常用抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用PPT演示課件

1,常用抗菌藥物的臨床規(guī)范化應(yīng)用,.,2,（一）合理選擇抗菌藥物正確的診斷病原學(xué)抗菌藥物患者狀況,（二）合理使用抗菌藥物 作用機(jī)制 抗菌譜 適應(yīng)癥 禁忌癥 常見副作用 常用治療劑量,合理應(yīng)用抗菌藥物,.,3,敏感性給藥途徑用藥劑量給藥次數(shù)藥物能否到達(dá)感染部位代謝及排泄對(duì)患者的影響,用藥前之思考,劑量與藥敏及毒性的關(guān)系血藥濃度和時(shí)間的關(guān)系給藥途徑對(duì)血藥濃度的影響給藥速度及濃度對(duì)血藥濃度的影響連續(xù)給藥及間歇給藥的合理選擇藥物的相互作用與環(huán)境因素的影響監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及其毒性合理聯(lián)合使用抗菌藥物,.,4,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則重視病原學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥熟悉抗菌藥物抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)征和不良反應(yīng)按照患者的生理、病理和免疫狀態(tài)等合理給藥嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防應(yīng)用；皮膚粘膜等局部應(yīng)用；病毒感染或發(fā)熱原因不明者聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征要有適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性加強(qiáng)宣教，糾正不合理使用抗菌藥物的習(xí)慣,.,5,臨床抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意問題在診斷不明時(shí)盡可能不應(yīng)用抗菌藥物 治療方案個(gè)體化 抗菌藥物選擇取決于抗菌作用及臨床藥理特點(diǎn)，并考慮價(jià)格，克服“新藥、貴藥就是好藥”的錯(cuò)誤觀念 根據(jù)致病菌選擇有效抗菌藥，要做到心中有數(shù)，不宜短期內(nèi)反復(fù)更換品種。根據(jù)臨床表現(xiàn)適時(shí)停藥，不應(yīng)為“保險(xiǎn)”而過久用藥 治療過程中應(yīng)密切注意有無局部膿腫的形成,.,6,臨床常用抗菌藥物的合理使用原則 青霉素類仍是治療許多感染性疾病的首選藥物 大環(huán)內(nèi)酯類宜用于輕、中度感染 氨基糖苷類具有耳、腎毒性，適用于嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的感染，不宜用于輕度感染或尿路感染，也不宜作為門診一線用藥，尤其嬰幼兒 治療泌尿系統(tǒng)、胃腸道感染，輕、中度呼吸道感染等宜選擇口服制劑。嚴(yán)重感染，選擇靜脈給藥 能夠通過血胎盤屏障并可能對(duì)胎兒造成不良反應(yīng)的藥物如氨基糖苷類、四環(huán)素和氟喹諾酮類，妊娠期間不宜使用,.,7,臨床常用抗菌藥物的合理使用原則 腎功能不全患者：盡可能選擇不經(jīng)腎臟代謝或者腎毒性小的藥物；對(duì)血透患者，透析后給藥；減少單次劑量和延長給藥間隔；無需調(diào)整劑量：阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、克林霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、利奈唑烷、甲硝唑、乙胺嘧啶肝功能不全患者：盡可能選擇不經(jīng)肝臟代謝或者肝毒性小的藥物,.,8,合理用藥的建議,（1）重視病原學(xué)的檢查經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥,.,9,（2）糾正不正確的用藥習(xí)慣,可用口服不用靜脈可以單用不用聯(lián)合避免同一類藥物多種聯(lián)合避免同一類藥物之間換藥避免無指征地使用高檔抗生素按照PK/PD的原理正確給藥,.,10,降階梯療法（De Escalation）,早期對(duì)病原菌清楚的，直接選針對(duì)的抗生素，不需用降階梯療法。早期對(duì)病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見菌選擇一個(gè)廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進(jìn)行修正。用廣譜抗生素后2-3天，從癥狀、體征、化驗(yàn)及影像學(xué)的結(jié)果可以進(jìn)行調(diào)整。 一般給藥7天，對(duì)于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至1014天。對(duì)于嚴(yán)重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥。,.,11,第一節(jié) 殺菌劑,臨床常用抗菌藥物及應(yīng)用要點(diǎn),.,12,抗感染藥物的分類,抗生素類 分類 全合成抗感染藥物 其他：抗真菌藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥等,-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類林可霉素類糖肽類等肽內(nèi)酯類（達(dá)托霉素 ）,青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)菌素類碳青霉烯類-內(nèi)酰胺酶抑制劑+-內(nèi)酰胺類藥物組成的復(fù)方抗生素,磺胺藥與甲氧芐啶硝基呋喃類喹諾酮類噁唑烷酮類,抗菌藥物的作用機(jī)制,1.阻斷細(xì)胞壁的合成如內(nèi)酰胺類、糖肽類,2.損傷細(xì)胞膜,影響通透性 如多粘菌素、抗真菌藥物（兩性霉素和氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑)肽內(nèi)酯類（達(dá)托霉素 ）,3.阻斷核糖體蛋白合成如氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素、林可霉素 、噁唑烷酮類（利奈唑胺）,4.影響核酸合成（DNA、RNA）喹諾酮、利福平、甲硝唑,5.影響葉酸代謝 磺胺類6.抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成 異煙肼,14,1.殺菌劑：（1）-內(nèi)酰胺類（繁殖期殺菌劑）青霉素類 ：天然、耐酶、廣譜 (氨基青霉素類、羧基青霉素類、磺基青霉素類、酰脲類青霉素)等。頭孢菌素類：包括第一、二、三、四代頭孢菌素類。非典型-內(nèi)酰胺類：包括單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。（2）氨基糖苷類（靜止期殺菌劑）（3）磷霉素（快速殺菌劑）（4）糖肽類（快速殺菌劑）（5）利福霉素類（殺菌劑）（6）氟喹諾酮類（快速殺菌劑 ）2.抑菌劑（1）大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）（2）四環(huán)素類（快速抑菌劑）（3）氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）（4）林可霉素類（快速抑菌劑）（5）磺胺類（慢速抑菌劑）,.,15,殺菌劑,.,16,一、-內(nèi)酰胺類抗生素,目前有六類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素、單環(huán)類和-內(nèi)酰胺酶抑制劑。共性： 均有內(nèi)酰胺環(huán)，可被內(nèi)酰胺酶水解而失效。作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁的合成。影響其作用的因素：1.抗生素的濃度以及作用劑量 2.抗生素透過細(xì)胞膜的能力 3.對(duì)內(nèi)酰胺酶作用的抵抗力 4.和靶位的親和力抗生素血藥濃度與給藥方法有關(guān)：時(shí)間依賴型，每4-6小時(shí)一次,.,17,內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法,A.頭孢唑啉 B.頭孢唑啉 C.頭孢唑啉 2g IV小壺入 2g+0.9%NS 100ml IV 1h 2g+0.9%NS 500ml iv滴濃度 時(shí) 間間隔時(shí)間: Tid 8-2-8 Q8h 8-4-0 Q12h 8-8 (對(duì)半衰期長的),.,18,1. 青霉素類,主要抗G+菌：對(duì)青霉毒酶不穩(wěn)定，可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，治療革蘭陽性球菌（葡萄球菌除外）、奈瑟菌屬和梅毒的首選藥物。 青霉素V：耐酸，口服，活性較青霉素G差。 青霉素G：注射， 劑量160-960萬U/日,個(gè)別腦膜炎用量可1000萬U/日，要分次給，每次500萬U，主要用于G(+)菌。耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要治療產(chǎn)青霉素酶的菌 苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：對(duì)革蘭陽性、陰性菌均有效，對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定 氨芐西林和阿莫西林：對(duì)陰性菌活性強(qiáng)，但易被內(nèi)酰胺酶破壞。對(duì)銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：氧哌嗪青霉素:：對(duì)G(-)桿菌，綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對(duì)產(chǎn)酶金葡菌無效,.,2.頭孢菌素的分類,第一代第二代第三代第四代,主要用于社區(qū)金葡菌感染（呼吸道和尿路感染以及皮膚、軟組織感染等）。常用頭孢唑林?？诜念^孢菌素如頭孢氨芐主要用于輕度的上述感染。手術(shù)切口感染預(yù)防治療。,G-作用，用于治療社區(qū)大腸桿菌、克雷伯菌等敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染。部分腸桿菌科細(xì)菌，如沙雷，普通變形桿菌敏感差。應(yīng)用較多的是頭孢呋辛等。,用于多種陰性桿菌所致的尿路感染及危及生命的敗血癥、肺炎和腹腔感染等?？诜糜贕-菌所致各系統(tǒng)的中度感染；用于耐藥的G-菌所致嚴(yán)重感染。多用于院內(nèi)感染。,G+，G-菌，對(duì)Ampc酶穩(wěn)定，用于產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌和沙雷菌感染。重癥感染。,20,2. 頭孢菌素類,口服: 頭孢羥氨芐(cefadroxil) 頭孢氨芐(cefalexin) 頭孢拉定(cephradine) 頭孢克洛(cefaclor), 希刻勞 頭孢呋辛酯(cefuroxime axetil)，伏樂新 頭孢丙烯(cefprozil) 頭孢克肟(cefixime) 頭孢布烯(ceftibuten),.,21,注射劑,第一代頭孢菌素：主要針對(duì)G(+)球菌 頭孢唑啉(cefazolin) 頭孢拉定(cephradine) 第二代頭孢菌素：對(duì)G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但對(duì)G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素 頭孢孟多(cefamandol) 頭孢呋辛(cefuroxime) 頭孢替安(cefotiam),.,22,第三代頭孢菌素：主要針對(duì)G(-)桿菌 頭孢哌酮 (cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)頭孢噻肟 (cefotaxime)代謝產(chǎn)物對(duì)G(+)菌有效頭孢唑肟 (ceftizoxime)對(duì)G(-)桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢曲松 (ceftriaxone)半衰期長達(dá)小時(shí)頭孢他定 (ceftazidime)對(duì)綠膿桿菌效果明顯 頭孢地嗪 (cefodizime)有提高細(xì)胞免疫功能 頭孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白結(jié)合力高(77- 85%) 主要由腎排泄 頭孢匹胺 (cefpiramide)對(duì)綠膿桿菌作用同頭孢哌酮， 半衰期為4-5h，24h尿中排出22.5%，糞中 排出0-36.9%,.,23,頭孢吡肟（Cefepime）對(duì)多種內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性 較第三代頭孢菌素強(qiáng)，t1/2為1.2-1.7h，80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%。 頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對(duì)G(+)球菌作用強(qiáng)，對(duì)某些染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，t1/2為h，80-90%由腎排出。 頭孢克定（cefclidin)對(duì)綠膿桿菌較頭孢他定強(qiáng)4-16倍，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強(qiáng)，對(duì)各種內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,第四代頭孢菌素：,.,3.頭霉素類抗生素,自鏈球菌獲得的-內(nèi)酰胺類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿（僅在7位上多一個(gè)氧甲基），以頭孢命名對(duì)革蘭陰性菌，厭氧菌均有較強(qiáng)活性對(duì)ESBL酶穩(wěn)定代表藥：頭孢西丁、頭孢米諾腹腔感染、盆腔感染,25,3. 頭霉素,1.頭孢西丁(cefoxotin)2.頭孢美唑（Cefmetazon)3.頭孢米諾(Cefminoxine)4.頭孢拉他（Moxilactam),相當(dāng)于二代頭孢,相當(dāng)于三代頭孢,.,26,4.碳青霉烯類抗生素,本品為具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗生素?？咕V極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶穩(wěn)定，多重耐藥菌及產(chǎn)-內(nèi)酰胺的細(xì)菌均有抗菌作用。消除半衰期短：1h兩種：對(duì)G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強(qiáng)的活力：亞胺培南、美羅培南除了綠膿等非發(fā)酵菌無效：厄他培南,.,27,4. 碳青霉烯類,亞胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1：1組成，減少對(duì)腎毒性，對(duì)G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強(qiáng)的作用。美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。帕尼培南（Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制的合劑，對(duì)G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性。厄他培南（Etapenem ）又名怡萬之，不抗銅綠假單胞菌，主要經(jīng)腎臟排出，其血漿半衰期為4.34.6h。,.,28,5 . 單環(huán)類,對(duì)革蘭陰性需氧菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陽性需氧菌和厭氧菌幾乎無作用對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶（不包括ESBL）穩(wěn)定抗銅綠假單胞菌的作用與頭孢哌酮相似分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)氨曲南（aztreonam)對(duì)腸桿菌科和綠膿桿菌作用強(qiáng),.,29,6. -內(nèi)酰胺酶抑制劑,舒巴坦（sulbactam): 優(yōu)立新（unasyn):是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1 ，750mg的優(yōu)立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合劑棒酸 (clavulanic acid): 安滅菌(augmentin):是羥氨芐青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合劑 力百汀注射劑0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合劑 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合劑他唑巴坦(tazobactam)： 特治星(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合劑 適用產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、脆弱類桿菌、綠膿桿菌,.,30,7. 其他,青霉烯類 法羅培南完全人工合成氧頭孢烯類 拉氧頭孢 -與第三代頭孢菌素相近（頭孢噻肟）,.,31,二、氨基糖苷類,（一）共同特點(diǎn)： 1.水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，胃腸道吸收差。 2.抗菌譜廣。 3.有交叉耐藥性。 4.腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。 5.不易通過血腦屏障。（二）作用機(jī)制：抑制蛋白合成。（三）抗菌后效應(yīng)：抗生素和細(xì)菌短暫接觸清除后，在一定時(shí) 間內(nèi)對(duì)細(xì)菌仍有抑制作用。 （四）給藥方法：濃度依賴型 每日一次。（五）目前有：鏈霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星。,.,32,三、喹諾酮類,作用機(jī)制：抑制DNA螺旋酶，干擾細(xì)菌DNA合成。第一代：萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星。對(duì)肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星 。對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌具有強(qiáng)的活性,.,33,喹諾酮類的適應(yīng)證,最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂。對(duì)布氏桿菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌也有效對(duì)綠膿桿菌感染有效 三、四代對(duì)革蘭陽性球菌和厭氧菌有效。,.,34,喹諾酮類的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：惡心、腹部不適。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與茶堿合用時(shí)易出現(xiàn)。嗜睡、眩暈、頭痛、精神異常光毒性：紅斑。關(guān)節(jié)軟骨毒性：影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。淤膽性肝炎腎毒性：結(jié)晶尿、血尿。,.,35,四、磷霉素,國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對(duì)綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h，不良反應(yīng)少。,.,36,五、糖肽類,抗菌譜窄，抗菌作用強(qiáng)。毒性大，腎毒性。敏感菌引起的嚴(yán)重感染，一般不作為首選。臨床常見藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本藥非常敏感。萬古霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物,.,37,六、利福霉素,利福平、利福噴丁治療結(jié)核、麻風(fēng)，與紅霉素合用治療軍團(tuán)菌感染。,.,38,抑菌劑,.,39,一