支氣管哮喘.課件

支氣管哮喘,誰來拯救我的新娘,第一幕,24歲的李小姐自小總愛打噴嚏流鼻涕，咳嗽，偶爾還有胸悶、氣短，但一般都能自行緩解。近4年來打噴嚏流鼻涕、咳嗽癥狀較前發(fā)作頻繁，而且每年春季都會(huì)有一次發(fā)作伴隨胸悶、氣短，感覺呼氣費(fèi)力，每于上述癥狀發(fā)作時(shí)，到社區(qū)診所就診，給予抗感染治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。1年前郵購“特效藥”口服，一直沒有噴嚏、咳嗽及胸悶、氣短發(fā)作，但李小姐發(fā)現(xiàn)自己近一年來的食欲明顯增加，體重增加了7.5Kg。下個(gè)月李小姐要結(jié)婚，為了婚禮上的自己看上去不那么胖，她于1個(gè)月前停止服用“特效藥”。1天前李小姐受涼后出現(xiàn)鼻塞，打噴嚏，感覺呼吸困難，并且逐漸加重，自己能聽見嗓子有“拉弦兒”聲，尤其夜間更加明顯。李小姐來到醫(yī)院就診，門診王大夫接診了他，王大夫詳細(xì)詢問了李小姐的發(fā)病情況及相關(guān)病史，李小姐對(duì)桃子、芒果及牛肉過敏，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)結(jié)合、乙肝等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。父親死于哮喘，無其他遺傳代謝類疾病。,1.從上述情況中你能找到哪些關(guān)鍵信息?2.可能哪些疾病導(dǎo)致了患者這些癥狀？3.你的初步診斷是什么?4.需要為患者做哪些進(jìn)一步的檢查（體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查）？5.該患者可能的病因是什么？,第二幕,王大夫給李小姐做了詳細(xì)的體格檢查，記錄如下; BP 136/76mmHg，R 26次/分，P 96次/分，T 37.2。神清，輪椅推入病房，查體合作，周身皮膚黏膜潮濕，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，可聞及彌漫的哮鳴音，呼氣相為主，偶可聞及喉鳴，未聞及濕啰音，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。李小姐的相關(guān)輔助檢查結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 10.9109/L，N 83%，E% 8.3%，Hb 120g/L,PLT 145109/L；血?dú)夥治觯簞?dòng)脈氧分壓 68mmHg，二氧化碳分壓32mmHg，pH 7.47；胸部CT示雙肺紋理增強(qiáng)，未見滲出影；肺功能檢查示：FEV1 67%，F(xiàn)EV1/FVC 70%，吸入支氣管舒張劑后FEV1 88%。,1.查體有何異常?2.血?dú)夥治龅慕Y(jié)果有何異常？3.肺功能檢查結(jié)果有何意義？4.血常規(guī)檢查結(jié)果有何異常？5.綜合以上檢查結(jié)果，你得出的診斷可能有哪些？,第三幕,王大夫向李小姐耐心解釋了病情，建議李小姐住院治療。但李小姐說自己的婚禮定在2天后，她很著急，不想住院，可是又希望自己能在2天內(nèi)完全恢復(fù)，保證婚禮順利進(jìn)行不受影響。王大夫評(píng)估了李小姐的病情，遂同意她每天來急診室做復(fù)方異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德霧化，同時(shí)給予甲潑尼龍40mg日一次口服，孟魯司特鈉日一次睡前口服，布地奈德福莫特羅吸入劑(160/4.5g)日二次吸入，并且可以于喘息癥狀加重的時(shí)候加吸一次。李小姐按照王大夫的醫(yī)囑服藥，2天后她的喘息癥狀幾乎緩解，僅在勞累后略感氣短?；槎Y當(dāng)天李小姐自己感覺好極了，她非常感謝王大夫，并于婚禮結(jié)束后再次來到急診室，王大夫?qū)λM(jìn)行了查體，聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，王醫(yī)生建議李小姐停止服用甲潑尼龍，繼續(xù)吸入布地奈德福莫特羅吸入劑一個(gè)月后再來復(fù)診，調(diào)整用藥劑量。,1.給予復(fù)方異丙托溴銨及布地奈德的原因？2.給予甲潑尼龍及孟魯司特鈉的原因？3.根據(jù)什么可以判定李小姐可以停止服用甲潑尼龍？,呼吸困難的病因及鑒別診斷,呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。1.肺源性呼吸困難 肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起，分三個(gè)類型：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，可見三凹征，常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。（3）混合性呼吸困難：吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺、可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。,2.心源性呼吸困難：主要是由于左心衰和（或）右心衰引起，尤其是左心衰時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重3.中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。某些藥物（嗎啡類、）、化學(xué)毒物（一氧化碳、亞硝酸鹽）中毒也可引起呼吸困難。,4.神經(jīng)精神因素：（1）神經(jīng)性呼吸困難主要由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血少的刺激，使得呼吸變?yōu)槁睿⒊Ｓ泻粑?jié)律的改變，如抽泣樣呼吸等。常見于重癥顱腦疾患。 （2）精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆氣樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐，常見于癔癥患者。5.血源性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸淺，心率快，常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白,哮喘的病因與發(fā)病機(jī)制,1.氣道免疫-炎癥機(jī)制：外源性變應(yīng)原進(jìn)入患者體內(nèi)，產(chǎn)生IgE抗體吸附于肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞表面。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)與IgE抗體結(jié)合后，過敏反應(yīng)可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。另外變應(yīng)原會(huì)導(dǎo)致大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，構(gòu)成與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥。2.氣道高反應(yīng)性：氣道對(duì)各種刺激因子如感染、藥物、運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)。3.氣道重構(gòu)：氣道上皮細(xì)胞年夜化增生、平滑肌肥大、增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等。4.神經(jīng)-受體失衡學(xué)說：哮喘患者、M1、M3和P物質(zhì)受體功能增強(qiáng)，而2、M2和血管活性腸肽受體功能不足。,一 哮喘的重要體征典型的支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。二 哮喘患者相關(guān)輔助檢查1.肺功能:FEV1、FEV1/預(yù)計(jì)值百分比、FEV1/FVC均下降。2.血常規(guī)：過敏性哮喘患者可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。3.血?dú)猓狠p度哮喘發(fā)作，氧分壓及二氧化碳分壓均降低，pH升高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；重度哮喘，可有氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，pH降低，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；若缺氧嚴(yán)重，可合并代謝性酸中毒。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所致的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；晝夜呼氣峰流速變異率20%。符合（1）-（4）或（4）-（5）者可診斷哮喘。,哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí),急性發(fā)作期指喘息、氣急、胸悶、或咳嗽等癥狀突然發(fā)生活癥狀加重，伴有呼氣流量下降?？煞譃檩p度、中度、重度和危重4級(jí)。輕度：步行或上樓時(shí)氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血?dú)鈾z查正常。中度:稍事活動(dòng)感氣短，講話常有中斷，時(shí)有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值60%-80%，血氧飽和度為91%-95%。重度：休息時(shí)感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快120次/分，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值45mmHg，血氧飽和度小于等于90%。危重：患者不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，pH降低。,哮喘的鑒別診斷,左心衰竭引起的呼吸困難：患者多有心臟基礎(chǔ)疾病，陣發(fā)性咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，胸部X線可見心臟增大，肺瘀血征。一時(shí)難以鑒別時(shí)可霧化吸入支氣管舒張劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多見于中老年人，有長期吸煙、接觸有害氣體病史及慢性咳嗽史，喘息常年存在，可有肺氣腫體征。鑒別常有困難，可視其對(duì)支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性加以鑒別。如患者同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征，可診斷哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。,上氣道阻塞：中央型支氣管肺癌、氣管、支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣到疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄伴感染，可出現(xiàn)累死哮喘樣呼吸困難或喘鳴，肺部可聞及哮鳴音，可根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）：常以反復(fù)哮喘發(fā)作為特征，可咳出棕褐色粘稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲霉。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管成囊狀或柱狀擴(kuò)張。,支氣管哮喘自測題,診斷哮喘的主要依據(jù),反復(fù)發(fā)作的呼吸困難伴哮鳴音血中嗜酸細(xì)胞增高肺功能檢查氣道激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性皮膚敏感實(shí)驗(yàn)陽性,速發(fā)性哮喘主要免疫炎癥細(xì)胞,肥大細(xì)胞血小板巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞,哮喘急性發(fā)作血?dú)釶aCO2增高提示,病情好轉(zhuǎn)病情惡化出現(xiàn)呼堿出現(xiàn)心衰沒有臨床意義,外源性哮喘錯(cuò)誤的是,常在童年、青少年發(fā)病有已知的過敏原多有家族史為 I 型變態(tài)反應(yīng)多由體內(nèi)感染引起,皮質(zhì)激素治療哮喘的機(jī)理，錯(cuò)誤的是,抑制炎癥反應(yīng)增加B受體和PGE受體的數(shù)量減少組胺合成抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成抑制膽堿能受體,某患者，反復(fù)夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起，坐起后呼吸困難減輕，最大可能：,支氣管哮喘慢性支氣管炎支氣管肺癌肺氣腫心源性哮喘,中度哮喘患者，判斷哮喘程度較準(zhǔn)確的指標(biāo)？,心律快 110次分房性早搏 2次分血壓升高 14890房室傳導(dǎo)阻滯奇脈,女性，20歲，哮喘急性發(fā)作，為了客觀評(píng)價(jià)病情，最簡單和客觀的檢查方法是：,拍胸片測PEF測最大通氣量MTV動(dòng)脈血?dú)庑碾妶D,哮喘史，突發(fā)呼吸困難，煩躁不安，大漢，持續(xù)5小時(shí)，靜點(diǎn)氨茶堿無緩解。BP12080，HR 130。雙肺布滿哮鳴音。處理應(yīng)選擇。,大劑量青霉素嗎啡皮下肌注靜推強(qiáng)心藥靜脈祛痰藥靜脈激素,哮喘發(fā)作好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)囑長期用藥應(yīng)選擇,口服抗生素強(qiáng)的松氨茶堿口服B2興奮劑聯(lián)合吸入激素吸入激素,哮喘藥物的作用機(jī)理,抑制磷酸二酯酶，減少cAMP水解抑制膽堿能受體，減少cGMP濃度阻止鈣進(jìn)入肥大細(xì)胞穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻