心臟起搏器的臨床應(yīng)用PPT課件

心臟起搏器的臨床應(yīng)用,同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科,1,心臟活動(dòng),電活動(dòng)機(jī)械活動(dòng)電活動(dòng)是機(jī)械活動(dòng)的基礎(chǔ)機(jī)械活動(dòng)是電活動(dòng)的目的,2,心臟起搏器的最佳適應(yīng)證,電活動(dòng)異常機(jī)械活動(dòng)正?；蚧菊?3,傳統(tǒng)適應(yīng)證,二度II型以上AVBSSS血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過緩,4,其它適應(yīng)證,必須使用某些藥物，而該藥可導(dǎo)致心動(dòng)過緩頸動(dòng)脈竇高敏嚴(yán)重的血管迷走性暈厥（心臟抑制型）雙束支阻滯,5,起搏器類型,臨時(shí)起搏器體表心內(nèi)膜永久起搏器,6,永久起搏器的組成,脈沖發(fā)生器電 極,7,NBG起搏器五位字母代碼命名,8,永久起搏器類型,單腔起搏器：AAI、VVI雙腔起搏器：VDD、DDD三腔起搏器：CRT四腔起搏器：CRT,9,起搏器選擇原則,SSS無AVBAAIAVB無SSSVDD、DDDSSS + AVBDDDAVB+房性心律失常VVI,10,起搏器重要參數(shù)可程控,起搏頻率輸出電壓：2.5-7.5V脈寬：0.4-1.0ms感知靈敏度：1.5-2.5mv(V) 0.5-1.5mv(A)A-V間期,11,電極放置途徑,臨時(shí)體表電極股靜脈和鎖骨下靜脈穿刺心內(nèi)膜永久頭靜脈切開鎖骨下靜脈穿刺,12,心室電極定位不可程控,X線：右室心尖部傘狀 室間隔螺旋心腔內(nèi)心電圖：rS或RS型，ST上抬4-6mv電極參數(shù)閾電壓：4mv,13,心房電極定位不可程控,X線：右心耳J型電極(10-1點(diǎn))心腔內(nèi)心電圖：P波振幅高大、雙向，P-R段明顯上抬電極參數(shù)閾電壓：2.5mv,14,脈沖發(fā)生器和電極參數(shù)比較,脈沖發(fā)生器 電 極起 搏 輸出電壓 閾電壓感 知 感知靈敏度 R波、P波高度,15,起搏心電圖VVI,釘樣信號(hào)后緊跟寬大畸形QRS波自身心率較快時(shí)無起搏， 自身心率較慢時(shí)起搏釘樣信號(hào)脈沖信號(hào)：II導(dǎo)聯(lián)較清楚，與QRS主波反向呈不典型CLBBB圖型,16,17,起搏心電圖AAI,釘樣信號(hào)后緊跟起搏 P 波和正常下傳的QRS波自身心率較快時(shí)無起搏， 自身心率較慢時(shí)起搏V1導(dǎo)聯(lián)起搏 P 波呈負(fù)向,18,19,DDD有四種工作模式,心房率不慢，A-V較短VATA-V較長(zhǎng)，無AVBAAI心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一個(gè)釘樣信號(hào),20,21,22,23,VVI/心室起搏的缺點(diǎn),起搏器綜合征：?jiǎn)适Х渴翼樞蚴湛s, 左右心室收縮不同步，CO下降心功能不全：左右心室收縮不同步Af喪失房室順序收縮，心房壓室房逆?zhèn)?，落入心房易顫期AAI優(yōu)于VAT、DDD和VVI,24,起搏器選擇原則,SSS無AVBAAIAVB無SSSVDD、DDDSSS + AVBDDDAVB+房性心律失常VVI,25,MVP心室起搏最少化,AAI、DDD替代VVIVVI減慢心率，純保護(hù)作用無永久AVB，延長(zhǎng)A-V間期AAI自動(dòng)搜索A-V間期,26,生理性起搏,維持適當(dāng)?shù)男穆屎线m的房室順序：AAI/DDD替代DDD/VVI頻率變時(shí)功能：頻率應(yīng)答左右心室同步：高位室間隔起搏、雙心室起搏替代右室心尖部起搏,27,起搏器功能障礙,感知功能障礙：R/P與感知靈敏度感知過敏（誤感知）感知不良起搏功能障礙閾電壓與輸出電壓電極脫位：有釘樣信號(hào)，無P/QRS電能耗竭：頻率減慢或全無,28,起搏器并發(fā)癥,多見于VVI起搏器綜合征：?jiǎn)适Х渴翼樞蚴湛s, 左右心室收縮不同步，CO下降A(chǔ)f喪失房室順序收縮，心房壓室房逆?zhèn)鳎淙胄姆恳最澠赑MT囊袋感染、囊袋血腫、心臟穿孔,29,起搏器治療進(jìn)展,慢性收縮性心功能不全肥厚型梗阻性心肌病,30,CRT/CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy-ICD心臟再同步化治療,31,慢性收縮性心功能不全,發(fā)病率高5年存活率與惡性腫瘤相似,32,年 齡 增 長(zhǎng),慢性心衰發(fā)生危險(xiǎn),2 %,10 %,CHF的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增加,33,壽命延長(zhǎng)，老年性心臟病增加高血壓、糖尿病、冠心病等增加心肌梗死患者的生存率上升慢性心衰患者的生存率上升,慢性心衰患者正在不斷增加,34,慢性心衰: 比大多數(shù)癌癥危害更大!,Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315,隨訪時(shí)間（月）,隨訪時(shí)間（月）,累計(jì)生存率,女性,男性,乳房癌心梗腸癌子宮癌心衰肺癌,心梗膀胱癌前列腺癌腸癌心衰肺癌,35,慢性心衰的治療,藥物：ACEI/ARB、-B、醛固酮拮抗劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等非藥物：CRT、干細(xì)胞移植、心臟輔助裝置、人工心臟、心臟移植等,36,2006 年中國(guó)CRT類適應(yīng)證,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰藥物治療后，心功能為級(jí)或不必臥床的級(jí)竇性心律LVEF35%LVEDD55mmQRS波120ms伴心臟不同步,37,CRT患者存在的電-機(jī)械活動(dòng)異常,P R 間期延長(zhǎng)，左室收縮滯后，舒張期二尖瓣返流或左房提前收縮，左室充盈不夠左右心室不同步，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)使心衰雪上加霜,38,CRT治療慢性心衰的機(jī)理,縮短PR間期，減少舒張期返流糾正左、右心室收縮不同步改善房室間、左右室間及左室內(nèi)收縮不同步雪中送炭,39,心室收縮不同步的評(píng)價(jià),ECG：QRS波增寬UCG：尚無統(tǒng)一指標(biāo)室間不同步: 脈沖多普勒:室間機(jī)械延遲(IVMD)-QRS起點(diǎn)到主、肺動(dòng)脈瓣血流頻譜起始時(shí)間差40ms; 組織多普勒成像：室間隔和右室游離壁收縮達(dá)峰時(shí)間差室內(nèi)不同步:M超:間隔-后壁運(yùn)動(dòng)延遲(SPWMD)130ms; 組織多普勒成像: 左室不同節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間差; 組織同步化成像(TSI):不同顏色代表不同的收縮達(dá)峰時(shí)間，紅色代表該區(qū)域收縮不同步,40,CRT術(shù)后近期觀察指標(biāo),ECG：QRS波變窄UCG：心室收縮不同步改善,41,CRT術(shù)后遠(yuǎn)期觀察指標(biāo),LVEFLVEDD臨床癥狀（心功能）6分鐘步行距離,42,CS造影右前斜,43,CS造影后前位,44,CS造影左前斜,45,術(shù)后右前斜,46,術(shù)后后前位,47,術(shù)后左前斜,48,圍手術(shù)期注意和護(hù)理,術(shù)前避免或停用阿司匹林/華法林等術(shù)中囊袋仔細(xì)止血術(shù)后囊袋引流情況，2-3天后拔引流條術(shù)后1kg沙袋壓迫6-8小時(shí)后，0.5kg沙袋間斷壓迫2-3天心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)休息為主，可下地行走，避免術(shù)側(cè)上肢過度用力和大幅度活動(dòng)術(shù)后根據(jù)UCG程控合適AV和VV間期預(yù)防使用抗生素，術(shù)后7-10天傷口拆線,49,2006 年中國(guó)CRT 類適應(yīng)證,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰藥物治療后，心功能為級(jí)或不必臥床的級(jí)竇性心律LVEF35%LVEDD55mmQRS波120ms伴心臟不同步,50,CRT經(jīng)典適應(yīng)證衍生的情況,適合CRT的患者均應(yīng)考慮CRT-D? 房顫患者如何QRS波正常者如何心功能、級(jí)如何,51,2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南(CRT/CRT-D),I類：EF 35%、QRS120ms、竇律、NYHA III或理想藥物治療后能活動(dòng)的NYHA IV級(jí)IIa類：EF35%、QRS120 ms 的房顫患者或經(jīng)常需要心室起搏的心衰患者,52,CRT用于心功能、級(jí)的心衰,2008年 REVERSE研究(JACC)2009年REVERSE歐洲亞組(Eur Heart J)2009年MADIT-CRT研究(N Engl J M),53,小 結(jié),預(yù)防性CRT-D治療可以降低無或僅有輕微癥狀、QRS波增寬的缺血型或非缺血型心肌病心衰的風(fēng)險(xiǎn),54,標(biāo)準(zhǔn)心衰治療,特殊治療措施,糾正危險(xiǎn)