心臟起搏器植入方法

2019/4/6,1,心臟起搏器植入方法 與手術并發(fā)癥,2019/4/6,2,器械的術前準備,導管室：消毒的連接線； 起搏分析儀； 與所用導線尺寸匹配的撕開鞘； 已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。,2019/4/6,3,導管室及C型臂DSA機,2019/4/6,4,起搏器手術的靜脈途徑選擇,頭靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)與頸外靜脈,2019/4/6,5,有關靜脈解剖,鎖骨下動脈,鎖骨下靜脈,頭靜脈,主動脈,肺動脈,頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈,上腔靜脈,下腔靜脈,膈肌,肺,2019/4/6,6,靜脈選擇,目前： (首選) 頭靜脈 (90%) 優(yōu)點 ： 1. 手術操作安全 2. 幾乎無并發(fā)癥 3. 無遠期導線斷裂 4. 靠近起搏器囊袋,2019/4/6,8,頭靜脈切開的注意點,皮膚消毒范圍 在胸大肌、三角肌的肌溝內(nèi)，鎖骨下2-3cm，切開3cm 逐層分離避免出血，暴露肌溝的脂肪墊 剪開血管的1/3-1/4，讓其出血 不要插入靜脈夾層(用眼科小無齒鑷或靜脈鉤) 導線的指引鋼絲要頂緊 在進入鎖骨下有阻力時，可拔出鋼絲2cm或使手臂外展張開 注意導線返回進入腋靜脈；進入頸內(nèi)，對側(cè)鎖骨下靜脈,2019/4/6,9,靜脈選擇,次選: 鎖骨下靜脈(10%) 優(yōu)點： 1. 技術熟練者可以很容易插入導線 2. DDD起搏時的導線徑路 缺點： 1. 手術時有一定并發(fā)癥 血腫、氣栓、 氣胸等 2. 遠期有導線斷裂可能 3. 局部感染時處理困難 其它: 頸外、頸內(nèi)靜脈,2019/4/6,10,鎖骨下靜脈穿刺,解剖要點： 始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣。在胸鎖關節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,。鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方 頭低足高位，教會病人深呼吸動作。 可以利用頭靜脈切口，或另選切口。 穿刺點：鎖骨中內(nèi)1/3交叉點外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm ，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對準下方間隙。邊穿刺，邊加負壓吸引。,2019/4/6,11,鎖骨下靜脈穿刺,鎖骨下靜脈遠端穿刺法(Magney, 1993) 穿刺點：肩胛骨喙突與胸骨角中點連線的外1/3處，穿刺方向?qū)舒i骨的中內(nèi)1/3 處(距離胸骨約4-5cm)，深度約2.5-3cm 以標準Seldinger法插入電極。 指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。 靜脈擴張管要插得深一點，外套鞘管可進入靜脈 任何擴張操作，均應在引導鋼絲下進行，不能盲目單用擴張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫,2019/4/6,12,頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈解剖,頭靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,2019/4/6,13,鎖 骨 下 靜 脈 穿 刺,腳 頭,2019/4/6,14,電 極 導 線 置 入,2019/4/6,15,導 引 鋼 絲 的 通 路,在穿刺鞘進入前以導引鋼絲確認穿刺針的位置,2019/4/6,16,鋼絲進入下腔靜脈,2019/4/6,17,鎖骨下靜脈撕開鞘,需與導線粗細匹配； 熟知實用方法；,2019/4/6,18,雙腔植入時如何選擇手術靜脈？,頭靜脈粗，可以同時或兩次插入兩根導線。 一根導線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。 鎖骨下靜脈同時放入兩根導線 鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導線,2019/4/6,19,心房及心室導線的安置,2019/4/6,20,心 室 電 極 導 線,2019/4/6,21,心 室 電 極 導 線,2019/4/6,22,導線的安置-心室導線,導線插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入后導線彎度向右。 逆鐘向轉(zhuǎn)動鋼絲，并推進導線，使導線向前通過三尖瓣進入右心室，然后達肺動脈。 導線要在三尖瓣開放的時間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi)。 若從左側(cè)鎖骨下進入，鋼絲彎成120-150度。 CS在三尖瓣的后下方。,2019/4/6,23,拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導管，將導線頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。 拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導線，導線頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。 拔出鋼絲，測定腔內(nèi)心電圖及參數(shù)： 心腔內(nèi)心電圖：rS、R/S或R/s, ST段上抬；呈R/s, 無ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔,導線的安置-心室導線,2019/4/6,24,心房、心室腔內(nèi)電圖（損傷電流）,2019/4/6,25,心室導線的放置,2019/4/6,26,感知度(R波) 5mv 電壓閾值： 1.0V (脈寬在0.5ms左右) 阻抗：300 1000 ohm 膈肌刺激試驗（10V0.5ms）,導線參數(shù)測試-心室導線,2019/4/6,27,導線的安置及參數(shù)設置-心室導線,2019/4/6,28,導線的安置及參數(shù)設置-心室導線,起搏狀態(tài)下測定I，II，III，V1導聯(lián)心電圖。 10V刺激-膈肌刺激試驗。 給導線適當張力，觀察咳嗽、深呼吸(ROA)。 導線靜脈切口端行三圈結(jié)扎。 巨大右房、右室者，需用螺旋電極導線。,2019/4/6,29,右 心 耳,2019/4/6,30,心房電極放置部位,2019/4/6,31,固 定 J 形 電 極 導 線,2019/4/6,32,導線的安置-心房導線,導線的安置及參數(shù)設置-心房電極導線 導線定位好的標志： 電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動，導線轉(zhuǎn)動一定方向，電極導線頭無移動，吸氣時電極導線頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼及咳嗽時電極導線頭不移動,心房腔內(nèi)心電圖P-R段抬高。 給適當張力十分重要！ 結(jié)扎導線十分重要！,2019/4/6,33,導線的安置-心房導線,用直鋼絲使J形導線變直，將導線送至右房下部 稍回抽鋼絲使電極輕度恢復J形 轉(zhuǎn)動導線，使電極導線頭轉(zhuǎn)向左前方(1-2點鐘處) 再稍回抽鋼絲，使導線彎成J形，然后緩緩拔出導線，使導線頭嵌入右心房(操作鋼絲, 至關重要) 拔出鋼絲，稍拉導線，證明已嵌好，再給一定張力,2019/4/6,34,導線的安置-心房導線,螺旋電極導線也可用于心房，可以在任何部位旋入；導線頂端須與心肌壁垂直。 普通心室導線可以代替J形電極。 在DDD插入心房導線時，若有一個靜脈孔插入兩根導線時，注意操作時相互相間的影響,2019/4/6,35,導線的測試-心房導線,感知度(P波) 2mv 電壓閾值： 1.01.5V (脈寬在0.5ms左右) 阻抗：300 1000 ohm,2019/4/6,36,最終雙腔電極導線位置X線象,2019/4/6,37,起搏器的埋置,采用一個或兩個切口。 埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。 電極導線與起搏器正確連接，并盤起后埋在起搏器后面,2019/4/6,38,正確連接導線與起搏器,2019/4/6,39,手術后處理,局部沙袋壓迫6h 抗菌素短期運用 次日傷口換藥，7-8日拆線 次日即可坐起活動，注意上肢及肩關節(jié)的活動,2019/4/6,40,了解起搏部位的新發(fā)展,2019/4/6,41,總結(jié)植入手術重點步驟,器械的術前準備（TSR、Dealer）； 靜脈途徑選擇（頭靜脈、鎖骨下靜脈及撕開鞘的使用）； 導線的安置及測試參數(shù)（心房、心室）； 起搏器的埋置（接頭正確連接的重要性）； 手術后的處理；,心臟起搏器的并發(fā)癥,與植入手術有關的并發(fā)癥,氣胸和血氣胸 囊袋血腫 心律失常 囊袋傷口破裂 囊袋皮膚壞死 囊袋感染,2019/4/6,44,2019/4/6,45,與電極導線有關的并發(fā)癥,心肌穿孔 電極導線損壞 靜脈血栓栓塞和閉塞 心外肌肉收縮 輸出阻滯 電極移位 電極導線感染,2019/4/6,47,心肌穿孔,2019/4/6,48,電極移位,2019/4/6,49