神經(jīng)一肌肉接頭疾病課件

1,重癥肌無力（MG）,2,概述：,1.神經(jīng)-肌肉接頭疾病的概念 神經(jīng)-肌肉接頭疾?。菏侵干窠?jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的疾病，其特征表現(xiàn)是波動性肌無力和肌肉易疲勞。 重癥肌無力（MG）:是一種神經(jīng)-肌肉接頭疾病。,3,2.神經(jīng)-肌肉接頭的解剖及生理 突觸：骨骼肌肌膜的終板與神經(jīng)末梢構成突觸-即神經(jīng)肌肉接頭，其組成結構有突觸前膜、突觸后膜及兩者之間的突觸間隙，它們共同完成神經(jīng)肌肉的興奮傳遞。,4,5,神經(jīng)-肌肉接頭(即突觸)及其傳遞： 骨骼肌受運動神經(jīng)支配，一個運動神經(jīng)元及其支配的所有肌纖維稱為一個運動單位。 一個運動神經(jīng)元的軸突可分出數(shù)十至數(shù)千分支，分別與所支配的肌纖維形成突觸。 神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞過程是電學和化學傳遞相結合的復雜過程。 神經(jīng)沖動 鈣離子內流-囊泡邊移融合Ach釋放-與突觸后膜上的Ach受體結合-肌細胞膜去極化-產(chǎn)生終板電位-最終產(chǎn)生肌肉收縮,6,一、重癥肌無力的定義： 重癥肌無力（MG）:是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，其臨床特征為部分或全身骨骼肌波動性肌無力和肌肉易疲勞。,7,二、重癥肌無力的病因及發(fā)病機制：,1、重癥肌無力的病因 MG的病因到目前仍不清楚，據(jù)實驗研究結果提示可能與遺傳及免疫有關。,8,2、重癥肌無力的發(fā)病機制,MG的發(fā)病機制為機體對骨骼肌上突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）產(chǎn)生自身免疫反應，其依據(jù)如下： （1）由鰻魚提取AchR注入家兔，家兔產(chǎn)生實驗性重癥肌無力，且血清中可檢出AchR的抗體。 （2）臨床上8090%的重癥肌無力患者血清中可檢出AchR特異性抗體。而其他肌無力中一般不易檢出，因此對診斷該病有特征性意義。 （3）臨床上80%以上重癥肌無力患者伴有胸腺異常。其中1015%患者合并胸腺瘤，約70%有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。作胸腺切除，大部分病人可獲得癥狀緩解。 （4）重癥肌無力常合并其他自身免疫性疾病，如：甲亢、SLE等。,9,三、重癥肌無力的病理： 1、胸腺：淋巴濾泡增生，淋巴細胞增殖，部分病人有胸腺瘤 2、肌纖維：可見灶性壞死；肌纖維間及小血管周圍可見淋巴細胞浸潤；慢性病變者可見肌萎縮。上述表現(xiàn)不明顯，為非特異性表現(xiàn)。,10,3.神經(jīng)-肌肉接頭：突觸間隙加寬，突觸后膜皺褶稀少和變淺，免疫電鏡可見突觸后膜上有免疫復合物沉積，突觸后膜崩解等。,11,12,四、重癥肌無力的臨床表現(xiàn)： 1、MG的發(fā)病率：任何年齡組均可發(fā)??；40歲以前，女性患病率為男性的23倍；40歲以后則以男性居多,大多合并有胸腺瘤；10歲以前占10%；常見發(fā)病誘因為感染、手術、疲勞等，有時還可誘發(fā)重癥肌無力危象。 2、起病及首發(fā)癥狀：大多數(shù)患者起病隱襲；首發(fā)癥狀多為一側或雙側眼外肌麻痹。10歲以下小兒眼肌受損較為常見。,。,13,3、MG的主要臨床特征：,（1）受累肌肉的易疲勞性和波動性 易疲勞性-指受累肌肉連續(xù)收縮后發(fā)生嚴重無力甚至癱瘓，經(jīng)休息后可緩解。 波動性-“晨輕暮重”-指肌無力癥狀易波動，晨起和休息后減輕，下午或傍晚勞累后加重。,14,（2）受累肌肉的分布 全身骨骼肌均可受累，起病時受累肌肉常明顯地局限于某一組肌群，如咽喉肌、眼肌、頸肌等，后逐漸累及其它肌群。肢體無力很少單獨出現(xiàn)，一般上肢重于下肢，近端重于遠端。 腱反射通常不受影響，感覺正常。,15,（3）重癥肌無力危象,危象：指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，不能維持正常通氣功能，需用呼吸機輔助通氣，此即為危象。 MG危象是重癥肌無力死亡的常見原因。肺部感染或手術等可誘發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。,16,（4）膽堿酯酶抑制劑治療有效 這是重癥肌無力一個重要的臨床體征。 （5）MG的病程 整個病程肌無力有波動、緩解與復發(fā)交替。 晚期或重癥者休息后不能完全恢復；多數(shù)患者遷延數(shù)年或數(shù)十年，靠藥物維持；少數(shù)患者可自然緩解。,17,五、重癥肌無力的臨床分型： 1.成人型（Osserman分型）： 型-眼肌型，病變僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復視。 A型-輕度全身型，從眼外肌開始逐漸波及四肢，但無 明顯延髓肌受累。 B型-中度全身型，四肢骨骼肌和延髓部肌肉嚴重受 累，但呼吸肌受累不明顯。 型急性重癥型，起病急，進展快，癥狀危重，數(shù)周 至數(shù)月達高峰，有重癥肌無力危象，常需氣管切 開及呼吸機輔助呼吸，死亡率高。 型-遲發(fā)重癥型，癥狀同型，但癥狀逐漸進展，經(jīng)2 年以上逐漸達高峰，常合并胸腺瘤，預后較差。,18,2.兒童型： 約占重癥肌無力患者的10%，大多僅為眼外肌麻痹，雙眼瞼下垂可交替出現(xiàn)；約1/4患者可自然緩解；少數(shù)可累及全身骨骼肌。 3.少年型： 14-18歲左右的重癥肌無力患者多為眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力。,19,六、重癥肌無力的輔助檢查 1.疲勞試驗- 受累肌肉重復活動后癥狀明顯加重，休息后恢復即為疲勞試驗陽性。 2.新斯的明試驗- 新斯的明0.5-1mg肌注，注射前、注射后（15分鐘、30分鐘、1小時、2小時）觀察癥狀演變情況，戲劇性好轉為陽性。,20,3.重復神經(jīng)電刺激 應在停用新斯的明17小時后進行，否則可出現(xiàn)假陰性。典型改變?yōu)榈皖l和高頻重復刺激神經(jīng)可出現(xiàn)動作電位波幅遞減10%（低頻刺激）或30%（高頻刺激）以上為陽性。,21,4.單纖維肌電圖 重癥肌無力患者同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間 的間隔時間延長。 5. AchR抗體濃度測定 對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。 6. 胸腺CT、MRI或X線檢查 部分可發(fā)現(xiàn)胸腺增生和肥大。 7.其他檢查 5%重癥肌無力患者有甲狀腺功能亢進表現(xiàn)， 或其他免疫性異常因素。,22,七、重癥肌無力的診斷 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌，癥狀波動性及晨輕暮重的特點診斷重癥肌無力不難，下述檢查有助于確診： 疲勞試驗（+）、新斯的明試驗（+）、重復電刺激（+）、或高滴度AchR-Ab等。,23,八、重癥肌無力的鑒別診斷： 1、伴有口咽、肢體肌無力的疾病，如：進行性肌 營養(yǎng)不良，肌萎縮側索硬化，多發(fā)性肌炎等。 2、Lambert-Eaton綜合征（又稱肌無力綜合征或 癌性肌無力綜合征），它是一組累及膽堿能突 觸的自身免疫性疾病，其自身抗體直接作用于 周圍神經(jīng)末梢突觸前膜的電壓依賴性鈣通道。,24,肌無力綜合征與重癥肌無力的鑒別 Lambert-Eaton MG性 別男性患者居多女性患者居多，尤1040歲間伴發(fā)疾病2/3伴發(fā)癌癥，尤肺癌常見其他自身免疫性疾病患肌分布下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配多有眼外肌，顱神經(jīng)支配肌受肌受累輕或無。 累，有復視，構音障礙。疲勞試驗休息后肌力減退,短暫用力后休息后癥狀減輕增強,持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞新斯的明試驗可陽性陽性重復電刺激低頻使動作電位下降，高頻低頻和高頻均使動作電位使動作電位升高。降低10%以上。,25,九、重癥肌無力的治療： 1、首先應避免誘發(fā)或加重因素，忌用對神經(jīng)-肌肉接頭有阻滯作用的藥物，忌用肌肉松弛劑。禁用氨基糖苷類（慶大霉素等）抗生素，麻醉劑（嗎啡等），慎用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。,26,2.藥物治療： 膽堿酯酶抑制劑 溴吡斯的明，成人每次口服15-30mg， 每天3-4次，30-60分鐘達高峰，作用時 間為3-4小時。不良反應為毒覃堿樣反 應，可用阿托品對抗。 腎上腺皮質激素