病歷書寫基本規(guī)范講座課件

神火集團(tuán)職工總醫(yī)院泌尿外科竇照群2018.05.29,病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定培訓(xùn),寫好病歷的依據(jù),關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)電子病歷基本規(guī)范（試行）的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)處方管理辦法的通知 國家衛(wèi)生部令 2007第53號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療有關(guān)章節(jié)摘錄 2009江西省衛(wèi)生廳江西省病歷書寫規(guī)范 2010衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則1994年衛(wèi)生部令第35號,病歷的屬性,記述？科研？教學(xué)？其他？,病歷的屬性,為什么寫好病歷？,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)、教、研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束了!因此，醫(yī)務(wù)人員 必須重新審視病歷的功能。,病歷概述,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療記錄的行為。,病歷概述,規(guī)范病歷一、病歷分類及名稱定義分 類：門（急）診病歷、留觀病歷 住院病歷記錄形式：書寫、打印病歷 電子病歷 按時間分：運(yùn)行病歷（住院病歷） 歸檔病歷（出院病案）,病歷概述,規(guī)范病歷一、病歷分類及名稱定義住院病歷： 病案首頁 出院記錄 入院記錄 體溫單 醫(yī)囑單 首次病程記錄 病程記錄 會診記錄 疑難病例討論記錄 手術(shù)記錄 麻醉記錄 術(shù)前討論記錄 檢驗報告單 病理報告 影像檢查報告單 護(hù)理記錄 各種檢查治療同意書 死亡記錄 死亡討論記錄,病歷概述,規(guī)范病歷二、病歷地位與作用1、醫(yī)療護(hù)理治療措施的原始記錄資料2、是再次就診治療的參考依據(jù)3、疾病治療回顧分析以便提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量4、教學(xué)資料5、科研資料6、保險理賠資料7、法律資料，醫(yī)方舉證證據(jù),病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定一、格式（打印病歷為例） 紙張：A4紙 及時打印，手寫簽字 手術(shù)用物清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、體溫單,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定一、格式（打印病歷為例）及時打?。翰〕逃涗?、體溫單均滿頁打印，其他項目完成即打印，搶救病人搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成并打印簽字 手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前 轉(zhuǎn)科前 全院大會診前 疑難病例討論前 階段小結(jié)前 醫(yī)生交班前 發(fā)生糾紛事故行政介入前,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定二、時限1、入院記錄（再次或多次入院記錄等）入院24小時內(nèi)2、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時完成；3、搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記；4、首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成；,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定二、時限5、D型病歷12小時內(nèi)完成上級醫(yī)生查房記錄6、病?；颊卟∏樽兓S時記錄，至少每天記錄一次，具體到分鐘7、病重患者病情變化隨時記錄，至少兩天記錄一次8、入院后前3天，手術(shù)后前3天，轉(zhuǎn)科后前3天每天至少一個病志（不包括入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科當(dāng)天），平時每3天至少一個病志,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定二、時限9、主治醫(yī)師查房應(yīng)該在48小時內(nèi)完成10、交班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄應(yīng)該在交班、轉(zhuǎn)出、出院前完成11、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、麻醉記錄、術(shù)后病志應(yīng)該在完成上述診療后立即完成12、住院時間較長者，每月完成一份階段小結(jié)13、死亡討論記錄應(yīng)該在患者死亡后1周內(nèi)完成,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定三、書寫要求1、應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則2、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點符號正確3、醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在時限內(nèi)完成病歷,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定三、書寫要求 4、只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。 5、修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 6、書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定三、書寫要求7、病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨8、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定三、書寫要求9、上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定三、書寫要求10、病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名（病案首頁中的科主任簽名可由科主任指定的代理人簽署）11、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名12、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷,病歷概述,病歷書寫基本規(guī)定三、書寫要求13、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷門（急）診病歷指門（急）診病歷與急診留觀病歷，門（急）診病歷與急診留觀病歷的由患者保管現(xiàn)在要求急診留觀病歷的由醫(yī)院相關(guān)部門保管,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。(一) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時的記錄。(二) 復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容及要求：1、急診患者的病歷，就診時間應(yīng)具體到分鐘2、門（急）診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”3、暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容及要求4、門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中5、搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6、法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報告情況。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容及要求7、基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史（現(xiàn)病史與既往史）、體檢、診斷、處理和簽名8、須注明就診日期、時間、醫(yī)院、?？?、病史要重點描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個人史也應(yīng)略寫,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容及要求10、體格檢查記錄重點：一般情況（T、P、R、BP)、陽性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器（心、肺、肝、脾）11、與本次患病有關(guān)的實驗室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時間和醫(yī)院12、初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?”,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容及要求13、處理意見（一）所采取的主要治療,寫清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達(dá)法（二）需要注意的其他問題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進(jìn)一步檢查等（三）如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫上請別的科室會診,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷復(fù)診病歷內(nèi)容及要求1、只限于同一次患病的幾次就診過程2、重點記錄上次診治后的病情變化，與前次癥狀相同者可用“病史同前”3、體檢記錄要求同初診一樣，但重點描述原來陽性體征的變化和新的陽性體征4、對前次已確診者，如診斷無變化，可寫“診斷同前”,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷急診病歷內(nèi)容及要求1、一般要求同門診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄2、就診時間應(yīng)記錄到時、分3、兒科病人、有意識障礙及嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者（包括姓名、與病人關(guān)系等）4、體檢內(nèi)容應(yīng)重點記錄生命體征、意識狀態(tài)、陽性體征等,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷急診病歷內(nèi)容及要求5、如在急診實施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”一欄中詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過。6、急診搶救無效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名7、急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷急診留觀病歷內(nèi)容及要求1、屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開醫(yī)院時還應(yīng)記錄離院時的癥狀和體征，并注明回家后的治療方案及注意點2、屬于補(bǔ)液病人在治療中出現(xiàn)反應(yīng)和病情突然變化，則應(yīng)由原診治醫(yī)生及時補(bǔ)記3、留觀病人應(yīng)有三級醫(yī)生查房記錄，必要時有會診記錄等,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容門（急）診病歷門診病歷常見問題1、封面填寫不全，（未明確填寫的責(zé)任人，可由掛號人員、醫(yī)生或接待護(hù)士填寫）2、缺就診日期、時間、科室、缺主訴3、病史敘述或/和體檢過于簡單4、診斷不規(guī)范甚至未寫5、治療措施不具體或不合理6、字跡潦草難辯，簽名不正規(guī),病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁醫(yī)療付費(fèi)方式分為：,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；,7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁職業(yè)按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁出院診斷：2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為： 1.有； 2.臨床未確定； 3.情況不明； 4.無根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁簽名責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指各個病房負(fù)責(zé)對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁切口愈合等級，按以下要求填寫：,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁切口愈合等級，按以下要求填寫：,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁病歷分型標(biāo)準(zhǔn)A型（單純普通病例）：指常見病、多發(fā)病，病情單純、穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者），需要“一般處理”的患者。B型（單純急癥病例 ）：指病情單純、診斷較明確的急診病人，需要“緊急處理”的患者。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容住院病案首頁病歷分型標(biāo)準(zhǔn)C型（復(fù)雜疑難病例 ）：指病情復(fù)雜，少見病，或有多種伴發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情較重，診斷治療上均存在很大的難度，預(yù)后差，需要“慎重處理”的患者。D型（復(fù)雜危重病例 ）：指病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)一個或多個重要器官的功能衰竭，需要“積極搶救”的患者。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括 。1、發(fā)病情況： 2、發(fā)生發(fā)展經(jīng)過： 3、伴隨癥狀4、加重緩解的因素 5、診療經(jīng)過及療效6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄既往史：個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：個人史：婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。2、詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準(zhǔn)確。3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫4、需記錄專科情況的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項目部分只寫“見?？魄闆r”。無專科需要的科室不必書寫?？魄闆r。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按順序編碼。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(一)主訴 (二)現(xiàn)病史(三)既往史(四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容首次病程指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫首次病程記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容首次病程首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容首次病程書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。(一)病例特點：(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時對下一步診治措施進(jìn)行討論。(三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容首次病程如何列舉診斷依據(jù)：1、性別、年齡、主訴2、重要簡單病史或既往史3、重要陽性體格檢查和陰性體格檢查4、化驗及器械檢查結(jié)果,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師審核、簽名。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄日常病程記錄病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄日常病程記錄重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄日常病程記錄告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄日常病程記錄出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄日常病程記錄 主要內(nèi)容：1、時間（具體到分鐘）2、患者當(dāng)天主訴（主要自覺不適的變化情況）3、當(dāng)天的重要體查4、當(dāng)天檢查化驗結(jié)果回報5、目前主要的治療6、對自覺癥狀體查及檢查化驗結(jié)果的分析7、當(dāng)前的治療調(diào)整8、需要繼續(xù)完善的化驗檢查9、尚存在的診療困難10、醫(yī)生簽字,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄上級醫(yī)生查房病程記錄上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容病程記錄上級醫(yī)生查房病程記錄內(nèi)容、格式與日常病程記錄相比較：題頭：加某某（級別）醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：今隨某某（級別）醫(yī)師查房+.+某某（級別）醫(yī)師看過病人后（分析病情）.+治療處理指導(dǎo)內(nèi)容.+目前治療處理,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容交接班記錄交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容階段小結(jié)階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容搶救記錄搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容搶救記錄記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容術(shù)后首次病程術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進(jìn)一步完成的檢查等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容疑難病例討論記錄書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。(二)一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容疑難病例討論記錄(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容會診記錄（含會診意見）申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容術(shù)前討論記錄書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容手術(shù)記錄記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對，分別于麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認(rèn)并簽名。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的種類與格式內(nèi)容死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。應(yīng)另