肩關(guān)節(jié)解剖、入路及打結(jié)

肩關(guān)節(jié)解剖及入路介紹41325肩胛骨3. 喙突4. 肱骨頭5. 關(guān)節(jié)盂1. 鎖骨2. 肩峰肩關(guān)節(jié)骨骼前方的韌帶前面3.2.1.4.1. 盂肱上韌帶2.盂肱中韌帶3.盂肱下韌帶4. 喙肩韌帶側(cè)面盂唇和盂肱韌帶1.1.盂唇2. 盂肱上韌帶3. 盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶 3.2.674. 5.6.5. 關(guān)節(jié)盂6.腋下袋Anterior123692108 4Posterior盂窩可以看成是一個(gè)鐘面 (注意 : 左肩 右肩的反向 .)10 212 63 96 - 12關(guān)節(jié)盂的鐘面前面 側(cè)面 /后面肩峰下囊是個(gè)潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肩峰下囊前面觀 側(cè)面 /后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.2341. 肩胛下肌 2. 岡上肌肩袖3. 岡下肌4. 小圓肌肩胛 下肌岡上肌Anterior View岡下 肌小圓 肌岡 上肌Posterior View肩袖 關(guān)節(jié)鏡下觀Rotator CuffHumeral Head肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)的主要區(qū)別得到一個(gè)完整、清晰的手術(shù)視野 任何手術(shù)，出血都會(huì)妨礙觀察。 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會(huì)使視野血紅一片。這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。 獲得清晰的視野 ： 假設(shè)無(wú)特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在=100mmHg 適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，正常的生理鹽水作為灌注液肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 避免引起出血的血管n 胸肩峰動(dòng)脈干在肩峰支分布的關(guān)系n 易出血的某些區(qū)域：如喙突區(qū)域、內(nèi)側(cè)肩峰下滑囊和喙肩韌帶前側(cè)部 分區(qū)域。n 可用 Vulcan等離子射頻汽化儀（ Smith&nephew)，進(jìn)行有效的止血。n 可用 ACCESS15肩關(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)（ Smith&nephew)調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及流速等肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡n 使用筆直的 0度鏡頭可能在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中更容易操作n 但是能達(dá)到感興趣部位，直線性而又毫無(wú)阻擋的路徑，這是 不常見。n 手術(shù)醫(yī)生使用有角度的關(guān)節(jié)鏡（ 30度及70度），通過(guò)旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡，但又不改變關(guān)節(jié)鏡位置，成倍增加視野肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 入路 入路位置不當(dāng)會(huì)使整個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作過(guò)程碰到很多的障礙。 常用入路：后側(cè)入路，前側(cè)入路， 5點(diǎn)鐘位入路，前上外側(cè)入路， Port of Wilmington入路和后外側(cè)入路 首先建立后側(cè)入路后，建立其他入路 皮膚切口前用腰穿針確定適當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度 交換棒在定位針的旁邊向下走行 交換棒上套上鞘管肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n A:后側(cè)入路n B:前側(cè)入路n C:前上外側(cè)入路n D:Port of Wilmington 入路n E:后外側(cè)入路n F:5點(diǎn)鐘入路肩關(guān)節(jié)體外標(biāo)記肩關(guān)節(jié)體外標(biāo)記肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n 后側(cè)入路 :n 通常在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè) (1-2CM)和下方 (1-2CM)一個(gè)橫指寬處建立后側(cè)入路 .n 但是這個(gè)入路過(guò)于靠上和靠外側(cè) ,原因 :1)在后上盂唇附近 ,距離近 ,評(píng)估這個(gè)結(jié)構(gòu)有時(shí)會(huì)顯得困難2)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng) ,皮下腫脹可能會(huì)使皮膚切口進(jìn)一步向 上向外側(cè)移動(dòng)n 保證恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?,觸摸由內(nèi)側(cè)的肩胛盂、外側(cè)的肱骨頭 和上方的肩袖形成的肩后三角區(qū)。n 用帶鈍性內(nèi)芯的關(guān)節(jié)鏡鞘管指向喙突插入肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n 前側(cè)入路 ：n 從后側(cè)入路觀察。n 建立在肩胛下肌外側(cè)部分的上方，肱二頭肌肌腱懸?guī)У膬?nèi)側(cè)。n 這個(gè)入路可以對(duì)上盂唇前部和后部（ SLAP）損傷修補(bǔ)時(shí)的骨床準(zhǔn)備，n 可以在 Bankart損傷修補(bǔ)時(shí)允許與肩胛盂夾角 30度 -45度放置錨釘（在 3點(diǎn)和 4點(diǎn)鐘的位置），但是如果更低的位置置入錨釘，可能就需要 5點(diǎn)鐘位入路了。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n 5點(diǎn)鐘位入路 ；n 建立在低位前側(cè)入路下方 1CM，經(jīng)過(guò)肩胛下肌肌腱的最外側(cè)部分。n 為了在 Bankart損傷修補(bǔ)時(shí)方便的在肩胛盂的 5點(diǎn)鐘位置放置錨釘。n 但是使用這個(gè)入路只是為了放置帶線錨釘，錨釘縫線的穿引則通過(guò)低位前側(cè)入路進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n 前上外側(cè)入路 ：n 一般建立在肩峰前外側(cè)角的外側(cè) 1-2CM處。n 用來(lái)進(jìn)行 SLAP損傷修補(bǔ)，在肱二頭肌腱根部與上盂唇匯合處放置錨釘，可以以 45度的進(jìn)入角度并達(dá)到上盂唇的轉(zhuǎn)角處。n 對(duì)于更后方的 SLAP損傷修補(bǔ)，則需要第二個(gè)更靠后方的入路，即為 Port of Wilmington 入路。n 可提供肩胛盂的全景，特別是前緣和后緣n 對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修補(bǔ)、關(guān)節(jié)位置平衡和骨質(zhì)缺損評(píng)估更加準(zhǔn)確。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)n Port of Wilmington 入路 建立在肩峰后外側(cè)角的前方 1CM，外側(cè)約 1CM。 這個(gè)入路是在修補(bǔ)帶有較大后側(cè)組分的 SLAP損傷時(shí)置入錨釘?shù)幕救肼贰＜珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)n 后外側(cè)入路 建立在肩峰后外側(cè)角下方 4-5CM處，并且在后側(cè)入路的外側(cè) 4-6CM 進(jìn)行后側(cè) Bankart 修補(bǔ)或多向不穩(wěn)修補(bǔ)時(shí)，提供到達(dá)后側(cè)盂唇和肩胛盂恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度。 建立這個(gè)入路時(shí)通過(guò)前上外側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，用腰穿針建立恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度肩關(guān)節(jié)手術(shù) 選擇恰當(dāng)?shù)墓ぷ髑使躰 通常使用 5.5mm,7.0mm和 8.5mm的鞘管，同時(shí)帶有螺紋，這樣可以防止滑脫。肩關(guān)節(jié)手術(shù) 選擇合適的穿梭器械n 有效的穿透軟組織進(jìn)行縫線穿梭肩關(guān)節(jié)手術(shù)n 選擇合適的操作器械n 關(guān)節(jié)鏡下直視下 ,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過(guò)合適的手術(shù)器械來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作。（部分如下）n 1) 縫線抓鉗和組織抓鉗n 2）滑動(dòng)剪線器n 3）推結(jié)器n 4） Bankart 挫肩關(guān)節(jié)手