合理應(yīng)用抗菌藥物ppt課件

.,1,合理應(yīng)用 抗菌藥物,.,2,Contents,.,3,名詞解釋,“抗生素” 這一名詞原指“在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的“微生物產(chǎn)物”。以后用化學(xué)方法合成的仿制品(如氯霉素),具抗腫瘤(如絲裂霉素)、抗寄生蟲(如伊維菌素)等作用的“微生物產(chǎn)物”,以及抗生素的半合成衍生物等也統(tǒng)稱為抗生素。,.,4,名詞解釋,“抗菌藥” 除抗生素以外,還包括具抗菌作用而非微生物產(chǎn)物的全合成藥物,如磺胺藥、異煙肼、吡咯類、硝基咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。因此抗菌藥包含的范圍顯然較抗生素為廣。,.,5,不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重,抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14 。,.,6,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,.,7,.,8,2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況,2010年，全國參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測的醫(yī)院129家，共收集273808株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌83195株（占30.38%)、革蘭陰性菌190613株(占69.62%)。在全部標(biāo)本中，10.49%標(biāo)本來自門急診患者，89.51%來自于住院患者（其中9.87%為重癥監(jiān)護(hù)病房患者）。,.,9,2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況,在革蘭陽性菌中，分離量居前3位者分別為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌屬細(xì)菌；在革蘭陰性菌中，分離量居前3位的分別為大腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。 監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院整體細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重，有些細(xì)菌呈多重耐藥特點(diǎn)（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌等），對多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過40%，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過20%。,.,10,世衛(wèi)組織的簡報稱，如果抗生素的適當(dāng)使用不能成為常態(tài)，將會產(chǎn)生可怕的后果：不斷出現(xiàn)“超級細(xì)菌”和無法治療的感染。2010年，名為新德里金屬內(nèi)酰胺酶-1超級細(xì)菌即給人類敲響警鐘。這種細(xì)菌含有一種罕見酶，能存在于大腸桿菌的DNA中從而使其產(chǎn)生廣泛的抗藥性，人被感染后很難治愈甚至死亡。這種細(xì)菌的復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，在現(xiàn)在濫用抗生素的情況下，是非常危險的一種超級細(xì)菌。因此，世界為之震驚。,.,11,有數(shù)據(jù)顯示，我國抗生素使用率、使用強(qiáng)度均高得驚人。68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物，平均100個患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物。另外，抗生素使用存在貪新求貴的現(xiàn)象。喹諾酮類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素一直占據(jù)我國抗菌藥物使用總量的前三位。,.,12,2011.1我院住院病人抗菌藥物使用率為85%，其中婦產(chǎn)科89%，內(nèi)1科67%，內(nèi)2科54%，骨傷科95%，外1科95%，外2科96%，門診各小科室住院病人100%。,.,13,在我國，醫(yī)生的處方確實(shí)是導(dǎo)致抗生素濫用的重要原因，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制更加速了這種趨勢。很多患者到醫(yī)院就醫(yī)，一次輕感冒就得使用上百元的抗生素，而事實(shí)上，感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事無補(bǔ)?；颊邽槭裁磿A向用高價藥？抗生素越貴越好的觀念是誰傳遞給患者的？,.,14,當(dāng)前，我國抗菌藥物臨床應(yīng)用存在諸多問題，如臨床應(yīng)用抗菌藥物品種多，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高、用量大，用藥結(jié)構(gòu)不合理，不同地區(qū)間存在較大差異，細(xì)菌耐藥形勢面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。造成這些問題的原因，既有以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制問題、合理用藥的管理體系和監(jiān)管能力問題、醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力和水平問題，也有公眾合理用藥意識的問題。,.,15,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個人老經(jīng)驗(yàn)就是真理,.,16,濫用誤區(qū),發(fā)熱 抗菌藥院內(nèi)感染耐藥菌感染嚴(yán)重感染耐藥菌感染重錘猛擊超廣譜組合,.,17,抗感染療法的基本思路,感染定位 感染定性 (確定致病菌) 經(jīng)驗(yàn)治療 (針對病原用藥) 個體化療法,.,18,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,.,19,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,患者的感染原經(jīng)確定后,醫(yī)師要根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源、價格因素,給患者選用抗菌藥物。,開始用藥前醫(yī)師先采用相關(guān)標(biāo)本分離病原菌,并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。危重感染患者在標(biāo)本送驗(yàn)后立即接受經(jīng)驗(yàn)治療。,.,20,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,醫(yī)師還須按照患者(如新生兒、老年、妊娠婦女、哺乳婦女、肝、腎功能減退者等)的生理、病理狀態(tài)合理用藥。對于抗菌藥的預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥情況,醫(yī)師要嚴(yán)加控制,如果患者出現(xiàn)病毒性上呼吸道感染、發(fā)熱原因未查明等情況,應(yīng)禁用抗菌藥。,.,21,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,第二十三條：加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，醫(yī)院抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在50%以下。二十四條：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選藥。提高抗菌藥物使用前的臨床標(biāo)本送檢率，三級醫(yī)院要達(dá)到60%以上，二級醫(yī)院要達(dá)到50%以上。,.,22,.,23,.,24,抗菌藥物的投藥法,醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病原菌種類、感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者機(jī)體情況等制訂給藥方案,包括抗菌藥的品種選擇、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程等。,.,25,品種選擇,醫(yī)師根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果(或當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果),結(jié)合感染病情選用抗菌藥,.,26,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿腔腦脊液 見下表,.,27,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑（0.8/d） 多粘 INH 噻肟 兩性B 曲康唑 利福平 呋新 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,.,28,劑量,醫(yī)師須按各種抗菌藥的常用治療劑量范圍用藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥不易到達(dá)部位(如中樞神經(jīng)系統(tǒng))的感染,劑量宜較大(用最大治療劑量);治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可用較小劑量(用最小治療劑量)。,.,29,給藥間隔時間,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 醫(yī)師在給患者使用氨基糖苷類、氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥時,給藥間隔時間可以較長,每日給藥次數(shù)可較少(1次/日，重癥感染除外)。而對于內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時間依賴性抗菌藥而言,給藥間隔時間宜較短,需一日多次給藥。,.,30,給藥途徑,口服給藥,肌注給藥,靜脈給藥,局部給藥,.,31,給藥途徑,口服給藥: 輕、中度感染患者,應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高(60%90%)的藥物,常用藥如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氯霉素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星等。,.,32,給藥途徑,肌注給藥: 肌注給藥適用于中等感染患者。醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意某些藥物局部刺激性較強(qiáng),并可在局部形成硬結(jié)影響藥物吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素B等均不宜肌注。,.,33,給藥途徑,靜脈推注或滴注: 嚴(yán)重感染、全身感染者初始治療應(yīng)靜脈給藥，以保證藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,.,34,給藥途徑,局部給藥（應(yīng)盡量避免）1、霧化吸入2、灌腸3、外用4、鞘內(nèi)注射 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。,.,35,霧化吸入,主要用于治療重癥病人合并革蘭陰性菌感染的醫(yī)院獲得性肺炎。需要注意的是覆蓋在呼吸道上皮的表層液體為等滲液，pH值為中性。吸入抗生素的滲透壓過高或pH值過低會引起咳嗽，甚至導(dǎo)致氣道痙攣。硫酸妥布霉素和頭孢他啶的pH值適于吸入給藥，吸入的抗生素應(yīng)溶于生理鹽水中，濃度為100 mg/ml。,.,36,療程,急性感染患者在接受抗菌藥治療時,通常宜用至體溫正常、癥狀消退后34天;感染性心內(nèi)膜炎患者須用殺菌劑治療46周或更長;傷寒患者在熱退后繼續(xù)用藥710天;布魯菌病患者需要治療6周以上,有的患者須用多個療程;溶血性鏈球菌性咽炎或扁桃體炎患者用青霉素治療,療程不宜少于10天,以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生;,.,37,療程,流腦、流感桿菌腦膜炎患者的療程為1周;李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎患者的療程為23周;肺炎鏈球菌肺炎患者用藥至熱退后35天;革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎患者的療程為34周;軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎患者的療程為23周;,.,38,療程,急性前列腺炎患者的療程為10天,慢性感染者治療13個月。單純性膀胱炎患者的療程為35天;急性腎盂腎炎患者的療程為2周,反復(fù)發(fā)作上尿路感染者可延長至46周;,.,39,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,強(qiáng)調(diào)個體化給藥 1.特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦2.特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷,.,40,老人抗菌藥藥理,1.腎功能減退，半減期長，血濃度高2.肝解毒功能降低3.組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌3.水量減少，藥物在脂肪中濃度高4.白蛋白減少，游離藥物多,.,41,老人感染特點(diǎn),1.易發(fā)生細(xì)菌感染2.常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥3.常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,.,42,老人抗菌治療,1.宜用殺菌劑2.避免腎毒性藥物3.有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)4.不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)5.肝腎清除減退、劑量低、分次6.注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡,.,43,小兒抗菌藥藥理,1.藥物酶系不成熟，血濃度偏高2.腎發(fā)育不全，藥物排泄減少3.胞外溶液量大，藥物消除慢4.藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多,.,44,小兒抗菌治療,1.劑量宜低2.避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮3.避免肌注,.,45,孕婦抗菌藥藥理,1.血容積大，腎血流量大，分布容積大2.劑量宜增，對藥物毒性敏感3.藥物通過胎盤，影響胎兒,.,46,常用抗菌藥對妊娠影響的分類,類青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素類、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩時禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩時禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韋 類氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、 （去甲）萬古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定 類氨基糖苷類、多西環(huán)素、四環(huán)素類,.,47,妊娠期抗菌藥物的選用,妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺,磺胺藥、氯霉素,四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素,青霉素類、頭胞菌素類、其他內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）,.,48,乳婦抗菌治療,1.授乳影響嬰兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)素、喹諾酮、紅霉素、甲硝唑2.安全：-內(nèi)酰胺類,.,49,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴(yán)重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時間減量使用,.,50,肝功能減退時適用的抗菌藥,-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類,.,51,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,按原治療量或略減量可選用 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 劑量需中等度減少者 可選用青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外,.,52,氨基糖甙類維持量的計算法(按沖擊量的%計算),內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,.,53,減 量 法,1.輕度腎功能損傷2/31/22.中度1/21/53.重度1/51/10,.,54,腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo),腎功能試驗(yàn)正常值輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),腎功能減退,.,55,內(nèi)生肌酐清除率,男 ,140 年齡血肌酐,標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72,.,56,免疫缺陷者感染的常見病原,疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒細(xì)胞減低 G-：腸桿菌科、綠膿自身免疫病、腫瘤 G+：葡化療、膠原病 真菌器官移植、淋巴瘤 細(xì)胞免疫缺陷 李斯德菌腫瘤化療 胞內(nèi)病原（軍團(tuán)菌、弓 形體、結(jié)核桿菌與其他 分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌等） 、病毒（水痘皰疹病毒 、巨細(xì)胞病毒等）,.,57,現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)療法,病情 用藥中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞低： 500 106 苯唑（鄰氯、頭孢）+丁胺卡那 病情穩(wěn)定 頭孢他定、亞胺培南 彌漫性肺浸潤 SMZTMP 多發(fā)性實(shí)變 大環(huán)內(nèi)酯 導(dǎo)管感染 萬古 嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無效 加兩性B，脂質(zhì)體,.,58,抗菌藥物 聯(lián)合應(yīng)用,.,59,抗菌藥物臨床聯(lián)合應(yīng)用,兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后可能出現(xiàn)以下四種結(jié)果,可用數(shù)字表示如下: 協(xié)同作用:1+12,即兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后的抗菌作用優(yōu)于兩者之和;相加作用:1+1=2,即兩種藥物聯(lián)合后的抗菌作用為兩者之和;,.,60,抗菌藥物臨床聯(lián)合應(yīng)用,無關(guān)作用:1+1=1,即兩種藥物聯(lián)合后的抗菌作用與其中的一種相同;拮抗作用:1+11,即兩種藥物聯(lián)合后的抗菌作用小于其中任何一種藥。 聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用,避免無關(guān)作用或拮抗作用。,.,61,抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用,根據(jù)作用機(jī)制抗菌藥物可分四類：A.繁殖期殺菌劑（-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等）B.靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多黏菌素類等）C.快效抑菌劑（四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素類等）D.慢效抑菌劑（磺胺類、環(huán)絲氨酸等）,.,62,抗菌素聯(lián)合應(yīng)用的效果,.,63,聯(lián)合用藥的條件,為使抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后在體內(nèi)達(dá)到協(xié)同作用,采用的藥物應(yīng)具備下列條件:抗菌譜應(yīng)盡可能廣,這對病原菌未查明的嚴(yán)重感染尤為重要。聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中,至少一種對病原菌具良好活性,另一種也不宜為病原菌對其高度耐藥的藥物。病原菌對兩藥無交叉耐藥性,聯(lián)合藥敏試驗(yàn)呈協(xié)同或相加作用。兩藥具有相似的藥代動力學(xué)特性,用藥后兩者的體內(nèi)過程同步進(jìn)行,以利于發(fā)揮協(xié)同作用。,.,64,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,病原未查明的嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染;須長期用藥,細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥的感染,如結(jié)核病;聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療時抗真菌活性加強(qiáng),使兩性霉素B的劑量可相應(yīng)減少,并使毒性反應(yīng)減輕,有利于順利完成療程。,.,65,抗菌藥物的 預(yù)防性應(yīng)用,.,66,抗菌藥物在內(nèi)科及兒科中的 預(yù)防性應(yīng)用,臨床應(yīng)用抗菌藥常存在以下情況:用抗菌藥預(yù)防所有細(xì)菌感染；給免疫缺陷患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥；給普通感冒等病毒感染伴發(fā)熱者使用抗菌藥退熱等。在內(nèi)科和兒科中如此預(yù)防性使用抗菌藥物是否合適？應(yīng)該如何正確應(yīng)用抗菌藥？哪些患者適合預(yù)防性接受抗菌藥物？,.,67,預(yù)防性用藥的原則,(1) 用抗菌藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌感染可能有效。 (2) 患者在一段時間內(nèi)用抗菌藥預(yù)防感染可能有效，長期用藥預(yù)防感染常不能達(dá)到目的。 (3) 原發(fā)疾病可以治愈或緩解的患者接受預(yù)防用藥可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，或免疫缺陷者，應(yīng)盡量不接受或少接受預(yù)防用藥。,.,68,預(yù)防性用藥的原則,(4) 普通感冒、麻疹、水痘、脊髓灰質(zhì)炎等病毒性疾病伴有發(fā)熱的患者，各種原因的昏迷、休克、心力衰竭或應(yīng)用免疫抑制劑患者，接受預(yù)防用藥既缺乏用藥指征，也無效果，反易導(dǎo)致耐藥菌感染。某些細(xì)菌和病毒感染的預(yù)防用藥方案，須經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)有效后，醫(yī)師方可參閱有關(guān)指南實(shí)施。,.,69,預(yù)防性用藥可能使下列患者獲益,1.流感病毒流行時對其易感的老年人和嬰幼兒；2.器官移植受者，可接受拉米夫定預(yù)防乙肝病毒感染；3.接觸含HIV的血液或體液者（除外接觸含HIV尿液者）；4.預(yù)防風(fēng)心病兒童、罹患風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童和成人患者的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；,.,70,預(yù)防性用藥可能使下列患者獲益,5.流腦流行期在部隊(duì)、托兒所、學(xué)校中與患者密切接觸者以及家庭兒童；6.與開放結(jié)核病患者密切接觸的兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者；7.新生兒接受抗菌藥預(yù)防淋菌性結(jié)膜炎或衣原體眼炎；8.流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒或與患者有密切接觸者；,.,71,預(yù)防性用藥可能使下列患者獲益,9.CD4200/mm3的艾滋病患者，使用抗菌藥預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎；10.與霍亂患者密切接觸者；11.與百日咳患者密切接觸者（7歲）；12.可能感染B組溶血性鏈球菌的新生兒。,.,72,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,誤區(qū)一：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是為了預(yù)防所有可能發(fā)生的感染。正解：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及膿腫形成），不包括與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染。,.,73,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,誤區(qū)二：所有手術(shù)進(jìn)行前均須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 正解：對于頭、頸、軀干或四肢體表手術(shù)，乳房中、小手術(shù)，不置入人工材料的疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，通常無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,.,74,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,誤區(qū)三：患者應(yīng)于術(shù)前12日預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 正解：由于術(shù)前不存在細(xì)菌污染，因此不必在此時用藥。提前用藥不但無益，反而會增加不良反應(yīng)或提前篩選出耐藥菌株,.,75,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,誤區(qū)四：患者術(shù)前已預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中無需追加給藥。正解：追加給藥與否應(yīng)根據(jù)手術(shù)持續(xù)時間及所用抗生素的半衰期而定，外科醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)中按時追加藥物，以免導(dǎo)致抗生素預(yù)防感染失敗。,.,76,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,誤區(qū)五：在擇期手術(shù)結(jié)束后，患者繼續(xù)應(yīng)用抗生素可更有效預(yù)防感染。正解：細(xì)菌污染在術(shù)后將不再發(fā)生，若無特殊情況，無需持續(xù)應(yīng)用抗生素，至少應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)停用。,.,77,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證, 無法避免術(shù)中污染的胃腸道、呼吸道、女性生殖道大、中手術(shù)； 患者具有較多感染高危因素，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等； 感染后果嚴(yán)重的清潔大手術(shù)，如開顱手術(shù)、心臟及大血管手術(shù)、門靜脈高壓癥手術(shù)等； 使用人工材料的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工心臟瓣膜置換和人工血管移植術(shù)等； 術(shù)前已發(fā)生污染的手術(shù)（如開放傷）。,.,78,.,79,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥時機(jī)極為關(guān)鍵，必須在術(shù)前給藥，以保證在污染發(fā)生前，抗生素已在血清及組織中形成有效濃度，但通常不應(yīng)早于術(shù)前1小時給藥。,.,80,圍手術(shù)期預(yù)防性