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醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 管理辦法,徐州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,一、落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。,建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能,有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家；臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括： （1）履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審定職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施； （2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血; （3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。有明確的職能部門負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。,輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分；履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施；指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。 有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。,建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能,依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件,有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。,依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件,有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%；各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作的，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)；職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤和改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%。,制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請 分級管理，建立臨床用血評價(jià)公示制度,制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃；醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。 對用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評價(jià)；用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效；每季度對科室及醫(yī)師用血評價(jià)公示。,制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請 分級管理，建立臨床用血評價(jià)公示制度,主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。 用血分級管理規(guī)范，輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，用血評價(jià)納入科室、個人的績效考核和全面考核。,二、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。,有獨(dú)立建制的輸血科,職責(zé)明確并執(zhí)行到位,開展質(zhì)量與安全管理,持續(xù)改進(jìn)輸血工作,根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱；輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程；由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；建立輸血科質(zhì)量管理體系；科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施；參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查；指導(dǎo)臨床合理用血。,有獨(dú)立建制的輸血科,職責(zé)明確并執(zhí)行到位,開展質(zhì)量與安全管理,持續(xù)改進(jìn)輸血工作,科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程；主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。 運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。,輸血科人員機(jī)構(gòu)、房屋設(shè)施和 儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求,輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核；輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，專業(yè)從事輸血技術(shù)工作，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力；輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙；人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例1:100（床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）；有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。,輸血科人員機(jī)構(gòu)、房屋設(shè)施和 儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求,輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū),采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室；必備基本設(shè)備：儲血專用冰箱、專用低溫冰箱、試劑冰箱、標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、解凍箱。血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、專用取血箱、傳真機(jī)、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等；血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。,具備為臨床提供24小時(shí) 服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要,制定臨床用血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議；有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)；有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力；無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。,具備為臨床提供24小時(shí) 服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要,根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。 能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。,三、加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。,執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告之輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”,按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關(guān)檢測；有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。,執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告之輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”,（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。 （3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。 （4）輸血治療知情同意書入病歷保存。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者侵權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施；醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。 輸血前檢測率100%；輸血治療知情同意書簽署率100%。,有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血,醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)；醫(yī)院有用血后效果評價(jià)管理要求；醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價(jià)與分析用血趨勢；醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血,有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血,有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄；成分輸血率100%達(dá)到相關(guān)要求。 輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求；用血適應(yīng)征合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度,醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定；醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件；醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。 異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率；異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比較“零”增長。 自體輸血率達(dá)到25%以上。,輸血治療病程記錄完整詳細(xì),醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范： （1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容； （2）不同輸血方式的選擇與記錄； （3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價(jià)的描述； （4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致,輸血治療病程記錄完整詳細(xì),有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。 落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求,四、開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。,落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度， 履行用血報(bào)批手續(xù),有輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度： （1）輸血申請單審核率為100%； （2）大量用血報(bào)批審核率100%； （3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整； （4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。,落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度， 履行用血報(bào)批手續(xù),職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對存在問題及時(shí)整改。 職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。,建立輸血管理信息系統(tǒng) 做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理,有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容： （1）血液的出入庫記錄完整率為100%； （2）血液有效期內(nèi)使用率為100%； （3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。,建立輸血管理信息系統(tǒng) 做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理,有輸血管理信息系統(tǒng)；信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程；信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能；依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)；庫存預(yù)警方案實(shí)施有效；冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。,建立輸血標(biāo)本采集流程 執(zhí)行輸血前核對制度,有采集血標(biāo)本的流程；采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符；輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤： （1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤； （2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確； （3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄； （4）血液發(fā)出前，檢查全血和成分血是否溶血、細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的異常現(xiàn)象。由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對；有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。,建立輸血標(biāo)本采集流程 執(zhí)行輸血前核對制度,輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。,五、開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。,有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度,有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度；使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄： （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明星； （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄； （3）血液保存溫度和保存期符合要求； （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整； （5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄；一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。,有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度,科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。,有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控 及效果評價(jià)的制度與流程,醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度； （1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全； （2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息； （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限； （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程； （5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物； （6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血不良反應(yīng)； （7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。,有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控 及效果評價(jià)的制度與流程,科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。,醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí),醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施： （1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案； （2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。 緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。,有控制輸血嚴(yán)重危害（shot） 的方案與實(shí)施情況記錄,有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的預(yù)案，有相關(guān)調(diào)查和處理的規(guī)范，記錄及時(shí)、規(guī)范： （1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀； （2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施； （3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，并向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告； （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因；,有控制輸血嚴(yán)重危害（shot） 的方案與實(shí)施情況記錄,（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程，立即查證： 患者和血袋標(biāo)簽重新確認(rèn)； 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄； 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清和血漿是否溶血； 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)；）,有控制輸血嚴(yán)重危害（shot） 的方案與實(shí)施情況記錄,（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求和標(biāo)準(zhǔn)； （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中； （8）當(dāng)調(diào)查顯示由于血液成分管理不當(dāng)?shù)仍斐奢斞涣挤磻?yīng)時(shí)輸血科主任應(yīng)積極參與解決； （9）輸血后供血者和受血者血標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天； （10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，并對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)與教育。,有控制輸血嚴(yán)重危害（shot） 的方案與實(shí)施情況記錄,科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改；有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄；有血液輸注無效的管理措施；有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度。 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（shot）方案、處置規(guī)范與流程，知曉達(dá)100%；職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效,六、落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。,有輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室的管理制度,有輸血前的檢測管理制度： （1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢； （2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：abo正反定型、rhd、交叉配血。輸血感染性疾病