-40歲多單側(cè)典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓實驗室檢查24h中香草基扁桃酸（VMA）升高,77,CT表現(xiàn),一側(cè)腎上腺（區(qū)）圓形或橢圓形腫塊，大小不等邊界清楚，密度均勻或不均勻，可伴出血、壞死少數(shù)可見斑點狀或弧形鈣化增強掃描腫瘤明顯強化惡性者腫塊體積大、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、多伴出血壞死，可發(fā)生淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移,78,右腎上腺嗜鉻細胞瘤 CT平掃（A、B）示右腎上腺區(qū)一類圓形軟組織腫