上消化道出血病人的護理查房.ppt

上消化道出血病人的護理查房,查房目的,1.了解熟悉上消化道出血相關內容,2.掌握上消化道出血的護理問題及措施,病史匯報,40床 男 76歲,因“反復上腹痛20天,加重伴解黑便、頭暈、咳嗽6天入院?！比朐呵?0天，于受涼后，開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈興奮性脹痛或隱痛，無發(fā)射至雙側腰部疼痛,無惡心,嘔吐,無腹瀉，黑便，無畏寒。入院前6天，上述癥狀加重，伴解黑便，次數(shù)及量不詳，伴頭暈全身乏力，納差，出汗，心慌，咳嗽等不適?；颊哂?05社區(qū)醫(yī)院住院治療，經查“血色素56g/l”,診斷“消化道出血”。經予“奧美拉唑”、止血敏，替硝唑等藥物治療后無明顯緩解。今日隧來我院治療。,體格檢查,t:37.4 p:92次/分 r:20次/分 bp:101/50mmhg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，無異常氣味聞及，推入病房，自主體位，查體合作。舌質淡，苔淡白微膩，脈細弱，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜未見黃染瘀斑，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結膜無蒼白耳鼻無膿性分泌物，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音，全腹劍突下壓痛，無反跳痛，及肌緊張。,輔助檢查,wbc:4.18109/l,血紅蛋白：48g/l hct:15.4% 血淀粉酶：51u/l 腎功，電解質正常,初步診斷,中醫(yī)診斷：黑便 脾胃虛弱 西醫(yī)診斷 ：1.消化道出血 重度貧血 失血性休克 2.肺部感染,處理措施,1.脾胃科護理 2.一級護理 3.病危 4.留陪醫(yī) 5.予暫禁食，泮托拉唑抑酸，保護胃粘膜，卡絡黃 納，氨甲環(huán)酸，云南白藥止血，生脈益氣扶正，左氧沙星抗感染及對癥支持治療。,護理問題,p1體液不足 與消化道出血有關 p2活動無耐力 與低于機體需要量及消化道出血有關 p3恐懼 與環(huán)境陌生擔心疾病后果有關 p4知識缺乏 缺乏本病相關知識 p5潛在并發(fā)癥 失血性休克肺部感染 p6自理能力受限 與安置心電監(jiān)護有關 p7睡眠形態(tài)紊亂 與擔心疾病愈后有關,護理措施及評估,p1體液不足 與消化道出血有關 i1: 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。 i2：密切監(jiān)測生命體征。 i3：準確記錄出入量及嘔血量、黑便量 i4：嚴密觀察病人神志，皮膚，甲床顏色， 眼瞼顏色 o1：病人生命體征正常，無水電解質紊亂和酸堿失衡，未見嘔血和黑便。,p2:活動無耐力 與低于機體需要量及消化道出血有關 i1：臥床休息，保證充足的睡眠與休息。 i2：協(xié)助病人進行基本的日?；顒?。 i3：提供安靜舒適的環(huán)境。 i4：遵醫(yī)囑給予靜脈補充能量。 i5：癥狀緩解后可進食清淡的流質飲食。 o1:活動耐力基本恢復正常。,p3恐懼 與環(huán)境陌生擔心疾病后果有關 i1：主動與病人交流，減輕不良情緒。 i2：鼓勵病人正確的對待疾病，積極配合治療。 i3：提供舒適安靜的病室環(huán)境，指導病人放松心情 i4：向病人講解本病發(fā)生的原因及預后效果，增強治療信息 i5：加強家屬的支持關心，盡量滿足需求增強信心 o1：病人情緒穩(wěn)定積極配合治療。,p4知識缺乏 缺乏本病相關知識 i1：向病人及家屬講解本病發(fā)生的原因及預后效果 i2：加強與病人溝通，積極正面的引導病人 i3：向病人講解藥物作用療效注意觀察不良反應 o1：病人及家屬對本病有一定的了解,p5潛在并發(fā)癥 失血性休克肺部感染 i1：安置心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征 i2：嚴密觀察病人皮膚、甲床色澤眼瞼是否蒼白。 i3：根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑，補充液體和 電解質，糾正酸堿平衡失調 i4: 遵醫(yī)囑給予止血藥 i5：遵醫(yī)囑給予靜脈輸血治療 i6：密切觀察病人周圍循環(huán) i7：保持病室舒適環(huán)境 o1:病人生命體征穩(wěn)定未發(fā)生失血性休克及肺部感染,p6自理能力受限 與安置心電監(jiān)護有關 i1：急性期臥床休息，病情緩解后可在室內適當活動 i2：病情緩解后可撤除心電監(jiān)護 i3：對病人肢體進行適當按摩，促進血液循環(huán) o1：病人可在室內進行適當活動,p7睡眠形態(tài)紊亂 與擔心疾病愈后有關 i1：保持室內溫、濕度適宜，床單元整潔 。 i2：醫(yī)護人員在操作是做到“四輕”。 i3：協(xié)助病人取舒適體位，讓患者得到充分休息。 i4：向病人及家屬講解本病的預后，增強治療信心。 i5：可給病人提供輕音樂舒緩其心情。 o1：病人得到充分休息,（一）一般臨床表現(xiàn) 消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯(lián)系。 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現(xiàn)，出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內儲留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。上消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭昏、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷。,一、上消化道出血的臨床表現(xiàn)：,大量出血后，多數(shù)病人在24小時內常出現(xiàn)低熱。發(fā)病的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循 環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。此外上消化出血患者可出現(xiàn)不同程度的氮質血癥。一般在出血的情況下，氮質血癥可持續(xù)34天以上。,二、如何評估出血量,一、一般狀況 失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。,二、脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調整體內有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計為8001600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。,三、血壓 血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血8001600ml時（占總血量的20%40%），收縮壓可降至9.3310.67kpa（7080mmhg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.679.33kpa（5070mmhg），更嚴重的出血，血壓可降至零。,1.生活有規(guī)律，勞逸結合，保證充足的睡眠與休息。保持樂觀的情緒，戒煙、酒、咖啡等刺激之品。 2.急性期禁食、水，待病情穩(wěn)定后可給予適當?shù)牧髻|飲食，注意飲食衛(wèi)生和飲食習慣，進