老年病人麻醉的若干問題ppt課件

老年病人麻醉的若干問題,南寧市心血管?？漆t(yī)院南寧市第三人民醫(yī)院,麻醉科 吳鋒耀,熱烈祝賀2006年廣西麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)暨麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議勝利召開！,誠摯邀請全區(qū)麻醉界專家、同仁到南寧市第三人民醫(yī)院（南寧市心血管專科醫(yī)院）指導(dǎo)工作！,一、老年人的定義及相關(guān)概念：二、老年人生理學(xué)特征三、老年人的藥效學(xué)變化四、老年病人麻醉中藥物的應(yīng)用五、老年病人麻醉方法的選擇六、老年病人麻醉監(jiān)護(hù)七、老年人圍手術(shù)期病情的評估和準(zhǔn)備八、我院的麻醉工作六不準(zhǔn)九、結(jié)語,內(nèi)容簡介：,一、老年人的定義及相關(guān)概念：,1、國內(nèi)通常以60歲以上者稱為老年人。國際上以65歲以上者稱為老年人。,2、從醫(yī)學(xué)角度分析，在實(shí)際年齡和生理年齡之間并無必然的相關(guān)性。,3、對老年人的的評估，除參照實(shí)際年齡外，還要結(jié)合病史化驗(yàn)、特殊檢查、體格檢查等對其全身情況臟器功能進(jìn)行評估。因?yàn)?，對老年人造成威脅的并非年齡本身，而是其并存的病癥。,我國現(xiàn)在已經(jīng)開始進(jìn)入老年社會(huì)。關(guān)注和關(guān)愛老年人為全社會(huì)所共識。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高、人們就醫(yī)觀念的改變，老年病人手術(shù)所占的比例逐年快速遞增。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人中，半數(shù)以上在死亡以前至少經(jīng)受一次以上的手術(shù)治療。,以我院為例，2001年以前60歲以上老年手術(shù)患者每年不超過60例。2002以后每年超過100例。,其中2002年108例，2003年113例，2004年121例。2005年145例，2006年194例，呈逐年增加趨勢。其中70歲以上的高齡患者占40%。最大為98歲。,二、老年人生理學(xué)特征,1、神經(jīng)系統(tǒng)：老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性變，儲(chǔ)備功能降低。腦血流量及氧耗量顯著下降，皮質(zhì)進(jìn)行性萎縮，腦內(nèi)遞質(zhì)如乙酰膽堿、兒茶酚胺、5 羥色胺、保留合成酶減少，中樞內(nèi)受體數(shù)量減少，故對中樞神經(jīng)抑制因素極敏感，麻醉藥起效劑量減小，作用增強(qiáng)，且作用時(shí)間延長。,應(yīng)用吸入麻醉藥時(shí)，最低肺泡有效濃度()顯著降低，老年人周圍神經(jīng)有節(jié)段性脫髓鞘現(xiàn)象，末梢神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞突觸減少，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，故施行神經(jīng)阻滯時(shí)，局麻藥用量應(yīng)減少。老年人還可以由于植物神經(jīng)功能障礙而引起心律、心率改變及體位性低血壓等。,2、心血管系統(tǒng)：心肌收縮力減弱，心輸出量減少，隨著增齡，外周阻力每年增加1%，左室后負(fù)荷增加。收縮壓升高，脈壓差增大。副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，心率減慢。由于老人自主神經(jīng)興奮性降低，對兒茶酚胺反應(yīng)減弱及-腎上腺素能受體阻斷樣改變，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍。,3、呼吸系統(tǒng)：呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降。7080歲老年人肺活量減少40%，最大通氣量減少60%，呼吸肌逐漸失去彈性，使胸壁順應(yīng)性降低，肺彈性回縮力也下降，肺活量每年減少20ml,功能性殘氣量(PRC)相應(yīng)增加。有學(xué)者認(rèn)為肺臟是老年人所有的器官中最嬌嫩的器官之一。,4、泌尿系統(tǒng)：腎組織萎縮、重量減輕，腎單位數(shù)量平行下降。腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率和腎濃縮能力降低，對于部分或全部依靠腎臟排出體外的麻醉藥和其他一些藥物如肌松藥等，清除時(shí)間延長，反復(fù)給藥易產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象。,5、肝膽系統(tǒng)：肝血流量減少40%50%,與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的減少成正比，且隨著年齡的增加，肝臟微粒體酶系統(tǒng)可因肝臟疾病或藥物治療的影響而受損害，使麻醉過程中藥物生物轉(zhuǎn)化減慢，作用時(shí)間延長。,6、體液：老年人體液總量比青年人少，尤其是細(xì)胞內(nèi)液僅為體重的30%，常有一定的脫水，也容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)。,三、老年人的藥效學(xué)變化,1、藥物清除率降低：腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率及腎小管運(yùn)輸功能降低。老年人的肝血流量減少和(或)肝微粒體酶的減少，使藥物在肝內(nèi)代謝降低，藥物清除半衰期延長，易致麻醉藥在肝內(nèi)代謝緩慢而出現(xiàn)毒性反應(yīng)。,2、藥物在體內(nèi)分布增加：老年男性體內(nèi)脂肪占體重的18%36%，女性占33%48%，較年輕人增多。,故在使用脂溶性藥物時(shí)，藥物在脂肪內(nèi)分布增多，血藥濃度降低，體內(nèi)停留時(shí)間延長，藥物清除半衰期延長。,老年男性體液占體重的52%，女性占42%,，較年輕人少，從而限制細(xì)胞外液的藥物分布，非脂溶性藥物如非去極化肌松藥在體內(nèi)消除時(shí)間延長。,老年人總蛋白量不變，但肝臟合成白蛋白功能減退，血漿中白蛋白約減少20%，故藥物與血漿白蛋白結(jié)合減少，血漿中游離藥物濃度增加，增加了藥物的生物活性。,3、麻醉藥用量減少：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受體功能減退，使疼痛敏感性減弱，對疼痛藥的需要量減少；麻醉藥需要量減少但蘇醒期延長，老年人的年齡與麻醉藥需要量成反比。老年人的用藥量一般為青壯年用藥量的3/41/2。,四、老年病人麻醉中藥物的應(yīng)用,1、術(shù)前用藥：為緩解術(shù)前的焦慮不安，可選用地西泮制劑，但劑量不宜過大?？鼓憠A藥在有些情況下并非必須。阿托品和東莨菪堿有時(shí)可產(chǎn)生不必要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,2、麻醉藥物的選擇：無證據(jù)表明某一種吸入麻醉藥更適合老年患者時(shí)，可選擇安氟醚或氟烷。阿片類藥物代謝緩慢，應(yīng)正確估計(jì)藥量。,長效非去極化肌松藥對老年患者的作用雖有加強(qiáng)，但并非嚴(yán)重。,由于老年人骨骼肌萎縮，細(xì)胞外液減少，腎功能減退，所以對于肌松藥而言，首次給藥劑量也應(yīng)減少，以后根據(jù)末梢神經(jīng)刺激器的反應(yīng)追加藥物；與長效肌松藥相反，中效肌松藥較少依賴肝臟或腎臟清除。,如阿曲庫銨的代謝不依賴肝臟和腎臟，所以其藥物作用時(shí)間不受年齡的影響。,五、老年病人麻醉方法的選擇,老年病人麻醉方法的選擇原則是：既要安全、有效、生理擾亂少，又要保證術(shù)中不痛，消除病人精神疑慮和術(shù)后保護(hù)性反射恢復(fù)迅速。,1、 骶管、局麻、臂叢和神經(jīng)阻滯等：在下腹部、會(huì)陰肛門、四肢手術(shù)可考慮選用，復(fù)雜的手術(shù)則難以完成。,2、 連續(xù)硬膜外腔阻滯：對老年人胸壁、腹腔手術(shù)有一定優(yōu)點(diǎn)：,(1)阻滯范圍呈階段性，小量、分次注藥，范圍容易掌握。 (2)阻滯范圍內(nèi)肌肉松弛良好，鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠，手術(shù)野暴露滿意。,(3)生理擾亂少，同時(shí)可使阻滯范圍內(nèi)，解除血管痙攣、改善微循環(huán)功能，特別是腎臟血管擴(kuò)張，改善腎血流，維護(hù)腎功能。,(4)對老年人呼吸擾亂較其它全麻少，麻醉后呼吸道合并癥也較少。 (5)能早期恢復(fù)保護(hù)性反射，對病人康復(fù)有利，并減少護(hù)理時(shí)間。,老年人硬膜外阻滯時(shí)所用局麻藥液的濃度，劑量都應(yīng)較常用量小，并加強(qiáng)了全面管理，細(xì)心觀察和詢問病人，及時(shí)處理，確保病人的安全。我院所采取的硬膜外微泵持續(xù)給藥法在老年病人中的應(yīng)用取得了較好的效果。,3、全身麻醉 ：雖然老年人選用意識喪失的全身麻醉不如選用能夠保持清醒狀態(tài)的麻醉方法為好。但在很多情況下仍然必須采用全身麻醉 。,對老年病人施行全身麻醉，除遵守一般麻醉原則外，還應(yīng)重視藥物對循環(huán)、呼吸的影響，以及藥物后效應(yīng)的問題。,六、老年病人麻醉監(jiān)護(hù),1、 術(shù)中監(jiān)護(hù)老年患者的代償能力低下，術(shù)中有創(chuàng)監(jiān)護(hù)所致并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加。所以正確應(yīng)用各種監(jiān)護(hù)手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素十分重要。另外，術(shù)中尿量測定，可作為判斷術(shù)中補(bǔ)液量是否充分的一種方法。,2、術(shù)后監(jiān)護(hù)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)多與心、肺、肝、腎等臟器的功能異常有關(guān)，術(shù)后早期檢測脈搏血氧飽和度可提示外周動(dòng)脈血氧合狀況，當(dāng)患者有心肌缺血時(shí)，術(shù)后早期連續(xù)心電監(jiān)測必不可少。,術(shù)后盡早活動(dòng)可減少下肢深部靜脈血栓形成和肺部感染的危險(xiǎn)，必要時(shí)給予適量抗凝藥物。還應(yīng)注意體液及電解質(zhì)平衡問題。,七、老年人圍手術(shù)期病情的評估和準(zhǔn)備,老年人的麻醉特點(diǎn)：急診重癥患者較多，術(shù)前合并癥多（常合并高血壓、冠心病、肺氣腫、糖尿病等），術(shù)后并發(fā)癥多（尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后高血壓、低血壓、心肌梗塞、腦血栓形成等）。,因此，老年人術(shù)前病情評估非常重要。術(shù)前病情評估的目的在于全面了解患者的病情，包括需手術(shù)治療的疾病和其他合并癥，各系統(tǒng)的功能狀態(tài)、精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，以及目前應(yīng)用的藥物等對圍手術(shù)期可能產(chǎn)生的影響。,制定出各項(xiàng)準(zhǔn)備措施，以期充分治療合并癥，改善各系統(tǒng)功能，力求在預(yù)定麻醉和手術(shù)時(shí)使各臟器功能達(dá)到其及所能達(dá)到的最佳水平，從而預(yù)防麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥，縮小風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉手術(shù)成功率和安全度。,術(shù)前評估要特別注意老年人的心肺功能、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)狀況、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)情況。,重點(diǎn)監(jiān)測血壓、心電圖、肺功能，是否有中風(fēng)史，糖尿病史等。,八、我院的麻醉工作六不準(zhǔn)：,我個(gè)人認(rèn)為，從某種角度來看，麻醉科醫(yī)師就是手術(shù)室內(nèi)的內(nèi)科醫(yī)師、ICU、CCU醫(yī)師。,麻醉操作并非麻醉科醫(yī)師的重點(diǎn)和難點(diǎn)，內(nèi)科病人的病情觀察主要由護(hù)理人員來完成，而麻醉手術(shù)病人的病情觀察、判斷和處理均要由麻醉科醫(yī)師來獨(dú)立完成，責(zé)任重大。,因此，每一例病人的麻醉對麻醉科醫(yī)師都具有挑戰(zhàn)性，而體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)麻醉、顱腦手術(shù)麻醉、器官移植手術(shù)麻醉、小兒（新生兒）麻醉、老年人（高齡）麻醉等更具有挑戰(zhàn)性。,我院為了提高臨床麻醉的質(zhì)量和安全，特制定了麻醉工作的六個(gè)不準(zhǔn)：,1、術(shù)前沒有看過病人不準(zhǔn)做麻醉，麻醉時(shí)不準(zhǔn)離開病人，不準(zhǔn)坐在座椅上觀察病人；,2、麻醉機(jī)沒有準(zhǔn)備好不準(zhǔn)做麻醉； 3、咽喉鏡和氣管導(dǎo)管沒有準(zhǔn)備好不準(zhǔn)做麻醉；,4、吸引器沒有準(zhǔn)備好不準(zhǔn)做麻醉； 5、監(jiān)護(hù)儀器沒有準(zhǔn)備好不準(zhǔn)做麻醉；,6、靜脈沒有開通、急救藥品沒有準(zhǔn)備好不準(zhǔn)做麻醉；,以上六不準(zhǔn)規(guī)定，忽略任何一條都是麻醉安全隱患，都有可能導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生，威脅病人的生命。,九、結(jié) 語,研究一種最適合于老年人的麻醉管理方法顯然是一個(gè)復(fù)雜的課題。但如果我們熟悉了老年人衰老過程中的各種生理改變，術(shù)前充分估計(jì)麻醉和手術(shù)的