上肢的物理檢查

,上肢物理檢查,骨科病人均需結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、物理檢查等，得出初步概念或診斷，再申請?zhí)厥鈾z查。而物理檢查是診斷骨關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)。要做好物理檢查，先要熟悉各骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的解剖生理力學關(guān)系和臨床表現(xiàn)。 視、觸、動、量為骨外科常用的手法。,骨科物理檢查,查體的步驟：,望診觸診活動檢查特殊檢查引入X線檢查進一步的檢查：針對考慮的疾病工具：米尺、角尺、量角器、一次性注射器,一、詢問病史,（一）一般資料 姓名、性別（女性小心妊娠）、年齡、籍貫、職業(yè)、地址等。（二）主訴 主訴有三要素，即癥狀、部位、經(jīng)過時間。 癥狀可分為畸形、運動功能障礙及疼痛三類。,（三）現(xiàn)病史 1病因分析： (1)應(yīng)詳細詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及處理經(jīng)過。如系統(tǒng)損傷，應(yīng)了解暴力大小、方向及作用部位，有無傷口、出血多少，有無神志、呼吸改變。 （2）起病時有無全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、不適、消瘦等。 2. 癥狀分析：骨科臨床上常見的癥狀是疼痛，應(yīng)詳細了解： (1)疼痛發(fā)生時情況、發(fā)病前有無誘因（如外傷、扭傷等）、是否伴其他癥狀。 （2）疼痛的部位：一處疼還是全身多處疼。 （3）疼痛的性質(zhì)：針刺痛、放射痛或游走痛。 （4）疼痛發(fā)生的時間：白天或夜間。 (5)影響疼痛因素，與季節(jié)、氣候有無關(guān)系。,現(xiàn)病史中需要注意問題：,*如有畸形，了解： 畸形性質(zhì)、發(fā)展、與損傷和疾病的關(guān)系。*如有神經(jīng)癥狀，了解：松弛性或者痙攣性有無感覺異常、過敏、遲鈍肌力變化、有無萎縮，括約肌功能變化 病殘程度大小便功能,(四) 既往史 手術(shù)史，有無化膿感染、結(jié)核、腫瘤(五) 個人史 職業(yè)、工種、飲食習慣(六) 家族史 結(jié)核、腫瘤、畸形、血友病,一、詢問病史,二、上肢的物理檢查總論,1、望診：皮膚色澤、腫脹情況、傷口及分泌物情況?；贾牟綉B(tài)、畸形及姿勢。2、觸診：皮膚溫度、壓痛點、包塊、異常活動、骨擦感、肌肉張力情況。 *腫塊需注意檢查：大小、硬度、波動、活動度、深度、與骨關(guān)系。,3、動診：動診包括有關(guān)肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動等檢查，須與健肢對比。肌肉收縮包括靜態(tài)和動態(tài)兩種。靜態(tài)檢查時，關(guān)節(jié)不動，可摸到和看到肌肉的收縮。動態(tài)檢查時，肌肉收縮作用于關(guān)節(jié)，使其活動，從關(guān)節(jié)的抗伸、抗屈力以及步態(tài)去檢查肌肉收縮情況。,二、上肢的物理檢查總論,關(guān)節(jié)活動檢查，包括主動活動和被動活動。關(guān)節(jié)活動障礙的原因有： 骨和關(guān)節(jié)的疾患；肌鍵、韌帶等疾患；神經(jīng)疾患；皮膚瘢痕攣縮等 關(guān)節(jié)主動活動和被動活動障礙的關(guān)系如下：被動活動正常、主動活動不能者，說明神經(jīng)麻痹或肌腱斷裂；主動和被動活動均不能者，說明關(guān)節(jié)強直和僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)外骨阻滯、肌肉攣縮、皮膚瘢痕攣縮等。,4、量診：（l）肢體長度測量法： 主要為尺測法（用皮尺，禁用鋼尺）用作測量的骨性標志，上肢有肩峰、肱骨外上髁和撓骨莖突。（2）肢體周徑測量法： 需測雙側(cè)同一平面周徑，記錄二者之差。（3）關(guān)節(jié)活動范圍測量法： 以關(guān)節(jié)中立位為0，測其伸、屈、收、展等角度。 記錄數(shù)值在0（伸）80（屈）或外展8090。,二、上肢的物理檢查總論,（4）肌力測量法：囑病人主動收縮指定的肌肉或肌組，而放松其對抗肌，測量其對抗力和不同阻力的能力。 肌力共分6級：0級為完全癱瘓，5級為正常。 0級-肌肉完全無收縮 1級-肌肉稍有收縮，但一關(guān)節(jié)無活動 2級-肌肉收縮可使關(guān)節(jié)活動，但不能對抗引力 3級-可對抗引力，但不能對抗阻力 4級-可對抗引力和輕微的阻力 5級-有對抗強阻力的肌肉收縮 （5）腱反射檢查：肌肉放松后檢查。,三、上肢關(guān)節(jié)的物理檢查個論,肩關(guān)節(jié)：,肩關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)及肩胛骨與胸臂連接等四個部分。 【望診】 肩部正常外形為圓弧形。肩關(guān)節(jié)脫位后呈直角形，稱“方肩”。副神經(jīng)損傷致前鋸肌癱瘓，向前伸上肢推墻時，肩胛內(nèi)緣向后突起，出現(xiàn)“翼狀肩胛”。,【觸診】 1、壓痛點：肱骨大結(jié)節(jié)部位壓痛常表示岡上肌勞損或撕裂；肱骨結(jié)節(jié)間壓痛常提示肱二頭肌腱炎。關(guān)節(jié)后方間隙壓痛提示骨關(guān)節(jié)炎。 2、肩三角：喙突尖、肩峰尖和肱骨大結(jié)節(jié)形成肩三角，正常時兩側(cè)對稱，如有異常則表示有骨折或脫位。 3、感覺異常：三角肌止點上方出現(xiàn)一圓形區(qū)域皮膚感覺減退、消失，常表示腋神經(jīng)受損。,【動診和量診】1.檢查時站在病人背后，先將肩胛骨下角固定，再作肩的主動和被動活動。2.肩的中立位（0）是上肢下垂、肘窩向前。3.盂肱關(guān)節(jié)活動范圍：90（外展）45（內(nèi)收）、135（內(nèi)旋）45（外旋）之間。4.肩關(guān)節(jié)外展超過90時稱為上舉，須有肱骨外旋和肩胛骨活動的配合。5.上肢總長度測量： 肩峰至撓骨莖突尖端（或中指指尖）之間距離。上臂為肩峰至肱骨外上髁（或鷹嘴突）之間距離。,肩關(guān)節(jié)的特殊檢查：,杜加斯（Dugas）征：又稱肩內(nèi)收試驗，陽性提示肩關(guān)節(jié)脫位。鋼琴鍵征：提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。梳頭試驗：凍結(jié)肩早期、滑囊炎或者神經(jīng)麻痹。肱二頭肌長頭緊張試驗：又稱亞加森（Yargason）征，提示肌腱炎。,Dugas試驗,肱二頭肌長頭緊張試驗,肩關(guān)節(jié)外展試驗： 外展時肩部疼痛的意義： a. 剛開始外展即疼痛，可見于骨折脫位。 b. 開始外展不痛，但越接近90越痛，可能為肩關(guān)節(jié)粘連。 c. 外展過程中疼痛，但到上舉時疼痛減輕或者不痛，可能為三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎。 d. 病人可主動外展，但無力上舉，提示肩袖損傷、上臂叢麻痹或斜方肌癱瘓。 e. 崗上肌完全斷裂，主動外展小于40，但如他人協(xié)助被動外展至40以上后，可以繼續(xù)完成主動外展動作。 f. 痛弧：指外展到上舉的60120范圍。,肘關(guān)節(jié)：,肘關(guān)節(jié)包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)。 【望診】 正常肘關(guān)節(jié)的提攜角為515，肘部骨折或疾病時此角可減小或增大，小于5稱肘內(nèi)翻，大于15稱肘外翻。 【觸診】 肱骨外上髁壓痛，示肱骨外上髁炎，俗稱網(wǎng)球肘。 橈骨小頭觸診法：受檢查者屈肘90，檢查者用一手的中指置于肱骨外上裸，示指并列于中指遠側(cè)，另一手旋轉(zhuǎn)前臂，示指下可感到橈骨小頭在旋轉(zhuǎn)。,【動診】 肘關(guān)節(jié)以完全伸直為中立位（0），其活動范圍為0（伸）150（屈），無外展、內(nèi)收動作?！玖吭\】 正常肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴在一直線上。肘屈90時，此三點成等腰三角形，稱肘后三角。肱骨髁上骨折，三點關(guān)系無改變，肘關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)上髁骨折和外髁骨折時，此三角即不成等腰三角形。,肘關(guān)節(jié)特殊檢查：,肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）： a. 米爾（Mill）征：伸肘、屈腕同時前臂旋前，若肱骨外上髁疼痛則為陽性。 b. 伸肌緊張試驗：又稱柯宗（Cozen）試驗，患者屈腕、屈指，檢查者將手壓于患者各指背側(cè)對抗，再囑患者抗阻力伸指及伸腕，如出現(xiàn)肱骨外上髁疼痛則為陽性。,柯宗（Cozen）試驗,米爾（Mill）征,前臂：,前臂旋轉(zhuǎn)活動可用如下方法測量：兩側(cè)上臂緊貼胸側(cè)，屈肘90,兩手各握一筷，拇側(cè)為中立位(9)。前臂向外旋轉(zhuǎn)，稱旋后；向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，稱旋前。正常旋轉(zhuǎn)范圍為旋前約80旋后約90。,腕關(guān)節(jié)：,【望診】鼻煙窩是腕部拇長伸肌、拇長展肌與拇短伸肌肌腱之間的一個三角形凹陷。它的深部為腕舟骨，骨折時此窩腫脹。月骨脫位時，腕背側(cè)或掌側(cè)腫脹，握拳時第三掌骨頭向近側(cè)回縮。 【觸診】 遠端橈骨骨折時（Colle骨折），橈骨莖突與尺骨莖突的解剖關(guān)系發(fā)生改變。橈骨莖突狹窄性鍵鞘炎時，可觸及橈骨莖突局限性壓痛結(jié)節(jié)。 【動診與量診】 腕關(guān)節(jié)中立位（0）是手伸直與前臂成一直線，無背伸或掌屈。活動范圍背伸3560，掌屈5060，橈側(cè)偏屈2530，尺側(cè)偏屈3040。,腕關(guān)節(jié)特殊檢查：,腕三角軟骨擠壓試驗：檢查者一手握住前臂下端，另外一手握緊患手，腕關(guān)節(jié)掌屈和尺偏，患手向尺骨小頭方向頂撞，腕尺側(cè)疼痛為陽性。勞吉爾（Laugier）征：橈骨莖突長于尺骨莖突約11.5cm，短于此長度陽性。 屈腕試驗：腕掌屈，同時壓迫正中神經(jīng)12min，若疼痛加重放射到示指、小指和中指掌側(cè)，提示腕管綜合癥?？塾|診試驗（Tinel征）：輕扣壓迫腕部掌側(cè)，出現(xiàn)同樣示指、小指和中指掌側(cè)麻木陽性，提示腕管綜合癥。握拳尺偏試驗：芬克爾斯坦征，拇指屈曲，握拳將拇指握于掌心，同時腕向尺側(cè)傾斜，引起橈骨莖突部銳痛，提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。芬斯蒂夫（Finstever）征：月骨無菌性壞死時，第三掌骨頭握拳時候不隆突。,屈腕試驗,腕三角軟骨擠壓試驗,扣觸診試驗（Tinel征）,手,【望診】 手部畸形較多，常見有以下幾種垂腕手 橈神經(jīng)損傷爪形手 尺神經(jīng)損傷猿猴手 正中神經(jīng)損傷手、腕、掌指關(guān)節(jié)尺偏 類風濕性關(guān)節(jié)炎并指、多指 先天性畸形鵝頸畸形 內(nèi)在肌不平衡鈕扣畸形 伸肌中央束斷裂、 兩側(cè)束向掌側(cè)滑移,手,【觸診】骨折錯位、畸形都可以用觸診檢查。掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛多為指屈肌肌腱狹窄性腱鞘炎，有時可觸及硬結(jié)、壓痛。【動診和量診】手指各關(guān)節(jié)完全伸直為中立位(0)，拇指屈曲2050外展40,掌指關(guān)節(jié)屈曲90過伸30，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲12O，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)6080。,判斷手部肌腱斷裂部位：,（l）指伸肌腱在手背部斷裂時，掌指關(guān)節(jié)不能完全主動伸直。近側(cè)指關(guān)節(jié)斷裂，指間關(guān)節(jié)不能主動伸直。末節(jié)指骨的肌止處撕脫時，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直，呈錘狀指。,（2）指屈肌腱在掌部斷裂時，該指在休息位的屈度很少或完全伸直。指深、淺屈肌腱斷裂的鑒別法：以中指為例，先將示指、無名指和小指固定于伸直位，囑病人屈曲中指，正常時該指近側(cè)指關(guān)節(jié)可屈曲，如果指淺屈肌鍵已斷裂，則不能屈曲。將手指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位，囑病人屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。正常時手指可主動屈曲，如果指深屈肌鍵已斷裂，則不能屈曲。,手特殊檢查：,蚓狀肌損傷：蚓狀肌或者指深屈肌腱在蚓狀肌起始點近側(cè)斷裂，該指的掌指關(guān)節(jié)不能屈曲。若屈曲掌指關(guān)節(jié)，則指間關(guān)節(jié)不能主動伸直。,上肢神經(jīng)檢查：,【橈神經(jīng)】在肘部，橈神經(jīng)分成兩根終支，一為橈神經(jīng)淺支，一為深支（骨間背側(cè)神經(jīng)）。（一）肘部以下?lián)p傷1.單純淺支損傷表現(xiàn)為拇指背側(cè)以及手背的撓側(cè)感覺障礙。2單純的深支損害可發(fā)生在肘部分支以下，拇指的掌指扣指間關(guān)節(jié)以及其他四指的掌指關(guān)節(jié)失去主動伸直能力，拇指不能外展，但無垂腕。（二）肱骨中13處損傷除上述體征外，尚有肱三頭肌癱瘓，并有上臂和前臂背側(cè)感覺障礙。,橈神經(jīng)損傷,【正中神經(jīng)】損害易發(fā)生在肘部和腕部，共同的體征是都不能用拇指和示指去撿一根細針。（一）新鮮損害1、腕部損害：測驗?zāi)炊陶辜〉墓δ茏顬榭煽?。拇短展肌的觸筆檢查。感覺障礙為掌心、魚際、橈側(cè)三個半指的掌面及其中節(jié)和遠節(jié)背面的皮膚，尤以拇指、示指和中指的遠節(jié)最為顯著。2、肘窩及其以上損害：除外上述體征外，拇指、示指和中指的屈肌、橈側(cè)腕屈肌和前臂旋前肌的癱瘓。（二）陳舊損害1、腕部損害：大魚際明顯萎縮。2、肘部損害：猿手。特殊檢查：拇指對掌試驗：正中神經(jīng)損傷時，拇指不能與小指的指腹接觸。 握拳試驗：正中神經(jīng)損傷時，患手握拳，拇指與示指不能屈曲。,上肢神經(jīng)檢查：,【尺神經(jīng)】（一）新鮮損害1、腕部損害：感覺障礙為手掌面尺側(cè)一個半指及相應(yīng)手掌的皮膚和背面兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。爪形手表現(xiàn)：小指和環(huán)指