骨質(zhì)疏松癥診療指南ppt課件.ppt

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 診治指南,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2006中華醫(yī)學(xué)會(huì) 骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),定義：,骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis OP) 是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病 (1994，WHO) 是以骨強(qiáng)度下降，骨折危險(xiǎn)性增加為特點(diǎn)的骨骼系統(tǒng)疾病(2001，NIH美國國立衛(wèi)生院),骨強(qiáng)度下降，骨脆性增加,定義：,骨強(qiáng)度反映了骨礦密度(70%)和骨質(zhì)量(30%)兩方面。,骨質(zhì)量包括： 骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu) 骨重建和骨礦化 微損傷累積 骨的膠原與礦鹽質(zhì)量。,骨密度(BMD) ：羥磷灰石的含量面積 （g/cm2）,定義：,骨強(qiáng)度,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松的分型,原發(fā)性O(shè)P ：90%。 型:絕經(jīng)后OP(PMOP)絕經(jīng)后5-10年 型:老年性O(shè)P(SOP) 老人70歲以后,繼發(fā)性O(shè)P：10% 繼發(fā)于各種內(nèi)分泌、腎臟、消化系統(tǒng)疾病，及藥物，廢用等。,特發(fā)性O(shè)P： 青少年，病因不明。,骨質(zhì)疏松癥的流行,目前全世界約2億人患有骨質(zhì)疏松，其發(fā)病率已躍居常見病、多發(fā)病的第七位。 在美國，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病人數(shù)已超過心肌梗死、腦卒中和乳腺癌的總和。 有學(xué)者預(yù)測，到2050年全球發(fā)生髖部骨折者，將有一半以上發(fā)生在亞洲地區(qū)。 根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國50 歲以上婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率為1/3， 80 歲以上婦女發(fā)病率為2/3。中國40008000萬人患病，上海7090萬人患病。,中國人口老齡化現(xiàn)狀：1.3億60y,問題嚴(yán)重性！,問題嚴(yán)重性,髖部骨折2年內(nèi)死 亡率25,問題嚴(yán)重性,死亡率增加,生活質(zhì)量下降,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,髖部骨折存活者50 終身殘疾，疼痛,藥物、手術(shù)、護(hù)理,病理生理,骨量的調(diào)控機(jī)制： 骨生長、骨建造(45歲）：影響骨量的丟失率 骨質(zhì)疏松主要原因:峰值骨量過低或骨丟失率過高。,T-score =0,骨量峰值,危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),早期患者可以沒有任何臨床表現(xiàn)“悄然襲來” 。 其比較常見的癥狀有: 疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。以腰背痛多見(80%)。 疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，日間輕，夜間和清晨加重，仰臥時(shí)減輕，直立或久坐時(shí)加劇，活動(dòng)用力時(shí)加重。新近胸腰椎壓縮性骨折，可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的棘突可有明顯壓痛及叩痛。,脊柱變形： 第11、12胸椎及第3腰椎，易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，同時(shí)身長縮短。,臨床表現(xiàn),骨折： 一般骨量丟失20%以上時(shí)即可發(fā)生骨折。 骨折多發(fā)生于輕度外傷和日常生活中。 脊椎、髖部、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位。 最常見的部位:髖部、脊椎和橈骨遠(yuǎn)端。,臨床表現(xiàn),脊椎骨折的發(fā)生率最高。,髖部骨折對老年患者危害最大。,肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端骨折約占老年人骨折的1/3。,臨床表現(xiàn),骨折是骨質(zhì)疏松癥最主要并發(fā)癥,診斷依據(jù)：,骨質(zhì)疏松癥的診斷主要根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合評價(jià)： 臨床表現(xiàn) 骨密度檢測 生化檢測 影像學(xué)檢測,診斷指標(biāo)：,脆性骨折 有過脆性骨折即可診斷,？,脆性骨折的判斷,指在無外傷或者輕微外傷情況下引起的骨折。,外傷嚴(yán)重性分類,骨密度檢測方法,價(jià)值：測血壓發(fā)現(xiàn)高血壓、預(yù)測腦卒中 測血脂發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預(yù)測心肌梗死 1987年雙能X線吸收法骨密度儀(DEXA)問世后，已被國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，目前為世界上大多數(shù)國家所應(yīng)用。 其他方法： SPA：單光子 SXA：單能X線 QCT：定量CT,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測定。,骨質(zhì)疏松 骨量減少 正常骨量,4.5 3.5 2.5 1.0 1.0 （T-score）,同性別 同種族 健康成人,骨密度檢測部位,軸心骨：臨床推薦測量的部位是股骨頸和腰椎14 周圍骨：跟骨、橈骨、掌骨等。缺乏詢證根據(jù)，僅用于篩查?？梢灶A(yù)測骨折危險(xiǎn)。（BMD每下降1.0SD，骨折危險(xiǎn)增加1.5倍）,其他影象學(xué)檢查（篩查）,包括X光片、定量CT(QCT)、定量超聲(QUS) 。,X光片 在骨質(zhì)疏松性骨折定性定位診斷和骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷有一定意義。 在骨量減低30%以上才有明顯的表現(xiàn)，該方法只能定性，不能定量，不夠靈敏，故對早期診斷意義不大。 但對沒有臨床癥狀的骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的發(fā)現(xiàn)是很有用的手段（腰痛加重、身高縮短） 。,其他影象學(xué)檢查（篩查）,定量CT（QCT）： 可以選擇性地評價(jià)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量，但準(zhǔn)確度及重復(fù)性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應(yīng)用。 定量超聲(QUS) ： 可測定骨密度和骨強(qiáng)度，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有參考價(jià)值，適合篩查。與DXA法相關(guān)性良好，操作簡便、安全、經(jīng)濟(jì)，尤其婦女兒童。,骨密度測定的臨床指征,F65y，M70y，危險(xiǎn)因素0 F0 有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人 性激素水平低下的成年人 X片提示骨質(zhì)疏松改變者 接受骨質(zhì)疏松治療，監(jiān)測療效者 有影響骨代謝的疾病和/或藥物史者,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨代謝的生化檢測有助于：骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折風(fēng)險(xiǎn)的評估、病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和評估。 骨形成指標(biāo)：骨鈣素、型前膠原擴(kuò)展肽、骨特異性堿性磷酸酶。 骨吸收指標(biāo)：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脫氧吡啶并啉。,實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷： 血尿常規(guī) 肝腎功能 血糖、鈣、磷 堿性磷酸酶 性激素 25（OH）Vit D PTH,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理,原發(fā)I型、型骨質(zhì)疏松癥鑒別,防治策略,誰需要防治 & 防治目的,防治策略,藥物治療指征,防治骨質(zhì)疏松藥物,作用機(jī)制,增加骨密度 影響骨轉(zhuǎn)換：抑制骨吸收 促進(jìn)骨形成 改善骨質(zhì)量 緩解骨痛：改善功能 其他作用：降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等,降低骨折率,治 療基礎(chǔ)策略,均衡膳食,戶外活動(dòng),慎用影響骨代謝藥物,避免嗜煙酗酒,防止跌倒措施,調(diào)整 生活方式,治 療基礎(chǔ)策略,骨健康 基本補(bǔ)充劑,鈣劑,維生素D,1000mg/d,絕經(jīng)婦女、老年人,成年人：5ug/d,老年人：1020ug/d,藥物治療,鈣劑 絕經(jīng)婦女、老年人攝入推薦量1000mg/d 飲食鈣含量： 400mg/d補(bǔ)充鈣600mg/d 餐后11.5h或晚臨睡前服用,第一代 無機(jī)鈣,第二代 有機(jī)酸鈣,第三代 有機(jī)鈣,提高吸收率；減少副作用；復(fù)合補(bǔ)鈣,鈣 劑,第一代：碳酸鈣鈣爾奇D、蓋天力、凱思立D等 碳酸氫鈣善存等 第二代：葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 乳酸鈣高乳鈣 醋酸鈣蓋世寶 檸檬酸鈣美信鈣 第三代：復(fù)方氨基酸螯合鈣樂力 甘氨酸鈣南新鈣 L-天門冬氨酸鈣鈣金 L-蘇糖酸鈣巨能鈣,藥物治療,活性VitD3 1(OH) VitD3及1、25(OH)2 VitD3（骨化醇和骨化三醇） 促進(jìn)骨形成和礦化，增加骨密度，改善骨質(zhì)量。 改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌肉力量和平衡能力。 可以和其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。 注意補(bǔ)充鈣劑并定期監(jiān)測血鈣、尿鈣。 劑量和用法：骨化三醇 0.250.5ug. po . qd 骨化醇 0.250.75ug. po . qd,降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)！,藥物治療,雙膦酸鹽類阿侖膦酸鈉（福善美、固邦、天可） 有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度。 可以顯著降低椎體及髖部骨折發(fā)生危險(xiǎn)（11.5Y） 劑量和用法：10mg/片，po.qd 70mg/片，po.qw 正確的用法:早晨空腹，200ml清水送服，30分鐘內(nèi)不 能平臥和進(jìn)食 不良反應(yīng)：藥物反流、食道潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛（補(bǔ)鈣）,近年發(fā)展靜脈制劑！,注意：,服用雙膦酸鹽當(dāng)日，早餐后不能服用鈣劑。 鑒于雙膦酸鹽類輕度礦化抑制作用，骨折后至少停用3個(gè)月。 腎臟疾?。◆宄?0ml/min）者，慎用。 服用期間注意口腔衛(wèi)生，避免口腔手術(shù)（拔牙等）。,藥物治療,降鈣素鮭魚降鈣素及鰻魚降鈣素（密鈣息、益鈣寧） 抑制破骨細(xì)胞活性和數(shù)量，抑制骨吸收，增加骨量。 可以顯著降低椎體骨折發(fā)生危險(xiǎn)。 中樞性止痛作用（骨質(zhì)疏松性骨折及骨腫瘤性疼痛） 劑量和用法： 密鈣息:50IU，im .2-5次/周；鼻噴劑 200IU /d 益鈣寧:20IU，im .2-5次/周 不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心、過敏、鼻粘膜刺激,若與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，療效更為顯著！,耐藥性,降鈣素的臨床耐藥性,降鈣素使用1218月后可出現(xiàn)受體減少，藥效降低，這種獲得性降鈣素抵抗的現(xiàn)象，稱為“脫逸現(xiàn)象”,研究推測：間歇治療可能減輕降鈣素的耐藥性問題。 鼻噴劑用藥量少，可以減輕降鈣素的耐藥性，但是存在鼻腔用藥生物利用度不穩(wěn)定。,藥物治療,SERMs(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)雷諾昔芬（易維特） 有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。 預(yù)防和治療女性PMOP，可顯著降低椎體骨折發(fā)生率。 選擇性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)。 劑量和用法： 易維特: 60mg. po . qd 不良反應(yīng)：潮熱，下肢痙攣，輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn),有靜脈栓塞病史、血栓傾向者禁用！,藥物治療,雌激素類ERT、HRT（雌、孕激素補(bǔ)充療法） 有效抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。 可降低OP骨折發(fā)生率，是防治女性PMOP的有效措施 。,有靜脈栓塞病史、血栓傾向者禁用！,藥物治療,甲狀旁腺激素（PTH）rhPTH(1-34) 促進(jìn)骨形成增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。 適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。 尚未上市 劑量和用法：,良好前景的骨質(zhì)疏松防治新藥！,療效評估和監(jiān)測,臨床癥狀改善 骨密度升高 骨轉(zhuǎn)換指標(biāo),骨密度檢查隨訪,建議： 治療后，每年隨訪一次，連續(xù)兩年 療效穩(wěn)定可為兩年一