燒傷基礎護理PPT課件

燒傷病人的護理,重慶市酉陽縣人民醫(yī)院外一科楊潔,1,概念,燒傷：是指由熱力、電流、化學物質、激光、放射線等所引起的組織損傷的總稱，其中以熱力燒傷最常見。,2,燒傷絕不只是皮膚的問題,燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉，骨骼，嚴重者出現(xiàn)休克，膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。,3,傷情判斷,燒傷面積的估計燒傷深度的識別,4,燒傷面積的計算,5,1、中國九分法,6,舉例：,2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？,56%,7,2. 手掌估算法：,不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%, 此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。,8,燒傷深度的判斷,三度四分法 I燒傷 淺II燒傷 深II燒傷 III燒傷,淺度燒傷,深度燒傷,9,一度燒傷,燒傷深度判斷,表皮淺層，皮膚紅斑、干燥、無水泡，燒灼痛， 37天痊愈，無疤痕。,10,淺二度燒傷大水皰，腐皮完整,燒傷深度判斷,真皮淺層。大水泡，創(chuàng)面紅潤，劇痛，12 周愈合，無疤痕，多有色素沉著。,11,深二度燒傷,真皮深層。小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，34周愈合，留疤痕。,燒傷深度判斷,12,三度燒傷,全層皮膚。創(chuàng)面蒼白、干痂，凹陷，痛覺消失。34周焦痂自溶分離。留疤痕甚至畸形。,樹枝樣栓塞靜脈,燒傷深度判斷,13,燒傷的嚴重程度分類,根據(jù)總面積和燒傷深度綜合性評估輕度： 度燒傷 9 中度： 度 1029 或 度 50或 度 20或已有嚴重并發(fā)癥,重度： TBSA 3049 或 度 1019，或總面積不足30，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者,14,燒傷的病理生理和臨床分期,休克期36-48小時,感染期2-4周,修復期,15,急性體液滲出期（休克期）,特點：燒傷的熱力作用毛細血管通透性增加，大量血漿外滲，表皮與真皮之間形成水泡和組織水腫。 2-3h開始，6-8h達高峰，48h后開始回吸收。因此，燒傷后48h內容易出現(xiàn)低血容量性休克。,16,急性感染期,特點：皮膚生理屏障破壞，創(chuàng)面、滲液利于細菌繁殖產(chǎn)生毒素，滲出液回吸收入血，發(fā)生全身性感染（膿毒血癥、敗血癥）。燒傷越深越大，感染機會越多越嚴重。,17,修復期, 炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深靠殘存皮島融合修復燒傷常需靠皮膚移植修復,18,修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生。,修復期,19,燒傷治療,現(xiàn)場急救：迅速脫離現(xiàn)場，消除致熱源，指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場，并消除致熱源。,20,現(xiàn)場急救,火焰燒傷: 盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。小面積燒傷用清水沖洗、浸泡可以止痛，帶走余熱。,21,熱液燙傷：,迅速脫去浸濕的衣、褲、鞋襪或跳入就近的冷水池中，也可用冷水沖洗、濕敷。 四肢燙傷，衣服難脫可沿衣褲線剪開脫下，患肢浸入8-20冷水中。夏天局部用冰水濕敷。,22,化學燒傷：迅速脫掉被化學物質浸漬的衣物等，用大量的清水沖洗創(chuàng)面，至少20-30分鐘。電擊傷：立即切斷電源，病人出現(xiàn)昏迷、休克、呼吸不規(guī)則，心跳停止等，盡力搶救維護病人呼吸循環(huán)。呼吸、心跳暫停病人，立即進行胸外心臟按壓及人工呼吸。,23,現(xiàn)場急救,保持呼吸道通暢 清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應盡早行氣管切開，吸氧。保護創(chuàng)面 防止創(chuàng)面再損傷和污染。創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不作任何藥物。,24,抗休克補液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時輸入各種液體。,入院治療,25,補什么？膠體液：血漿、全血、低分子右旋糖酐、706代血漿等平衡鹽溶液：2份生理鹽水和1份1.25%碳酸氫鈉配制而成水份：5或10葡萄糖水溶液,抗休克,26,補液公式,1.傷后前8小時補入總量的一半，后16小時補入另一半。2.傷后第二個24小時輸膠體、電解質液的量為實際輸入量減半，水分同第一個24小時。,27,補液個案,患者燒傷面積50%, 體重60kg 1. 第1個24小時： 總輸入量：平衡液=50601.03000ml；膠體= 50600.5 1500ml；水份2000ml，補液總量6500ml。分配：前8小時補入總量的一半，共3250ml；以后16h輸剩下的3250ml 2. 第2個24小時：輸入量 平衡液1500ml，膠體750ml，水份2000ml，共4250ml，均勻輸入。,28,補液原則 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,29,抗休克,觀察指標：尿量（判斷血容量是否充足的可靠指標，大面積燒傷應留置尿管） 成人：30ml-50ml /小時 小兒：1ml/kg/h,30,抗休克,其他指標 收縮壓90mmHg 脈率120次/分（小兒 10次/分） CVP 5-12cmH2O 血清電解質水平正常 傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等,31,處理創(chuàng)面,目的：清潔、保護創(chuàng)面、防止感染、促進創(chuàng)面愈合；減少瘢痕的產(chǎn)生，最大限度恢復功能。,32,無需特殊處理,主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷,創(chuàng)面,33,創(chuàng)面小水泡可不予處理，大水泡可用無菌注射器抽吸。一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以抗菌藥物，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為35cm，包扎范圍應超過創(chuàng)面邊緣5cm。,34,特殊部位 如頭、面、頸會陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。,35,36,抗感染,感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中50%-60%都是死于燒傷后感染。防治感染的關鍵在于早期糾正休克，及時處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素和TAT，加強支持治療。,37,常見的護理診斷和問題,1、有窒息的危險 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。2、體液不足 與燒傷創(chuàng)面滲出液過多、血容量減少有關。3、皮膚完整性受損 與燒傷導致組織破壞有關。4、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關。5、有感染的危險 與皮膚完整性受損有關。6、自我形象紊亂 與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。,38,護理目標,1、病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。2、病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過休克期。3、病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。5、病人未發(fā)生感染。6、病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護理，敢于面對傷后的自我形象。,39,護理措施,1、維持有效呼吸 （1）保持呼吸道通暢1）及時清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對氣道分泌物多者，定時翻身、叩背、改變體位，以利于分泌物排出。2)加強觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應積極做好氣管插管或氣管切開術的準備。,40,（2）吸氧：吸入性損傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量45L/min。,41,2、補充液體、維持有效循環(huán) （1）燒傷較輕者：可予口服淡鹽水或燒傷飲料（100ml液體中含食鹽0.3g、碳酸氫鈉0.15g、糖適量）。 （2）重度燒傷者：迅速建立23條能快速輸液的靜脈通道，以保證各種液體及時輸入，遵循輸液的原則合理安排輸液的種類及速度，盡早恢復有效循環(huán)血量。,42,觀察補液效果,根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補液的效果。 1）尿量：成人應維持在3050ml/h，小兒1ml/kg/h，若尿量過少，說明有效循環(huán)血量不足，應加快補液速度；對于老年人，心血管病病人，呼吸道燒傷或合并顱腦損傷，輸液不能太快，只要求每小時尿量20ml，發(fā)生血紅蛋白尿是要維持每小時50ml以上。 2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應加快補液速度。 3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量及右心功能。,43,加強創(chuàng)面護理，促進愈合,（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關節(jié)處于功能位，適當?shù)倪M行局部肌肉鍛煉。觀察肢體末梢血運循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。 （2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應及時更換，包扎時壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。,44,（3）適當約束肢體：極度煩躁和意識障礙者，適當予以肢體的約束，以防止無意抓傷。 （4）定時翻身：用翻身床定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合。,加強創(chuàng)面護理，促進愈合,45,（5）用藥護理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理應用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應。 （6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應控制在3032，相對濕度40%左右，使創(chuàng)面暴露在溫暖、干燥、清潔的空氣中。,加強創(chuàng)面護理，促進愈合,46,營養(yǎng)支持護理,（1）飲食：指導病人進食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。 （2）營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內營養(yǎng)或經(jīng)腸外營養(yǎng)補充。保證攝入足夠的營養(yǎng)素，以增強抗病能力。,47,并發(fā)癥的觀察和護理,感染 1）嚴格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時進行室內空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次；接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內感染。 2)加強觀察和創(chuàng)面護理：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細胞計數(shù)和中粒細胞計數(shù)明顯升高，應警惕是否并發(fā)感染；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥 。,48,3）預防壓瘡：定時翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發(fā)生壓瘡。,49,耐心傾聽：傾聽病人的感受，給予真誠安慰和勸導。 耐心解釋病情：說明各項治療的必要時和安全性。 利用社會支持系統(tǒng)：請燒傷康復病人與病人交流，動員親朋好友與之交談，鼓勵