疼痛的護理查房.ppt

疼痛的護理查房,脊柱外科：王佩,病史報告,患者韓某某，男，68歲，于2017.9.21日以“腰椎間盤突出癥”之診斷收住入院。 主訴：4天前無明顯誘因出現腰部伴右下肢疼痛，臥床休息后緩解，活動時加重，癥狀反復出現，時輕時重，未做治療。1天前來我院就診，門診行腰椎磁共振檢查示：腰4/5椎間盤突出，左側神經根受壓，腰1-4椎間盤膨出，腰椎椎體骨質增生，腰1椎體下緣考慮終板炎。,體格檢查,體格檢查:T36.3， P80次/分， R18次/分， Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，精神欠佳，問答切題，查體合作，自行步入病房。 輔助檢查：腰椎磁共振檢查示：腰4/5椎間盤突出，左側神經根受壓，腰1-4椎間盤膨出，腰椎椎體骨質增生，腰1椎體下緣考慮終板炎。,?？茩z查,脊柱無畸形，腰部疼痛，腰5/骶1棘突右側旁壓痛（+）、叩擊痛（-），無放射痛，雙側腎區(qū)叩擊痛（-），右側梨狀肌及右側臀中肌處壓痛（-），翻身活動時疼痛無加重，雙側直腿抬高試驗（-）、加強試驗（-），雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射正常，霍夫曼征（），雙側腹壁反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，無髕陣攣、踝陣攣，雙側Babinski征（），Chaddock征（），Gorden征（）,Oppenheim（）。右大腿內側及右小腿前側有簇狀分布的粟粒狀大小的水泡，有灼痛感，右小腿感覺過敏，其余肢體運動、感覺正常。生理反射存在，病理反射未引出。,診斷及診療計劃,診斷為：1腰椎間盤突出 2腰椎骨質增生(腰椎骨關節(jié)炎) 3帶狀皰疹 診療計劃： 1 給予級護理、流質飲食、臥床休息。 2 給予抗病毒、活血健骨等治療，積極完善相關檢查。 3向患者交待病情，住院期間避免外出。,相關知識,疼痛的概念 疼痛的機制 疼痛的原因 疼痛對病人的影響 疼痛評估 疼痛的護理,1、疼痛的概念,疼痛被稱為第五大生命體征,國際疼痛學會疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上 的感受，伴隨現有的或潛在的組織 損傷。疼痛是主觀性的，每個人在 生命的早期就通過損傷的經驗學會 了表達疼痛的確切詞匯，是身體局 部或整體的感覺。,疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受,身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。如手指切割傷。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個體的情緒完整性受到傷害。如失去親人引起憂郁和傷心。,2、疼痛的發(fā)生機制,沖動,傳導途徑,疼痛,各種刺激（物理或化學性）,致痛物質,游離神經末梢,大腦皮質第一感覺區(qū),過冷、過熱,3、疼痛的原因,物理刺激,病理因素,酸堿作用,切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮,緊張、恐懼、悲痛等,手術創(chuàng)傷是臨床常見原因,4、疼痛帶來的困擾,大手術術后出現疼痛是不可避免的，是對病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考驗； “止痛”是針對重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的鎮(zhèn)痛方法都有“副反應”，不用鎮(zhèn)痛藥是“最好的”選擇； 病人由于第一次疼痛經歷而放棄后續(xù)治療，早期康復受阻，困擾醫(yī)生、護士、康復師對病人實施下一步的治療、護理和康復，功能恢復不滿意； 疼痛可使病人臥床時間延長，發(fā)生并發(fā)癥幾率增加（DVT，PE，感染)。,水鈉潴留,心肌氧耗 增加,深靜脈栓塞 肺動脈栓塞,交感神經興 奮性增強,肺不張 肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐 麻痹性腸梗阻,水電解質 代謝異常,內分泌反應,慢性疼痛,心功能影響,肺功能影響,外周或中樞敏化,徐建國等,疼痛藥物治療學2007:264-266;276,術后疼痛對病人的早期影響,輕、中度術后疼痛不容忽視,82%的病人在手術后至出院后2周存在術后疼痛 這些病人中的60%為輕至中度疼痛,不同程度術后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,術后疼痛對病人帶來的遠期危害,因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮； 導致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導致肺部并發(fā)癥； 導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲； 使尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留； 使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促使深靜脈血栓的形成； 可導致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。,疼痛的危害,如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經系統發(fā)生病理性重構； 急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛： 影響病人軀體和社會功能； 導致病人及家屬出現心理問題，部分病人出現焦慮、抑郁和睡眠障礙 ，有的病人甚至因無法忍受長期疼痛而產生自殺的念頭 ； 延長住院時間，增加醫(yī)療費用； 影響病人正常生活和社交活動。,“忍痛”會影響手術效果嗎？,病人在醫(yī)護人員的指導下盡早進行術后功能鍛煉，可促進患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關節(jié)僵硬，促進骨折愈合； 病人在進行運動時往往會感到疼痛加劇，因而畏懼和減少功能鍛煉的次數和運動量，導致肢體僵硬、萎縮，可影響手術效果； 建議病人應不要盡量忍痛，積極尋求醫(yī)生護士幫助，必要時在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進行功能鍛煉； 功能鍛煉是長期過程，病人即使在出院之后也應按照醫(yī)生要求堅持進行。,會！,1995年美國疼痛學會將疼痛列為第5大生命體征； 2000年國際疼痛學會公布了“疼痛管理標準”； 2001年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權利； 2002年第10屆國際疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾?。?2004年國際疼痛學會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。,孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材，2004:2,“無痛”的希望,醫(yī)生,病人,如何,實現,“無痛”理念源自對疼痛的認識不斷更新,個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案,完善的疼痛 評估體系,患者教育（展板、患教手冊）,醫(yī)護緊密配合的規(guī)范化疼痛 管理流程,無痛病房的核心,個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛 關注療效與安全性,疼痛評估 每日按時評估疼痛 記錄疼痛評分 4分告知醫(yī)生處理,無痛病房中醫(yī)、護、患的配合,病人教育 教育病人和家人， 及時報告醫(yī)生 配合治療,治療方案,無痛病房中醫(yī)、護、患合作的“木桶理論”,=,只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化。,鎮(zhèn)痛效果,溝通,醫(yī)生,疼痛評估,主訴疼痛估疼痛,評估結果反饋,詳細評估并制定治療方案,護士,患者,3,1,2,追蹤評估方案,疼痛時病人可有下列表現 面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取強迫體位； 睡眠和休息受影響； 胃腸功能紊亂，出現惡心、嘔吐； 常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應； 血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。,世界衛(wèi)生組織疼痛分級,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感 不嚴重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,疼痛評估工具,1、語言評分法（VRS） 2、數字評分法（NRS） 3、文字描述評分法（VDS） 4、視覺模擬評分法（VAS） 5、面部表情疼痛量表（FPS-R),語言評分法VRS,0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級 無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位,數字分級法 (NRS),用 010 代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。 應該詢問患者：你的疼痛有多嚴重 ? 或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。,文字描述評分法（VDS）,患者根據疼痛的強度標定相應的位置 把一直線等分成五份，每個點表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。,視覺模擬評分法（VAS）,VAS通常采用10cm長的直線，兩端分別標有“無痛”（0）和“劇痛（10），患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度即為疼痛強度評分值。 輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。,Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R),目前臨床上應用較多的疼痛評估尺,輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止痛藥,重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥,劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀,無法忍受:嚴重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位,無痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,長海痛尺,長海推薦的標準,對癌性疼痛止痛的目標是無痛 對手術后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當疼痛程度5時，護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛，并可以報告醫(yī)生 當疼痛程度6時，護士應該報告醫(yī)生使用有效止痛藥。,疼痛評估的流程,病人入院8小時內，護士進行首次疼痛評估，此后每日對病人進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據醫(yī)囑進行評估，并記錄在疼痛評估表中。 當病人鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入疼痛評估表中。 醫(yī)生根據護士評估結果，于病人入院后在體格檢查時對病人進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對病人進行疼痛評估。,疼痛評估的流程,對于評估疼痛評分3分的病人，護士將評估結果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施； 對于疼痛評估5分的病人，護士應在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對病人進行評估一次，直至疼痛評分5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估； 進行鎮(zhèn)痛治療的病人，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄結果； 在給病人進行疼痛評估是應注意以評估流程為準則，不僅要評估病人靜息狀態(tài)，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強度，以及康復訓練時的的疼痛強度和對睡眠影響的程度等。,5、疼痛病人的護理,倫理學家Lisson說“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂?！?疼痛病人的護理,1、去除或減少使疼痛加重的因素 2、協助病人采取適當的，無創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施 3、心理護理 4、使用鎮(zhèn)痛劑,1、去除或減少使疼痛加重的因素,2、協助病人采取適當的，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施,1、熱療 2、冷療,3、心理護理,減輕心理壓力,分散注意力，方法： 音樂療法 指導想象 松弛療法 有節(jié)律按摩 深呼吸 參加活動,III.強阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥,.弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥,I.非阿片類藥 輔助藥,WHO疼痛治療用藥 三階梯方案,疼 痛 持 續(xù) 或 加 重,注意具體細節(jié)關注危險因素,劑量個體化,按階梯給藥,按時給藥：慢性疼痛應選擇控緩釋制劑,口服首選,WHO、EAPC推薦,口服是疼痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服,間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非 阿片類藥。睡眠不受影響。,非阿片類藥（解熱鎮(zhèn)痛、抗炎藥）,持續(xù)痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑，可用弱阿片類。,弱阿片類藥（可待因、曲馬多等）,持續(xù)痛，疼痛劇烈，不可忍受， 睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛劑。,強阿片類藥（嗎啡、哌替啶等）,5、疼痛護理-圍手術期鎮(zhèn)痛的五要素,疼痛宣教,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,邱貴興等.中華骨科雜志，2008；78-81.,常見疼痛專家處理建議,圍術期鎮(zhèn)痛的新理念,圍手術期鎮(zhèn)痛手術后鎮(zhèn)痛 圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段。 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經系統疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化,抑制痛覺敏化可以從根本上解除疼痛,阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀,抑制痛覺敏化，才能根本鎮(zhèn)痛！,圍術期鎮(zhèn)痛的新理念,新觀點藥物鎮(zhèn)痛給藥法,1、棄傳統的“按需給藥”改為“按時給藥” 2、提倡口服給藥途徑 3、藥物劑量個體化 4、應用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）,無論給藥當時是否存在疼痛 均要有規(guī)律地“按時”（每12小時一次）給藥 而不是只在疼痛時用藥 目的：維持有效血藥濃度 提高機體的耐受性,3,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根據自己疼痛程度，通過鎮(zhèn)痛泵裝置，自行給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥的方式。,PCA使用方法,病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)多采用一次性硅膠囊輸液泵，將配好藥液按設定的劑量、濃度和速度注入病人體內，一般以25ml/h的速率泵入鎮(zhèn)痛藥，或當病人自我感覺疼痛發(fā)生加劇時，可自行按壓給藥控制按鈕，單次給藥，使泵入速度暫時加快，以盡快減輕疼痛(此項操作可讓病人自己管理)。,PCA的優(yōu)點,目 標,1,2,3,4,5,24小時內需要解救藥物3次,24小時疼痛頻率3次,術后患者盡早進行無痛功能鍛煉,患者疼痛評分3分,消除患者對手術恐懼及焦慮情緒,圍手術期疼痛管理的目標,降低術后并發(fā)癥,6,圍手術期疼痛評分與多元化鎮(zhèn)痛方案的選擇,疼痛評分3即輕度疼痛,疼痛評分46即中度疼痛,疼痛評分7即重度疼痛,NSAIDs 非藥物治療*（心理疏導）等,弱阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物 非藥物治療等,強阿片類藥物 +NSAIDs/+-輔助藥物 非藥物治療等,反復評估； 及時按階梯調整用藥劑量及給藥方式； 確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質量,中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛評估,圍手術期多元化鎮(zhèn)痛方案,非藥物治療：包括病人教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經皮電刺激療法），分散注意力、放松療法和自我行為療法； 非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據疾病及其進展選擇不同的治療方法。 輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。,圍手術期多元化鎮(zhèn)痛方案,術前鎮(zhèn)痛： 疼痛出現前給藥以提高痛閾，使用西樂葆1#bid。 術中鎮(zhèn)痛： 局部浸潤，雞尾酒方案（得寶松，羅哌卡因，嗎啡等）。 術后鎮(zhèn)痛： 鎮(zhèn)痛藥物的聯合使用（帕瑞昔布，塞來昔布），打破按需給藥的舊觀念采用按時給藥。,圍手術期疼痛處理流程,評估疼痛 包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關輔助檢查結果、疼痛評分,圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則： (1)參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險。 (2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術前準備： (1) 藥物調整，避免突然撤藥；(2)降低術前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；(4) 患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等),圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術風險，可選擇硬膜外或內服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑或對乙酰氨基酚聯合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。 關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調整鎮(zhèn)痛方案。,中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛緩解效果分級,完全緩解：疼痛完全消失 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受 干擾，能正常生活。 輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。 無 效：疼痛無減輕感。,護理問題,1、疼痛于腰椎間盤突出壓迫脊神經根及帶狀皰疹有關 2、活動障礙于疼痛及肌肉緊張、僵硬有關 3、自理能力缺陷于臥床及活動障礙有關 4、焦慮于擔心疾病恢復及預后等有關 5、知識缺乏于文化程度認知等有關 6、皮膚缺損的可能于帶狀皰疹有關,護理措施,疼痛：1）評估疼痛