各種量表的評(píng)估ppt演示課件

.,1,各種量表的評(píng)估,.,2,內(nèi)容,壓瘡評(píng)估量表BADL的評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,.,3,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,壓瘡的危險(xiǎn)因素：一、活動(dòng)能力：自主能力喪失或長(zhǎng)期臥床者、強(qiáng)迫體位、翻身活動(dòng)受限、老年自主活動(dòng)減少或遲緩者。二、營(yíng)養(yǎng)狀況：身體衰弱、消瘦或過(guò)度肥胖者三、皮膚：水腫或潮濕等四、大小便失禁五、意識(shí)不清、大手術(shù)后、病情危重者。,.,4,壓瘡評(píng)估表,.,5,感覺(jué)機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)力,完全喪失1分：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。嚴(yán)重喪失2分：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。輕度喪失3分：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。不受損壞4分：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。,.,6,潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,持久潮濕1分：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。非常潮濕2分：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕3分：每天大概需要額外的換一次床單。 很少潮濕4分：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。,.,7,活動(dòng)度:軀體活動(dòng)的能力,臥床不起1分：限制在床上局限椅上2分：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行3分：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。經(jīng)常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。,.,8,移動(dòng)能力：可動(dòng)性（改變或控制軀體位置的能力）,完全不能1分：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）嚴(yán)重受限2分：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）輕度受限3分：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）不受限4分：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變。（4級(jí)以上）,.,9,營(yíng)養(yǎng)：平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,非常差1分：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清液攝入或靜脈輸入大于5天。可能不足2分：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。,.,10,營(yíng)養(yǎng)：平常的食物攝入模式 （根據(jù)病人日常每餐飲食量）,營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)（足夠）3分：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類(lèi)，如果供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。營(yíng)養(yǎng)攝入良好4分：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類(lèi)和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。,.,11,摩擦和剪切力,有1分：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在危險(xiǎn)2分：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。無(wú)3分：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,.,12,評(píng)定結(jié)果,1518分為低度危險(xiǎn)（70歲，15 17分）13 14分為中度危險(xiǎn)12分高度危險(xiǎn)（可填寫(xiě)難免壓瘡申請(qǐng)報(bào)告表）,.,13,（日常生活活動(dòng)能力量表） ADL定義、范圍及評(píng)定目的,定義：是指人們?cè)诿咳丈钪?，為了照顧自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和進(jìn)行獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必須的一系列的基本活動(dòng)。是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)。 范圍：運(yùn)動(dòng)、自理、交流、家務(wù)活動(dòng)等評(píng)定目的：判定預(yù)后、制定計(jì)劃、評(píng)定效果等十分重要,.,14,Barthel指數(shù),內(nèi)容（10項(xiàng)）進(jìn)食洗澡修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）穿衣（包括系鞋帶等）控制大便控制小便用廁所（包括擦、穿衣、沖洗）床椅轉(zhuǎn)移平地走45米上下樓梯,.,15,Barthel指數(shù),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)是否需要幫助及其程度0分、5分、10、15分總分為100分，得分越高，自理能力越好，依賴性越小結(jié)果判斷6099分以上：輕度依賴 ADL基本自理,.,16,結(jié)果判斷,5941分：中度依賴有功能障礙，ADL部分自理（需要幫助才能完成ADL）40分以下：重度依賴ADL明顯或完全依賴他人照顧2021分：ADL部分依賴（需要很大幫助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依賴（完全需要幫助才能完成ADL),.,17,Barthel指數(shù)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：如果病人不能完成所定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則為0分,1.進(jìn)餐：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子/叉子）取食物，對(duì)碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程，不包括做飯和取飯0分：較大或完全依賴他人（需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管）5分：需要部分幫助（指能進(jìn)任何正常食物、但在切割、攪拌食物或夾菜、盛飯時(shí)需要幫助）10分：全面自理,.,18,2.洗澡（可以用浴池、盆池或淋?。?分：洗澡過(guò)程中需他人幫助5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程3.修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）0分：需要幫助5分：獨(dú)立完成4.穿衣（包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等）0分：需要幫助或依賴他人5分：需部分幫助能自己穿/脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、系鞋帶、拉拉鏈）10分：獨(dú)自穿脫所有衣服、扣扣子、拉拉鏈、系鞋帶；穿脫矯形器和各類(lèi)護(hù)具（當(dāng)帶支具或腰圍時(shí)能自己穿脫）,.,19,5.大便控制0分：完全大便失禁（失禁或昏迷5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。10分：能控制大便，沒(méi)失禁。6.小便控制0分：失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿。5分：偶爾有尿失禁。10分：能控制小便，脊髓損傷的病人用尿袋或其它用具時(shí)應(yīng)能自己使用、排空用具并清洗。,.,20,7.進(jìn)出廁所（包括進(jìn)出廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水）0分：需極大幫助或完全依賴他人5分：在下列情況下需要幫助：穿脫褲子，保持平衡，使用衛(wèi)生紙。10分：獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時(shí)可借助于墻上扶手或其它物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗。8.上下樓梯10分：獨(dú)自上下一層樓梯，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應(yīng)能攜帶手杖或腋杖一同上下樓。5分：在監(jiān)督或幫助下上下一層樓。0分：不能,.,21,9、轉(zhuǎn)移（獨(dú)立從床上-椅子上并返回；獨(dú)立的從輪椅-床上并返回）15分：獨(dú)立完成整個(gè)過(guò)程。如安全到達(dá)床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床下，躺下；或在床上坐起，移動(dòng)到床邊，必要時(shí)改變輪椅的位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上。10分：在完成上述過(guò)程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安全完成。5分：能自己在床上坐起，但需要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時(shí)需要較多的幫助。0分：完全依賴他人，不能坐起。,.,22,10.行走（包括平地行走和使用輔助器具）15分：獨(dú)立行走45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪的助行器。如用支具時(shí)，應(yīng)能在站立或坐下時(shí)將其鎖住或打開(kāi)，但不包括穿脫支具（屬于穿衣項(xiàng)目）。10分：在較少幫助下行走45米，在監(jiān)督或幫助下完成上述動(dòng)作。5分：能操縱輪椅前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、到床上、如廁等，并能操縱輪椅行走至少50米。如病人能行走則不作此項(xiàng)評(píng)定，按平地行走評(píng)分。0分：不能行走,.,23,墜床、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,運(yùn)動(dòng)跌倒史精神不穩(wěn)定狀態(tài)自控能力感覺(jué)障礙睡眠情況用藥史相關(guān)疾病,.,24,運(yùn)動(dòng)：步態(tài)異常/假肢：保護(hù)性跛行，間歇性跛行、搖擺步態(tài)慌張步態(tài)。行走需要輔助設(shè)施：1.棍子、手杖、步行器等 2.行走時(shí)需要依靠椅子、床沿、欄桿等行走需要旁人幫忙：1.病人補(bǔ)液時(shí)，乏力頭暈或者步態(tài)異常 2.病人起立-行走困難、需多次嘗試才能做起、或無(wú)協(xié)助不能起身。跌倒史：有跌倒史：一般指最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生跌倒。因跌倒住院：本次住院與跌倒有關(guān)。,.,25,精神不穩(wěn)定狀態(tài)：譫妄：如定向理障礙，記憶力障礙，對(duì)周?chē)挛锢斫馀袛嗾系K，有視聽(tīng)幻覺(jué)，及被害妄想等癡呆：簡(jiǎn)易智能量表判定癡呆，或有明確癡呆診斷興奮/行為異常：情緒激動(dòng)、兒童多動(dòng)癥，過(guò)度焦慮反應(yīng)、強(qiáng)迫行為意識(shí)恍惚：意識(shí)、精神或思想不集中，神志模糊、精神散亂,.,26,自控能力大便/小便失禁：是否有大小便失禁頻次增加：日間排尿次數(shù)一般為4-6，夜間為0-2次，超過(guò)范圍內(nèi)的可數(shù)頻率增加保留尿管：留置尿管或膀胱造瘺床邊接尿袋感覺(jué)障礙視覺(jué)受損：近視、遠(yuǎn)視、白內(nèi)障、視物模糊、視物重影、視野受損聽(tīng)覺(jué)受損：聽(tīng)力下降、耳鳴感覺(jué)性失語(yǔ)：病人聽(tīng)理解障礙突出，答非所問(wèn)其他情況：淺感覺(jué)異常（包括觸覺(jué)、淺痛覺(jué)、溫度覺(jué)異常）,.,27,睡眠情況： 多醒：睡眠質(zhì)量低，睡覺(jué)期間容易自然醒來(lái)。失眠：滿足以下其中一項(xiàng)就給分：1、入睡困難大于30分鐘；2、早醒：大于2次/晚（排除因小便醒來(lái)）；3、睡眠維持困難：多夢(mèng)、淺睡。夢(mèng)游癥相關(guān)疾病神經(jīng)內(nèi)科疾?。耗X血管疾病、帕金森癥、腦部/脊柱腫瘤、重癥肌無(wú)力，癲癇、顱內(nèi)感染、舞蹈癥。骨質(zhì)疏松：有“骨質(zhì)疏松癥”的醫(yī)療診斷才給分。低血壓：成人血壓低于90/60毫米汞柱，老年人低于100/60毫米汞柱，稱為低血壓。缺氧癥：血氧飽和度小于60mmHg才給分。,.,28,用藥史散瞳劑：阿托品鎮(zhèn)靜劑：安定、氯丙嗪、奧氮平等安眠藥：阿普唑侖降壓利尿藥：1.利尿藥：螺內(nèi)酯、呋塞米、氫氯噻嗪2.降壓藥：硝苯地平、卡托普利、厄貝沙坦等鎮(zhèn)