常見(jiàn)癥狀觀察和護(hù)理PPT課件

1,主要內(nèi)容,一、休克二、癱瘓三、抽搐四、疼痛五、水腫六、外傷急救的一般原則,2,休克的概念,休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。,3,休克的分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克,4,休克時(shí)的微循環(huán)變化,微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）,5,休克時(shí)的臨床表現(xiàn),休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，交感N活動(dòng)，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR，R，BP正?；蛏愿?，脈壓，尿量正?；颉Ｐ菘艘种破冢河膳d奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP至10.7kPa以下，脈壓，尿量?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。,6,休克的臨床表現(xiàn),分期,程度,神志,口渴,皮膚粘膜,色澤 溫度,脈搏 血壓,體表血管,尿量,估計(jì)失血量,休克代償期,休克抑制期,明顯,輕度,中度,重度,很明顯,非常明顯，可能無(wú)主訴,清楚，伴痛苦表情，精神緊張,尚清楚，表情淡漠，,意識(shí)模糊，昏迷,開(kāi)始蒼白,蒼白,顯著蒼白，肢端青紫,正常，發(fā)涼,發(fā)冷,厥冷（肢端更明顯）,100次/分以下，尚有力,100120次/分,速而細(xì)弱，或摸不清,收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小,收縮壓9070mmHg，脈壓小,收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到,正常,表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩,cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷,正常,尿少,少或無(wú)尿,20%（800ml）,20%40%（8001600ml）,40%（1600ml）,7,休克的治療原則,一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改善微循環(huán)。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用。,8,休克病人的一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸,9,休克病人的特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC的監(jiān)測(cè),10,CVP與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP BP 原 因 處理原則,11,休克時(shí)常見(jiàn)的護(hù)理診斷,體液不足組織灌注量改變心輸出量減少氣體交換受損有感染 的危險(xiǎn)體溫異常有受傷的危險(xiǎn),12,針對(duì)體液不足的護(hù)理,迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)CVP。合理補(bǔ)液。記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。,13,改善組織灌注的護(hù)理,休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用,14,休 克 臥 位,15,調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理,觀察體溫的變化保暖庫(kù)存血的復(fù)溫降溫,16,癱瘓定義,癱瘓是指肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，因上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致，是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病。,17,護(hù)理評(píng)估身體狀況,癱瘓的性質(zhì)：分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,18,護(hù)理評(píng)估身體狀況,癱瘓的類型,19,護(hù)理評(píng)估身體狀況,肌力測(cè)評(píng),20,常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,護(hù)理診斷 軀體活動(dòng)障礙 與肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,21,護(hù)理措施,軀體移動(dòng)障礙 生活護(hù)理 協(xié)助病人完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)。協(xié)助定時(shí)翻身及拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。保護(hù)性措施病人周圍應(yīng)有護(hù)欄，防止墜床；走廊廁所應(yīng)有扶手；地面要保持平整干燥康復(fù)訓(xùn)練心理護(hù)理,22,幫癱瘓病人翻身、按摩,23,護(hù)理措施,有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 分期護(hù)理原則（1）意識(shí)障礙期的護(hù)理（2）疾病恢復(fù)期的互利原則（3）康復(fù)期的護(hù)理原則綜合康復(fù)治療,24,踝足矯形器,足下垂畸形,25,正確的床上臥位,26,磨砂板,手撐板,木釘板,手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,27,護(hù)理評(píng)價(jià),病人積極配合和堅(jiān)持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)或逐漸恢復(fù)活動(dòng)能力；無(wú)肢體攣縮、屈曲發(fā)生；未發(fā)生壓瘡和受傷等并發(fā)癥。,28,抽搐的概念,是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。,29,癲 癇 性 抽 搐,高 熱 性 抽 搐,低 鈣 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,分 類,抽 搐 痙攣性癲癇發(fā)作 發(fā)作性痙攣,30,抽搐的護(hù)理要點(diǎn),1.抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，防止舌咬傷，必要時(shí)加用床欄，防止墜床。2.保持呼吸道通暢。3.抽搐時(shí)減少對(duì)患者任何刺激，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。4.密切觀察抽搐發(fā)作情況，包括抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，同時(shí)應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并詳細(xì)記錄全過(guò)程。5.備好急救用品。6.抽搐后應(yīng)讓患者安靜休息，保持室內(nèi)光線偏暗、安靜。,31,抽搐患者保持呼吸道通暢的護(hù)理要點(diǎn),1.頭偏向一側(cè)；2.如有嘔吐物，須及時(shí)清理；3.抽搐時(shí)禁食。,32,如何防止抽搐患者自傷,1.抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)；2.抽搐發(fā)作時(shí)迅速解開(kāi)衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，防止舌咬傷。3.必要時(shí)加用床欄，以防墜床。,33,疼痛的概念,是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的主觀感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。,34,疼痛的兩種成分,痛感覺(jué),痛反應(yīng),疼痛,情緒反應(yīng),行為反應(yīng),生理反應(yīng),35,疼痛的特征,疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告； 疼痛是一種身心不舒適的感覺(jué)； 疼痛常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)。,36,疼痛的原因,溫度刺激：組織受損 化學(xué)物質(zhì) 神經(jīng)末梢 化學(xué)刺激：物理?yè)p傷：組織受損 化學(xué)物質(zhì) 神經(jīng)末梢病理改變：堵塞、痙攣、炎癥心理因素：神經(jīng)性偏頭痛、功能性頭痛,化學(xué)物質(zhì)刺激,直接刺激神經(jīng),37,影響疼痛的因素,社會(huì)文化背景個(gè)人經(jīng)歷個(gè)人心理特征情緒注意力疲乏年齡,38,對(duì)疼痛患者的重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容,疼痛的部位疼痛的時(shí)間疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛的表達(dá)方式影響疼痛的因素疼痛對(duì)患者的影響,39,疼痛的評(píng)估方法,詢問(wèn)病史：認(rèn)真聽(tīng)取主訴觀察和體格檢查：注意生理、行為和情緒反應(yīng)閱讀和回顧既往病史使用疼痛評(píng)估工具,40,疼痛評(píng)估工具,1）數(shù)字式疼痛評(píng)定法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102）文字描述式評(píng)定法3）視覺(jué)模擬評(píng)定法4）面部表情測(cè)量圖,沒(méi)有疼痛,極度疼痛,41,疼痛患者的護(hù)理措施,減少和消除引起疼痛的原因緩解或解除疼痛心理護(hù)理促進(jìn)舒適健康教育,42,止痛方法有哪些,1）藥物止痛三階梯止痛方法第一步-非阿片類：阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰類氨基酚等第二步-弱阿片類：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、泰勒寧等第三步-強(qiáng)阿片類：度冷丁、嗎啡、美沙酮、二氫埃托啡等給藥時(shí)間：疼痛發(fā)作前給藥及時(shí)評(píng)估：給藥2030分鐘后疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動(dòng)安排在藥物顯效時(shí)間內(nèi)2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等3）針灸止痛-神經(jīng)性疼痛4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）-慢性疼痛,43,新觀點(diǎn)藥物鎮(zhèn)痛給藥法,棄傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時(shí)給藥”提倡口服給藥途徑藥物劑量個(gè)體化應(yīng)用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人控制止痛法）,44,疼痛患者的心理護(hù)理,1）減輕患者的心理壓力建立信賴關(guān)系鼓勵(lì)表達(dá)尊重行為反應(yīng)2）分散注意力參加活動(dòng)選聽(tīng)音樂(lè)有節(jié)律的按摩深呼吸想象松馳法,45,放松療法,4個(gè)基本成份安靜環(huán)境舒適位置淘空一切雜念精神勸說(shuō)進(jìn)行放松具體步驟在安靜的環(huán)境中確保位置舒適閉上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐漸減慢吸氣時(shí)緊張肌肉，呼氣時(shí)放松，交替進(jìn)行,46,水腫定義,水腫（ edema ）：人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹分全身性與局部性不包括內(nèi)臟器官局部水腫不包括體腔內(nèi)“積液”,47,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,48,急救技術(shù)及其意義,急救技術(shù)是搶救病人的重要技術(shù)，及時(shí)有效地?fù)尵?，能挽救病人的生命，防止傷情惡化，減輕疼痛，預(yù)防并發(fā)癥，從而提高救治率，減低傷殘率，并為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件。,49,外傷救治的四項(xiàng)基本技術(shù),（一）止血（二）包扎（三）固定（四）搬運(yùn)和輸送,50,出血的分類及特點(diǎn)：,（1）按破裂血管不同： 動(dòng)脈出血； 靜脈出血； 毛細(xì)血管出血（2）按失血量的多少： 小量失血：2000ml（3）按出血的流向： 外出血； 內(nèi)出血； 皮下出血,51,止血技術(shù),（1）指壓止血法（2）加壓包扎止血法（3）屈曲肢體加墊止血法（4）止血帶止血法,52,橡皮止血帶止血法,加壓包扎止血法,53,寬度在3厘米以下的繩索類物品會(huì)損傷神經(jīng)和皮下組織不能作為止血帶。止血帶的包扎時(shí)間如達(dá)1小時(shí)以上會(huì)造成末梢組織血液停頓引起組織壞死，所以應(yīng)在避免大量出血的情況下每隔0.5h至1h放松一次，每次1-2min，再在該平面上綁扎，禁止在同一部位反復(fù)綁扎。 傷肢遠(yuǎn)端明顯缺血或有嚴(yán)重?cái)D壓傷時(shí)禁用此種方法止血。,54,包扎傷口可以止血、保護(hù)傷口、防止污染、固定敷料，有利于傷口盡早愈合。繃扎應(yīng)從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行，露出末梢部分，便于經(jīng)常評(píng)估血運(yùn)情況。,包扎,55,1、有傷口、出血并伴有休克時(shí)，應(yīng)先搶救休克、止血后再進(jìn)行包扎和固定。2、四肢骨折及關(guān)節(jié)損傷伴有燒傷時(shí)，應(yīng)先用清水沖洗傷肢，再進(jìn)行包扎和固定。3、開(kāi)放性骨折，骨折端外露時(shí)，不要還納，以免加重感染和損傷。4、骨折固定時(shí)，須包扎骨折部位上、下2個(gè)關(guān)節(jié)，并先固定上端，再固定 下端。5、夾板固定應(yīng)牢靠，松緊適宜，過(guò)松無(wú)效， 過(guò)緊可壓迫患肢血運(yùn)，以固定帶可上下移動(dòng)1cm為宜。6、四肢固定時(shí)，應(yīng)露出末梢部分(指、趾）， 便于評(píng)估血液循環(huán)情況。7、肢體固定后應(yīng)適當(dāng)抬高，以利于血液循環(huán)。8、骨突部位固定時(shí)，夾板兩端及接觸肢體面應(yīng)加襯墊保護(hù)，防止時(shí)受壓。,肢體固定注意事項(xiàng),56,肱骨骨折固定,前臂骨折固定,57,股骨骨折固定,小腿骨折