主動脈夾層的超聲學診斷

主動脈夾層的超聲學診斷,沈陽四院 心內(nèi)科姜鎮(zhèn),主動脈夾層（AD）,主動脈夾層(aortic dissection，AD)是起病急驟、進展迅 速、病死率高的急性主動脈疾病。AD始發(fā)于主動脈內(nèi)膜和中層撕裂形成內(nèi)膜撕裂口，使中層直接暴露于管腔，主動脈腔內(nèi)血液在脈壓的驅(qū)動下，經(jīng)內(nèi)膜撕裂口直接穿透病變至中層，將中層分離并形成夾層。 內(nèi)膜撕裂口的存在是診斷AD的先決條件，漂浮內(nèi)膜片是AD的主要特征。,主動脈夾層（AD）,目前臨床上常用的主動脈夾層的診斷方法是CT和MRI，但在以下一些情況下容易出現(xiàn)假陰性或假陽性診斷：1)位于升主動脈內(nèi)的夾層較小或夾層起始于主動脈弓部而不易被發(fā)現(xiàn)，容易被誤診為DeBakey型主動脈夾層；2)假腔內(nèi)完全血栓形成而使內(nèi)膜片無法顯示，容易與主動脈瘤伴附壁血栓形成相混淆；3)一些偽影可產(chǎn)生類似內(nèi)膜片的影像，可能導致誤診。,超聲技術,1. 經(jīng)胸對比增強超聲心動圖(CE-TTE) 2. 實時經(jīng)食管超聲心動圖(TEE) 3. 血管內(nèi)超聲(IVUS),CE-TTE,優(yōu)點： 簡便、快速、重復性好、無創(chuàng)； 能即刻判斷主動脈根部和近端主動脈、室壁運動及其血流動力學等，尤其對主動脈瓣反流程度的判斷； 在手術治療后的隨訪中，對于術后再發(fā)AD、假性動脈瘤形成、主動脈瓣關閉不全、左心功能監(jiān)測等也有明顯的價值。,CE-TTE,缺點： 由于氣管、左主支氣管，CE-TTE對升主動脈遠段、近段主動脈弓及主動脈弓分支的檢查受到限制，容易造成漏診、誤診； 局限性，肥胖、胸廓畸形、肺氣腫、支氣管炎等因素，尤其是降主動脈胸段，容易造成降主動脈夾層的漏診，出現(xiàn)分型錯誤；,經(jīng)食道超聲,從左心房的后方掃查心臟及大血管結構，克服了胸壁、肺組織等結構對超聲波的反射。 由于AD患者病情危重，且TEE屬于半有創(chuàng)性檢查，多在麻醉狀態(tài)下進行操作。 二維經(jīng)食管超聲心動圖 三維經(jīng)食管超聲心動圖,二維經(jīng)食道超聲,優(yōu)點： 由于擁有良好的聲窗條件，可以提供主動脈瓣環(huán)及瓣葉毀損程度、主動脈竇部及冠狀動脈受累情況、撕裂口數(shù)目及位置、夾層累及范圍、內(nèi)臟動脈血供、主動脈對周圍組織壓迫效應及血流動力學變化等重要臨床信息； 術中2D-TEE還能即刻評價AD累及主動脈根部術后是否存在冠狀動脈吻合口漏，冠狀動脈血流灌注情況；,二維經(jīng)食道超聲,缺點： 盲區(qū)：因升主動脈上段、主動脈弓部與食管間有含氣的氣管相隔，2D-TEE很難同時顯示主動脈弓的部分支血管受累情況。 由于大多數(shù)AD撕裂口的形狀多呈橢圓形或不規(guī)則，2D-TEE只能顯示內(nèi)膜片呈線樣斷裂。,三維經(jīng)食道超聲, 3D-TEE以其獨特的三維重建能力和高分辨率，在對AD病變累及解剖結構的細化顯示，有著顯著的優(yōu)勢。 除了具有2D-TEE的上述診斷能力外 3D-TEE能清晰顯示夾層內(nèi)膜的三維形態(tài)走行及運動； 相比2D-TEE對于撕裂口的線樣顯示，3D-TEE能重建撕裂口的真實三維形態(tài)，有助于準確測量撕裂口參數(shù)。 3D-TEE還對AD術后持續(xù)存在的假腔的形態(tài)三維重建，有利于療效的動態(tài)隨訪。,血管內(nèi)超聲,血管內(nèi)超聲(IVUS)顯像是近年來出現(xiàn)的一項診斷技術，它不僅能顯示血管腔，還能顯示管壁包括結構、厚度和形態(tài)等的情況，不但豐富血管疾病的診斷學內(nèi)容，而且提高對血管本身的解剖和生理變化的了解。,血管內(nèi)超聲,鑒別真假腔； 所有真腔的外側壁都顯示3層超聲結構：高回聲內(nèi)層、低回聲中層和高回聲外層；假腔的外側壁僅顯示一高同聲層。,對剝脫內(nèi)膜片和內(nèi)膜破口的檢出率為100；,血管內(nèi)超聲,IVUS可診斷靜態(tài)狹窄和動態(tài)狹窄等內(nèi)臟動脈缺血的原因 主動脈夾層導致內(nèi)臟動脈缺血的兩種機制： 1)靜態(tài)狹窄夾層累及內(nèi)臟動脈的開口。 可通過球囊擴張血管成形術和內(nèi)臟動脈內(nèi)支架術治療。 2)動態(tài)狹窄因假腔壓力大于真腔而使內(nèi)膜片凸向真腔并覆蓋內(nèi)臟動脈的開口。 可在IVUS定位下行球囊開窗術或近端真腔人工血管內(nèi)支架術來解決。,血管內(nèi)超聲,球囊開窗術 是改善內(nèi)臟和下肢供血，在治療因夾層引起的外周動脈缺血方面仍是一有效的方法。 IVUS在AD患者球囊開窗術中可準確定位穿刺部位，避免動脈壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。,血管內(nèi)超聲,支架術 可根據(jù)IVUS測得的內(nèi)膜破口、主動脈直徑正確選擇支架尺寸，為內(nèi)支架治療的術前評估提供了重要參數(shù)；在操作過程中，可借助IVUS將內(nèi)支架準確地釋放于真腔內(nèi)。,血管內(nèi)超聲,現(xiàn)狀： IVUS為創(chuàng)傷性的診斷技術且費用較高，應選擇性采用。對于疑似主動脈夾層的患者，一般首選CT或MRI進行診斷。對需行外科治療的患者必須明確內(nèi)臟動脈與真假腔的關系，必要時可行DSA檢查。如果造影仍不能確定，可選用IVUS。,總結,近年來超聲新技