有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷與護(hù)理.ppt

1,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 的診療與護(hù)理,2,概 述,有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。,1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。 2.按 其毒性程度分類： 劇毒：對(duì)硫磷（1605） 內(nèi)吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化樂(lè)果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂(lè)果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。,3,毒物的體內(nèi)過(guò)程,毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高 主要由腎臟排出,4,中毒機(jī)制,1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥 +,磷?；憠A酯酶無(wú)法分解 乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿 在突觸間隙堆積。,5,臨床表現(xiàn),膽堿能神經(jīng)包括： 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體 （如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)） 毒蕈堿膽堿能受體 毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體 煙堿1膽堿能受體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿2膽堿能受體 煙堿樣癥狀,6,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象 毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現(xiàn)： 1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部 濕羅音 2.胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉 3.視力模糊， 尿、便失禁。,7,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。 表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭 阻斷 ，表現(xiàn) 為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，導(dǎo)致呼吸衰 竭。,8,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重 者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán) 中樞抑制而死亡。,9,急性膽堿能危象的程度分級(jí), 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無(wú)力等，瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神 志清楚或模糊，血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小， 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下,10,其他表現(xiàn),中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象 和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近 端肌，顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌 麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡,11,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w開(kāi)始發(fā)病。 首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。 趾端發(fā)麻、疼痛 腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。,其他表現(xiàn),12,中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中 毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過(guò)早所致。,其他表現(xiàn),13,診 斷,有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、 頸部和胸部較易觀察。 陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 （1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。 （2）毒物檢測(cè)。 （3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。,14,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸 道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。,15,中毒救治,1. 清洗： 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛 發(fā)。 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷 中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃 后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒 物吸收。 洗胃液選用清水 3-5%NB ,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫 磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。,16,2.解毒治療,抗膽堿藥 - 與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 - 對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí) 配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥 狀消失，達(dá)到阿托品化。 阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略 高37.3-37.5， 瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部羅音消失，須 維持阿托品化1-3d。,中毒救治,17,阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。,可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O3O分鐘或12小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。 阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。 使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。,18,鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引起心率快）。 阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別： 使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快， CHE可達(dá)正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。,中毒救治,19,膽堿酯酶復(fù)能劑 對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 -自動(dòng)活化：自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；?，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)。 -老化反應(yīng)：脫落部分磷酰基團(tuán)，仍無(wú)酶的活性。 -重活化反應(yīng):用藥物置換作用，使整個(gè)磷酰基脫落，恢復(fù)酶 活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。 解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù),20,解救藥物常用劑量,21,其他： 1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血藥濃度維持） 2.輸血漿 3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等 綜合對(duì)癥治療： -中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。 -遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主,22,嚴(yán)密觀察病情和生命體征：有機(jī)磷中毒的三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫。護(hù)理過(guò)程中要特別注意患者的神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏面是否潮紅、出汗、聽(tīng)診肺部是否出現(xiàn)濕噦音及是否出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀 阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊 澹妄，躁動(dòng)，幻覺(jué)，抽 搐，昏迷 皮 膚 顏面潮紅，干燥 紫紅，干燥 瞳 孔 由小 轉(zhuǎn)大 極度散大 體 溫 37.3-37.5 高熱 40 心 率 120次/分 脈搏快而有力 心動(dòng)過(guò)速,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,23,維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。 措施： 保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸 道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。 吸氧：氧流量一般為5Lmin。 呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常 。 維持循環(huán)功能：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個(gè)方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治?，詳?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。 防治腦水腫：昏迷超過(guò)12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。,24,其他一般護(hù)理 1 更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理。 2 記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。 3 飲食護(hù)理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時(shí)再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情13d后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護(hù)。,25,4 對(duì)危重患者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，并做好特護(hù)記錄。煩躁不安時(shí)，應(yīng)加以床檔，必要時(shí)加用約束帶，以防止墜床跌傷。 5 心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解病人的中毒原因，針對(duì)不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵(lì)的手段，使病人樹(shù)立正確的人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)措施，以防再次自殺。 6 恢復(fù)期護(hù)理：注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過(guò)快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。,26,鑒別診斷：五氯酚中毒,吸收五氯 酚后,機(jī)體基礎(chǔ)代謝異?？哼M(jìn)所致的全身性疾病。臨床表現(xiàn)以突然發(fā)病 ,進(jìn)展迅 速,有高熱,大量出汗,