骨一科臨床路徑髖關節(jié) ppt課件

臨床路徑：髖關節(jié)置換,骨一科 2017.1.8,匯報內容,適用病種 路徑情況 質量分析,本路徑適用病種,股骨頸骨折ICD-10：S72.00 股骨頭壞死ICD-10：M87.-5 髖關節(jié)發(fā)育不良ICD-10:M16.2/M16.3 髖關節(jié)骨性關節(jié)炎ICD-10：M16,路徑介紹,診斷依據：根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。 治療方案的選擇及依據：根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。,路徑介紹,參考文獻： 1.中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組. 創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(12):1013-1017. 2.中華醫(yī)學會骨科學分會. 骨科常見疼痛的處理專家建議J. 中華骨科雜志, 2008, 28(1):78-81. 3.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）. 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號. 4.中華醫(yī)學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南J. 中華骨科雜志，2016,36(2):65-71.,進入路徑標準,（1）股骨頸骨折： 1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 3.單純閉合性股骨頸骨折。 4.除外病理性骨折。,進入路徑標準,（2）股骨頭壞死： 1.第一診斷必須符合ICD-10：M87.-5股骨頭壞死疾病編碼。 2.股骨頭壞死終末期，已出現股骨頭塌陷變形。 3.除外股骨近端腫瘤及骨折。 4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 5.病變影響患者生活質量，患者有改善患髖疼痛及活動度的要求。,進入路徑標準,（3）髖關節(jié)發(fā)育不良： 1.第一診斷必須符合ICD-10:M16.2/M16.3髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎或髖關節(jié)高位脫位疾病編碼。 2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。,進入路徑標準,（4）髖關節(jié)骨關節(jié)炎： 1.第一診斷必須符合ICD-10：M16髖關節(jié)骨關節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）疾病編碼。 2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。,路徑天數及基本內容,標準住院日18天 術前準備：第1-3天，完善相關術前檢查，排除手術禁忌。調整患者一般情況，主要包括：營養(yǎng)準備，超前鎮(zhèn)痛，抗凝干預。 手術日：第4天，行人工全髖關節(jié)置換術或人工股骨頭置換術。術后生命體征監(jiān)控，鎮(zhèn)痛、抗凝及營養(yǎng)支持治療。 術后觀察期：第5-7天，繼續(xù)生命體征監(jiān)控，逐漸進行肌肉恢復性功能鍛煉。 康復治療期：第8-18天?？祻涂平槿?，關節(jié)功能鍛煉。,患者宣教,應用髖關節(jié)知識手冊、康復訓教等形式，進行患者宣教,出院標準,1. 體溫正常，血常規(guī)及血生化等常規(guī)檢查結果無明顯異常,血沉及C-反應蛋白除外； 2. 切口干潔，無紅腫滲出； 3. 髖關節(jié)功能明顯改善，NRS疼痛評分小于3分； 4. 髖關節(jié)X片無異常；,效果統(tǒng)計,效果統(tǒng)計,入徑率分析：2016年第1、2季度入徑率在70%以上。 第3季度入徑率較前下降。,效果統(tǒng)計,第3季度入徑率降低因素主要與環(huán)境、設備、醫(yī)生和患者有關。 分析原因，整改用藥、治療、形成MDT協(xié)作組，提高患者合并癥治療。,環(huán)境因素,設備因素,醫(yī)生因素,患者因素,季節(jié)變化，臥床后肺炎發(fā)生率高,檢查設施增加，原路徑難以執(zhí)行,路徑用藥及檢查不完善,對于入徑標準判斷錯誤,電子醫(yī)囑系統(tǒng)有所限制,對于臨床路徑不了解,高齡、合并癥較多,入徑率降低,效果統(tǒng)計,經過整改，第4季度入徑率提高至70.37%。 整改有效，繼續(xù)持續(xù)改進。,效果統(tǒng)計,經過臨床路徑的控制，平均住院天數均小于標準住院天數，床位周轉率得到有效提高。 我科結合過去實際制定的臨床路徑標準住院天數為18天，經過科室質量控制，臨床路徑標準住院天數可進一步縮短。,效果統(tǒng)計,因關節(jié)置換所用假體不同，總費用變化較大。我科費用控制的主要依據為藥占比。 臨床路徑應用以來，髖關節(jié)置換藥占比明顯下降，對于減輕患者經濟負擔，提高患者滿意度，具有積極作用。,效果統(tǒng)計,臨床結果：術后近期效果滿意，中遠期效果隨訪中。 并發(fā)癥發(fā)生率：無切口感染、深部感染發(fā)生，術后院內發(fā)生深靜脈血栓形成1例，經抗凝治療好轉。 病人再住院率：0。,變異分析,術前住院日 第3季度：4例正變異3天；10例負變異5天；術前住院日5.3天。 科室監(jiān)測指標：提高擇期限期手術入院3天內完成率。 第4季度：8例正變異3天；7例負變異5天，術前住院日4.3天。,變異分析,第三季度、第四季度入院3天內完成率對比、術前住院日對比，明顯改善。,退出原因分析,全年共退出5例，1月退出2例，6月退出2例，7月退出1例。 退出原因分析： 1月份2例：其中1例為入院后檢查診斷髖關節(jié)結核，已不符合路徑標準，予以出徑；另1例為年輕患者股骨頸骨折，手術方式選擇為空心螺釘固定，不符合路徑標準，予以出徑。 6月份2例：其中1例為高齡合并較多疾病，家屬拒絕手術治療，不符合路徑標準，予以出徑。另1例術后合并肺炎，延長抗生素使用時間，變異較大，予以出徑。 7月份1例：患者術前準備階段出現腦出血，屬較大變異，予以出徑。,退出原因分析,原因分析：退出原因多為患者病情變化。 解決方案：（1）完善入院前評估，減少較嚴重合并癥對路徑干擾。 （2）成立髖部骨折MDT協(xié)作組，多科室跨團隊協(xié)作，有效 聯動，減少手術并發(fā)癥，特別是老年患者并發(fā)癥的 發(fā)生。 （3）增進有效溝通，減少因患者主觀因素造成的路徑拒 絕或退出。,改進計劃,分析2016年我科髖關節(jié)臨床路徑，存在問題： 1、術前等待時間較長。（AAOS2014指南推薦48h內手術） 整改措施：修改表單，完善科室監(jiān)測指標，縮短術前住院日。 2、合并癥處理及術前評估時間較長，增加住院日及次均藥費。 整改措施：成立老年髖部骨折MDT協(xié)作組，多學科跨團隊協(xié)作，提 高治愈滿意度。 3、術后康復時間長，費用及住院天數增加。 整改措施：引進快速康復（ERAS）理念，加強圍手術期營養(yǎng)評估處理，早期功能鍛煉，縮短康復時間。