課件：骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖最新.pptVIP

特別說明,本幻燈片歸原作者所有 現(xiàn)在拿出僅供大家學(xué)習(xí)交流用,By raindusk,2019,-,1,骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖,第二軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室,黨瑞山 (),2019,-,2,骨盆骨折是骨科常見的嚴(yán)重?fù)p傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴(yán)重出血、休克、盆內(nèi)臟器損傷，后期易出現(xiàn)骨不連結(jié)、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。,骨折患者病情兇險(xiǎn)，盡快恢復(fù)骨盆正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)提高骨盆創(chuàng)傷治愈率、患者生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。,2019,-,3,骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對(duì)骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。,熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。,2019,-,4,內(nèi) 容,一、盆部解剖 二、腹前外側(cè)壁解剖 三、股前區(qū)解剖 四、臀區(qū)解剖 五、骨盆手術(shù)入路,2019,-,5,一、盆部解剖,2019,-,6,1.骨盆 (1)骨盆組成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髖骨骶骨、尾骨恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié),大骨盆,界線,小骨盆,盆部解剖,2019,-,7,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis,盆部解剖,構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶 前方：恥骨聯(lián)合骨盆的支撐結(jié)構(gòu) 后方：骶髂關(guān)節(jié)骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu),2019,-,8,1)前方恥骨聯(lián)合 pubic symphysis 纖維軟骨 恥骨聯(lián)合腔 恥骨弓狀韌帶,盆部解剖,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis,2019,-,9,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis 2)后方 a.骶髂關(guān)節(jié) 骶髂骨間韌帶 骶髂前韌帶 骶髂后韌帶 b.連接韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 骶棘韌帶 髂腰韌帶 腰骶外側(cè)韌帶,盆部解剖,2019,-,10,(3)骨盆的薄弱部位,恥骨聯(lián)合 髖臼 骶髂關(guān)節(jié)周圍 髂骨翼,盆部解剖,2019,-,11,2.盆部肌 Muscles of Pelvis,盆壁肌,肛提肌,尾骨肌,盆底肌,恥骨直腸肌,恥尾肌,髂尾肌,盆膈裂孔,閉孔內(nèi)肌,梨狀肌,盆部解剖,閉孔內(nèi)肌,梨狀肌,2019,-,12,閉孔內(nèi)肌,梨狀肌,臀小肌,股方肌,髂肌,腰大肌,閉孔內(nèi)肌與梨狀肌,坐骨小孔,梨狀肌下孔,梨狀肌上孔,盆部解剖,2019,-,13,尿生殖膈,尿生殖膈 Urogenital diaphragm 會(huì)陰深橫肌尿生殖隔上、下筋膜,盆膈,坐骨結(jié)節(jié),閉孔內(nèi)肌,盆部解剖,盆膈 Pelvic diaphragm,肛提肌、尾骨肌盆膈上、下筋膜,2019,-,14,消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器,中間：內(nèi)生殖器,后方：直腸,前方：膀胱及尿道上部,男：輸精管、精囊腺、 前列腺,女：卵巢、輸卵管、 子宮及陰道,3.盆內(nèi)器官Organs in the Pelvic Cavity,盆部解剖,2019,-,15,膀胱,直腸,精囊,輸精管,輸精管壺腹,前列腺,輸尿管,男性盆腔器官,盆部解剖,尿道,2019,-,16,肛管,輸卵管,卵巢,膀胱,陰道,尿道,子宮,骶骨,直腸,恥骨聯(lián)合,肛門,盆部解剖,女性盆腔器官,2019,-,17,4.盆部腹膜 Pelvic Periotium,盆部解剖,腹膜從骨盆邊緣下降， 覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁。 與骨盆前壁之間有膀胱相隔； 與骨盆后壁之間有直腸相隔； 與盆底之間為骨盆直腸間隙： 內(nèi)有盆內(nèi)臟下部、血管神經(jīng)等。 膀胱直腸陷凹（男性） 陷凹 膀胱子宮陷凹 直腸子宮陷凹,（女性）,2019,-,18,盆壁筋膜,盆臟筋膜,閉孔內(nèi)肌筋膜 梨狀肌筋膜 骶前筋膜 盆膈上筋膜 盆膈下筋膜,筋膜鞘 及韌帶,直腸側(cè)韌帶 恥骨前列腺韌帶 （恥骨膀胱韌帶） 子宮主韌帶 骶子宮韌帶,直腸膀胱隔(男) 尿道陰道隔 直腸陰道隔,盆部解剖,5.盆筋膜 Pelvic fascia,筋膜隔,(女),2019,-,19,盆筋膜間隙 Spaces of pelvic fascia,盆部解剖,恥骨后隙 retropubic space 恥骨與膀胱之間 恥骨骨折合并膀胱損傷時(shí)，常引起恥 骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上 切口，在腹膜外進(jìn)行處理 骨盆直腸間隙 pelvirectal space 盆腹膜與盆膈之間 直腸后隙 retrorectal space 直腸筋膜與骶前筋膜之間 下至盆膈，向上與腹膜后隙相通 血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延 后方與骶骨之間有骶前靜脈叢,2019,-,20,膀胱上動(dòng)脈 膀胱下動(dòng)脈 子宮動(dòng)脈 直腸下動(dòng)脈 陰部內(nèi)動(dòng)脈,臟支,壁支,臀上A,臀下A,陰部內(nèi)A,閉孔A,膀胱下A,直腸下A,髂內(nèi)A,臍A,(1)髂內(nèi)動(dòng)脈及分支,盆部解剖,6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis,閉孔動(dòng)脈 臀上動(dòng)脈 臀下動(dòng)脈,(2)骶正中動(dòng)脈 (3)直腸上動(dòng)脈,2019,-,21,異常閉孔靜脈,髂外靜脈,閉孔靜脈,膀胱靜脈叢,髂內(nèi)靜脈,恥骨聯(lián)合,骶骨,盆部解剖,6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis (4)髂內(nèi)靜脈及其屬支,異常閉孔動(dòng)脈,臀上靜脈,臀下靜脈,陰部內(nèi)靜脈,膀胱,(5)骶前靜脈叢 (6)骶正中靜脈,2019,-,22,下腹下叢,閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支,骶交感干 骶副交感神經(jīng),(2)內(nèi)臟神經(jīng),盆內(nèi)臟,盆壁、臀部、會(huì)陰和下肢,骶叢,下腹下叢 （盆叢）,骶交感干,上腹下叢,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神經(jīng) Nerves of Pelvis (1)腰、骶神經(jīng),盆內(nèi)臟神經(jīng),2019,-,23,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神經(jīng) Nerves of Pelvis,2019,-,24,盆部的神經(jīng),腰叢,骶叢,腰骶干,閉孔神經(jīng),交感干,腰大肌,股神經(jīng),生殖股神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng),腰大肌,盆部解剖,2019,-,25,盆部解剖,盆部解剖,7.盆部的神經(jīng) Nerves of Pelvis,2019,-,26,二、腹前外側(cè)壁解剖,2019,-,27,1.皮膚 2.淺筋膜 淺層：Camper筋膜 深層：Scarpa筋膜,腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu),淺血管、皮神經(jīng),2019,-,28,1.皮膚 2.淺筋膜 淺層：Camper筋膜 深層：Scarpa筋膜,腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu),淺血管、皮神經(jīng),2019,-,29,3.肌層 腹外斜肌及其腱膜 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌,腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu),2019,-,30,3.肌層 腹外斜肌及其腱膜 腹內(nèi)斜肌及其腱膜 腹橫肌及其腱膜,腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu),2019,-,31,4.腹直肌鞘 腹直肌鞘前層 腹直肌、錐狀肌 腹直肌鞘后層,腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu),2019,-,32,5.腹橫筋膜 6.腹膜外脂肪 7.壁腹膜,腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu),臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu),2019,-,33,腹股溝管,位置 結(jié)構(gòu) 2口、4壁 內(nèi)容 精索 子宮圓韌帶,腹股溝三角,腹股溝區(qū),腹壁解剖,2019,-,34,三、股前區(qū)解剖,2019,-,35,1.皮膚 2.淺筋膜 股外側(cè)皮神經(jīng) 大隱靜脈及屬支 旋髂淺動(dòng)脈 腹壁淺動(dòng)脈 陰部外動(dòng)脈,股前部解剖,股前區(qū)解剖,2019,-,36,3.闊筋膜 隱靜脈裂孔,股前部解剖,股前區(qū)解剖,2019,-,37,4.股三角 股鞘 股神經(jīng) 股動(dòng)脈 股靜脈 股管 5.股外側(cè)皮神經(jīng),股前部解剖,股前區(qū)解剖,2019,-,38,肌腔隙 股外側(cè)皮神經(jīng) 髂腰肌 股神經(jīng) 血管腔隙 股動(dòng)脈 股靜脈 股管,髂恥筋膜,腹股溝韌帶,股前部解剖,恥骨肌,股前區(qū)解剖,2019,-,39,股血管和神經(jīng),股前部解剖,2019,-,40,四、臀區(qū)解剖,2019,-,41,臀區(qū)解剖,皮膚 淺筋膜 臀上皮神經(jīng) 臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 臀下皮神經(jīng) 臀筋膜 臀大肌,臀區(qū)解剖,2019,-,42,臀區(qū)解剖,臀中肌 臀小肌 梨狀肌 閉孔內(nèi)肌 股方肌 梨狀肌上孔： 臀上A.、V.、N. 梨狀肌下孔： 坐骨N.、股后皮N. 臀下A.、V.、N. 閉孔內(nèi)肌N. 陰部內(nèi)A.、V. 陰部N.,臀區(qū)解剖,2019,-,43,臀區(qū)解剖,臀中肌 臀小肌 梨狀肌 閉孔內(nèi)肌 股方肌 梨狀肌上孔： 臀上A.、V.、N. 梨狀肌下孔： 坐骨N.、股后皮N. 臀下A.、V.、N. 閉孔內(nèi)肌N. 陰部內(nèi)A.、V. 陰部N.,臀區(qū)解剖,2019,-,44,臀區(qū)解剖,臀中肌 臀小肌 梨狀肌 閉孔內(nèi)肌 股方肌 梨狀肌上孔： 臀上A.、V.、N. 梨狀肌下孔： 坐骨N.、股后皮N. 臀下A.、V.、N. 閉孔內(nèi)肌N. 陰部內(nèi)A.、V. 陰部N.,臀區(qū)解剖,2019,-,45,60.5,29.5,5.3,3.2,0.3,0.5,0.5,臀區(qū)解剖,坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類型,2019,-,46,髖關(guān)節(jié)(后面),髂股韌帶,坐股韌帶,股骨頸,臀區(qū)解剖,臀區(qū)解剖,2019,-,47,五、手術(shù)入路,1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 2.髂腹股溝入路 3.擴(kuò)大的髂股入路 4.后方（K-L）入路,2019,-,48,Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種 控制骨盆大出血的方法。 Smith et al(2005)報(bào)道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者 Cothren et al(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。 Ttterman et al(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP) 能挽救致命性盆骨出血?jiǎng)?chuàng)傷患者的生命。,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。,2019,-,49,恥骨聯(lián)合上方沿前 正中線切開皮膚， 切口長約 8 cm。 依次切開皮膚、 淺筋膜，直達(dá)腹 白線。,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,2019,-,50,切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,2019,-,51,沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié) 探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,2019,-,52,將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方,Smith WD,et al.J Trauma,2005,59:1510-1514.,Cothren CC,et al.JTrauma,2007,62:834-842.,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,2019,-,53,分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意: 1.髂外血管 2.輸精管（男性） 子宮圓韌帶（女性） 3.閉孔血管和神經(jīng) 4.異常的閉孔血管,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,2019,-,54,分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意: 1.髂外血管 2.輸精管或子宮圓韌帶 3.閉孔血管和神經(jīng) 4. 異常的閉孔血管 5.輸尿管 6.髂內(nèi)動(dòng)脈前干 7.膀胱腹下筋膜,腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路 下腹正中手術(shù)入路,2019,-,55,髂腹股溝手術(shù)入路,由Letournel于20世紀(jì)60年代提出的術(shù)式 可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面,由髂嵴前2/3髂前上棘腹股溝韌帶上方恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜,2019,-,56,髂腹股溝手術(shù)入路,自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁肌；骨膜下剝離髂肌 后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡,2019,-,57,髂腹股溝手術(shù)入路,用紗布?jí)|填塞髂窩,解剖淺環(huán)、游離保護(hù)精索,2019,-,58,髂腹股溝手術(shù)入路,切開腹外斜肌腱膜， 打開腹股溝管,切開腹股溝韌帶,2019,-,59,髂腹股溝手術(shù)入路,游離、保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng),游離、保護(hù)股神經(jīng)和髂腰肌,2019,-,60,髂腹股溝手術(shù)入路,分離、剪開髂恥筋膜 游離、保護(hù)股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu),2019,-,61,髂腹股溝手術(shù)入路,向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面-外側(cè)窗口 向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口 向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口,2019,-,62,髂腹股溝手術(shù)入路 易于損傷的結(jié)構(gòu),股外側(cè)皮神經(jīng)損傷 分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時(shí) 2. 股神經(jīng)損傷 分離、牽拉髂腰肌時(shí) 3. 股血管損傷 游離髂恥筋膜時(shí) 4. 死亡冠-異常閉孔血管 剝離骨盆邊緣時(shí) 5. 精索損傷 顯露腹股溝管外環(huán)時(shí) 6. 腹股溝管 術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝,2019,-,63,由Letournel于1974年提出的術(shù)式 位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間 廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié),髂嵴后上緣 髂嵴 髂前上棘 大腿前外側(cè)延伸1520 cm切開皮膚、淺筋膜,擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路,2019,-,64,擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路,髂嵴外板處骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌， 將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌,2019,-,65,擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路,近大轉(zhuǎn)子35mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護(hù)臀上血管神經(jīng)束,2019,-,66,擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路,近止點(diǎn)切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護(hù)坐骨神經(jīng),2019,-,67,擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路 易于損傷的結(jié)構(gòu),1.股外側(cè)皮神經(jīng)損傷 在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖時(shí) 2.股部血管束損傷 位于切口的內(nèi)側(cè) 3.臀上血管束損傷 像K-L入路一樣 4.坐骨神經(jīng)損傷 顯示后柱時(shí) 5.轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死 若損傷臀上血管所致,2019,-,68,后方Kocher-Langenbeck入路,髂后上棘下外方5cm至大轉(zhuǎn)子尖遠(yuǎn)側(cè)5cm弧形切開皮膚、淺筋膜,Judet and Lagreange(1958)對(duì)Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髖關(guān)節(jié)入路改良術(shù)式 顯露坐骨至坐骨大切跡，包括髖臼后壁,2019,-,69,后方Kocher-Langenbeck入路,切開臀大肌，鈍性分離臀