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職 業(yè) 防 護,SARS給中國的慘痛教訓：醫(yī)務人員職業(yè)防護不容忽視！,廣東省中醫(yī)院二沙分院急診科護士長 葉欣,武警北京總隊醫(yī)院內二科最年輕的主治醫(yī)師李曉紅,中華人民共和國衛(wèi)生部令 醫(yī)院感染管理辦法 （2006年9月1日起施行）,醫(yī)院感染管理辦法,第十三條 醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。 【釋義】本條是關于醫(yī)療機構在嚴格執(zhí)行國家有關醫(yī)院感染管理法規(guī)、技術規(guī)范和規(guī)章制度時，在手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術的和職業(yè)衛(wèi)生及防護等應采取的具體措施的規(guī)定，包括對醫(yī)院感染危險的因素進行控制的要求。,醫(yī)院感染管理辦法,1、為了保護醫(yī)務人員的職業(yè)安全與身體健康，有效預防和控制醫(yī)務人員因職業(yè)暴露而引發(fā)的各種感染性疾病，醫(yī)療機構應根據國家的相關法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護制度，并認真落實；定期進行培訓， 使醫(yī)務人員充分掌握其相關知識與防范措施，有效預防自身感染。 2、醫(yī)務人員應掌握醫(yī)院感染“標準預防”的基本原則和具體措施，并能根據情況，在必要時采取適當的額外預防措施。 醫(yī)療機構應為醫(yī)務人員提供合格和充足防護用品，以備需要時使用。 3、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露時，應有登記、報告、追蹤制度及處理流程與措施等。,第十三條 【釋義】 之 四、醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護,配套的技術性規(guī)范文件,內窺鏡消毒技術規(guī)范 口腔科器械消毒技術規(guī)范 醫(yī)療廢物處置 抗菌藥物臨床應用指導原則 醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南 醫(yī)院感染監(jiān)測指南 醫(yī)療機構空氣消毒凈化技術指南 醫(yī)療機構隔離技術指南 消毒供應室（中心）管理規(guī)范,醫(yī)院感染管理辦法,標準預防（Standard Precautions）,在20世紀 90年代中期 ,美國疾病控制中心提出了“標準預防” 它將普遍預防和體內物質隔離法的許多特點進行綜合 是針對所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預防措施 (不必考慮其診斷 ) 目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性 ,起到了雙向防護的作用,標準預防的三個基本概念,隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離 防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播 隔離措施：根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是手衛(wèi)生,手衛(wèi)生：洗手和手消毒； 戴手套； 適時戴口罩、穿隔離衣、防護服、鞋套； 醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙； 處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷； 對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施,標準預防的具體措施,洗 手,控制感染最有效、最方便、最經濟的方法 但要能夠經常和適時的洗手 什么時候洗手?,直接接觸病人前后； 摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 不論是否戴手套，進行侵襲性操作前； 接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 護理病人從污染部位移到清潔部位時； 接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設備）；,清潔的醫(yī)療護理更安全,WHO關于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個指征包括：,1、接觸病人前后 2、摘除手套后 3、進行侵入性操作前 4、接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后 5、從病人臟的身體部位到干凈的身體部位 6、直接接觸接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后,無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！,Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197 Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:849-869,Youve got the whole world in your hands.,PLEASE WASH THEM NOW !,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),控制醫(yī)院感染 最簡單, 最有效, 最方便, 最經濟方法,洗 手,嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染2030,第一步 掌心相對，手指并攏相互摩擦,第二步 手心對手背沿指縫相互搓擦,第三步 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦,第四步 雙手指交鎖，指背在對側掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行,第六步 指尖在對側掌心前后擦洗,六步洗手法,Hand Hygiene Technique,洗手和無菌隔離技術,觸摸、插入、更換或包扎血管內導管的前、后，均要洗手（IA） 插管或更換導管的覆蓋物，均要戴手套（IB） 單純更換敷料，不建議 使用無菌手套（III）,患者的預后與恰當的手部衛(wèi)生有關,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),漂白粉洗手消毒,1847年塞米爾維斯(Semmelweis）的研究發(fā)現產褥熱發(fā)病率高的原因與醫(yī)師手的污染有關，采用石炭酸洗手后，產婦因產褥熱而死亡的病死率由22降到3。,Hand Hygiene: Not a New Concept,Semmelweis Hand Hygiene Intervention, Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ,Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.,指 甲,指甲是手“工作平臺”的一部分 人造指甲被證明容易造成細菌定植并引發(fā)感染 Pottinger J AJIC 1989 長指甲和人造指甲容易造成手套的破損Olsen RJ, JAMA 1993 指甲油 ? Baumgardner CS AORN J 1983,戒 指,戒指下的皮膚更容易發(fā)生嚴重的細菌定植Hoffman PN BMJ 1985 一項研究發(fā)現戒指是攜帶GNB的危險因素 Hayes RA Abst 1333, 41st ICAAC, 2001 但是還沒有研究證明戒指與感染有關,個人防護用具,防護帽 防護服 口罩/N-95口罩 手套 護目鏡/面罩 鞋套/防水鞋,PPE手套,乳膠, 腈類 & 乙烯類等材料 手套不能重復使用，更換要及時。 如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復使用 需要有一定彈性，必須蓋住袖口 雙層手套 不要在公共場所戴手套 摘除手套后必須要洗手 手套不能代替洗手,戴手套的優(yōu)點,減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法 如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好 手套的類型，用途和材料比較多樣 降低病原體雙向傳播的危險 明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染,戴手套的缺點,花費高 使用很不規(guī)范; 沒有對手套進行及時更換等 醫(yī)護人員認為戴手套只是為了保護自己 手套材料質量差的情況并非少見 增加了固體廢物 手套材料與一些洗手/擦手材料起反應,戴手套的指征（1）,接觸可能為無菌組織的時候必須戴無菌手套 即使感染性的組織 接觸不同病人或者病人的不同無菌部位必須更換手套 對于非無菌部位手套可以重復使用,在接觸病人粘膜組織或者破損皮膚時必須戴干凈的手套 即使該組織被感染 接觸粘膜或破損皮膚前須沒有接觸其他人或物 對于嬰兒和兒童更須注意手套的清潔 處理被污染的設備時需戴清潔手套,戴手套的指征（2）,在可能接觸病人潮濕部位或沒有破損的皮膚時，應使用合適的手套 可以是普通手套, 經過消毒處理的或者外科手套，用于處理被污染的設備 使用的手套要足夠長來覆蓋可能暴露的部位 在可能血液接觸或者可能刺破皮膚的情況下要戴手套保護工作人員的手,戴手套的指征（3）,手套重復使用的問題,清洗手套會增加滲漏的機會Adams . J Hosp Infect 1992 對手套進行滅菌或者高水平消毒比較困難 一些手套的材料不能進行再處理,步驟1 翻轉抓住手套外層的袖根部，向下拉，直到手套完全脫掉 將摘掉的手套放在尚戴著手套的手中 步驟2 將已摘掉手套的那只手的手指插入手套的袖根內層，向下拉，直到手套完全脫掉 手套應該是里朝外翻一團，且將先脫下的手套包在里面 步驟3 脫掉手套后立即洗手,脫 手 套 正 確 方 法,保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預防能力。 醫(yī)務人員在以下情況應考慮佩戴口罩： 接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進行支氣管鏡、口腔診療操作時（佩戴具有過濾功能的高效口罩）； 進行手術、無菌操作、護理免疫力低下的病人時； 自己患呼吸道疾病時。,PPE口罩,中國國家標準,中國2003年4月29日發(fā)布并實施最新國家標準 醫(yī)用防護口罩技術要求 （GB 19083-2003） 普通脫脂紗布口罩技術要求 （GB 19084-2003） 醫(yī)用防護口罩技術要求規(guī)定 口罩濾料的顆粒過濾效率應不小于95%,正 確 的 佩 戴 口 罩,戴口罩的程序,先將鼻夾帖在鼻梁上； 將口罩上端的系帶系在頭后或耳后； 拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴； 系下端系帶系于頸后； 將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適 口罩變潮濕、難呼吸和有破損時更換； 接觸或摘除口罩前要洗手； 離開房間前將用過的口罩放入醫(yī)療垃圾桶內。,絕對不要在可能有病毒存在的空間戴口罩，盡量在進入室內空間前就戴好口罩 絕對不要用手去壓口罩。包括N95口罩都只能把病毒隔離在口罩表層，如果用手擠壓口罩，使得病毒隨飛沫濕透口罩，有機會感染病毒的 一定要盡量使口罩與面部有良好的密合 試驗方法： 戴上口罩后，用力呼氣，空氣不能從口罩邊緣漏出,注 意,佩戴口罩的注意事項,佩戴口罩前后都必須清潔雙手 要讓口罩緊貼面部 口罩有顏色的一面向外 系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部 口罩應完全覆蓋口鼻和下巴 把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部,嚴防死守，共拒非典,PPE護目鏡/面罩,護目鏡, 安全的玻璃來防護眼睛 面罩需要保護整個面部皮膚,防護面罩,一次性面罩,可能發(fā)生噴濺的醫(yī)療過程中必須使用防護鏡、面部防護罩、口罩 使用取決于個人對操作過程的認識和判斷，看潛在事故可能性的大小 動脈穿刺要戴面部防護罩，因血液濺入眼中發(fā)生率較高,防護鏡、面罩,HICPAC預防隔離,第一部分：“標準預防”適用于醫(yī)務人員接觸所有病人的預防措施 第二部分：針對有傳染性的病人或有重要流行病學意義的病原體，按其傳播途徑采取相應的隔離，是除“標準預防”以外的隔離措施，是必須阻斷傳播途徑才可預防的感染。包括空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離,HICPAC預防隔離,把所有病人（無論是門診病人還是住院病人）的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液、除非被血液污染）、破損的皮膚、黏膜等一律視為具有傳染性的物質，凡接觸這些物質時均須采取適當的消毒、隔離等防護措施，以降低醫(yī)務人員和病人、病人和病人間的微生物傳播的危險。,HICPAC預防隔離,基于傳播途徑的預防，是針對有傳染性或疑有傳染性的患者或有重要流行病學意義的病原菌感染的預防，是除標準預防以外的隔離措施，必須通過中斷傳播途徑才可預防的感染 包括有三類：空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離 他們可以聯(lián)合為有多重途徑傳播的感染性疾病的隔離,基于傳播途徑的預防,接觸隔離 空氣隔離 飛沫隔離,空氣隔離,目的：預防經空氣傳播的疾病或具有流行病學意義的病原微生物，由空氣中的微粒-氣溶膠傳播（微粒直徑小于5m）。如麻疹、SARS、水痘與肺結核等。 措施：通風的單間，盡可能使用負壓，房間每小時換氣至少6次；進入此類環(huán)境應使用專門的口罩（N95口罩）等高效型口罩；病人只能呆在隔離室；室內空氣排除前，應經高效過濾處理。,飛沫預防,目的：經飛沫傳播的病原體，直徑多大于5m。 措施：患者入住隔離室，限制活動，同一病種可同居一室，床間距離不應少于1米；工作人員帶口罩；房間空氣不必專門處理。如是中央空調，每小時新風量應在30M3/人。 適用病種：B型流感桿菌感染（包括腦膜炎、腦炎、會厭炎和敗血癥）、腦膜炎球菌感染（包括腦膜炎、肺炎、會厭炎與膿毒血癥），咽白喉、支原體肺炎、百日咳、肺鼠疫、鏈球菌咽炎與肺炎，猩紅熱。還包括腺病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、人類微小病毒B19與風疹病毒所致感染。,接觸預防,目的：減少通過直接或間接接觸傳播的微生物。 措施：如條件病人住單間或同病種住一間；工作人員應戴手套，接觸時穿隔離衣、接觸前后或離開病房時洗手；限制病人戶外活動；適當的環(huán)境和器械清潔、消毒和滅菌。 適用于：胃腸、皮膚及創(chuàng)傷感染。皮膚感染包括皮膚白喉、皰疹病毒感染、膿腫、蜂窩織炎、褥瘡、虱病、疥瘡、嬰幼兒的葡萄球菌感染、帶狀皰疹、以及病毒性出血性結膜炎等。,標 準 預 防 措 施,標準預防是成功的、有效的、經濟的醫(yī)院感染控制的主要策略。 預防是最節(jié)省成本的健康投資。,醫(yī)務人員職業(yè)危害風險因素 銳 器 損 傷,銳器傷對醫(yī)務人員健康的威脅,銳器傷是護士職業(yè)危害中導致感染性、血源性疾病最常見的原因 80%的護士曾受到過針刺傷 ，護士是醫(yī)院中針刺傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體,銳器傷對醫(yī)務人員健康的威脅,健康的醫(yī)務人員獲得性血液傳播疾病80%90%是由銳器傷所致 最常見、危害性最大的是人類免疫缺陷性病毒(HIV) 、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV),醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）自2004年6月1日起實施,第二章預 防 第四條 對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質 第五條 接觸病源物質時，應當采取以下防護措施： 有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡 使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。,職業(yè)暴露感染經血液傳播的疾病的特點,1、需要的血量非常少： 如感染乙肝只需0.4毫微升 2、感染經血液傳播的疾病的途徑： 皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 3、發(fā)生暴露后感染的幾率： HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5% 4、國外研究證實： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍 醫(yī)務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍,職業(yè)暴露的類型,銳器傷： 注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、 血糖針、手術刀 粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜,引起針刺傷的常用物品和操作,6種器械是導致銳器損傷的主要元兇： 皮下肌肉注射針頭（32） 組織縫合針（19） 頭皮針（ 12 ） 手術刀片（7） 靜脈內導管管芯針(6) 采血針(3),引起這些傷害的主要操作分別是： 注射和采血（26） 處理醫(yī)療垃圾（23） 工作時和其他醫(yī)務人員或器械發(fā)生碰撞（10） 清洗醫(yī)療器械時（10） 建立靜脈通路時（6）,刺 傷 相 關 因 素,刺傷深度 深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷 不同器械和被污染液體的量 中空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀 接觸路徑 針刺感染大于粘膜接觸 時間長短 被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數小時后銳器,健康狀態(tài) 醫(yī)務人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率 接觸的頻率 接觸頻率高的人感染幾率大 安全措施 采用安全措施和正確方式 自我保護 接觸感染后的快速自我保護措施實施,醫(yī) 務 人 員 相 關 因 素,醫(yī)院人員利器傷頻率,預防銳器傷的原則,丟棄的損傷性廢物無論使用與否均按損傷性廢棄物處理； 禁止手持針、刀