課件：肺栓塞診療及護理.ppt

肺 栓 塞,病例介紹,J4床，劉昌妨，女，65歲。11月7日入院 主訴：活動后胸悶一月，加重1周伴暈厥一次 查血：D-二聚體2.4mg/L，血pH7.488，PCO2 28.4mmhg，PO266.1mmhg，SpO2 92%。TNIU 0.019ug/L,CK-MB 15 IU/L. ECG示：II、III、AVF導聯(lián)異常Q波，V1-V2導聯(lián)ST段抬高，V5-V6導聯(lián)ST段壓低 初步診斷為 暈厥待查：阿斯綜合征？肺栓塞？ 患者入院后出現(xiàn)四次暈厥，并有明顯的低氧血癥，予以行急診肺動脈CTA檢查，示：右肺動脈干近分叉處及兩上、下肺動脈分支多發(fā)肺栓塞。,8日行CAG檢查，報告示：左前降支中段約50%狹窄 9日20:00，排除禁忌后，予NS 250ml+尿激酶150萬IU 以20ml/h溶栓治療 10日9：00, 溶栓結束，患者心室率94pbm降至66pbm，鼻導管吸氧下SpO2 100%，自覺胸悶癥狀改善，考慮溶栓再通可能，治療加用“依諾肝素+華法林”抗凝，輔以營養(yǎng)心肌對癥處理。 11月17日復查肺動脈CTA示：肺動脈再通，溶栓成功。,疾病概況,發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 易漏診及誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上 不經治療死亡率可高達20%-30%，僅次于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經過積極治療者死亡率可下降至2%-8%,提綱,學而知不足,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 血栓形成的三個因素，即血流瘀滯、血液高凝性和血管內皮損傷。,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關 環(huán)境相關 強易患因素 骨折（髖部或腿） 髖或膝關節(jié)置換 普外科大手術 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素 臥床3天 久坐不動 （如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術 （如膽囊切除術） 肥胖 懷孕/產前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關 環(huán)境相關 中等易患因素 膝關節(jié)鏡手術 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風發(fā)作 懷孕/產后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 ,臨床表現(xiàn),非特異性！,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應疑為PE: 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征 3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,二、對可疑的病人作進一步檢查(如下述)。如經 螺旋CT或CT增強掃描，或ECT(肺通氣灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應爭取進一步做肺動脈造影。 三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。,附：輔助檢查 血漿D 二聚體 心電圖 血氣分析 影像學 超聲心動圖 核素肺通氣/灌注掃描 肺動脈造影,診斷要點,ELISA法： D-dimer為纖維蛋白降解產物，血栓性疾病時升高； 敏感性高(95),但特異性差（40%）并隨年齡下降； 陰性預測值高，正常時基本可以排除PE， NPV 92% 。,D二聚體（D-Dimer),ECG SIQIIITIII RBBB,I導,II導,III導,輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波，重者出現(xiàn)肺心病SQT，當有肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1-V4的T波倒置和ST段異常,血氣分析 常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動脈PaO2和PaCO2;SPO2常90%。,CXR、MR、CT,Hamptons Hump,超聲心動圖 -對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有6070%，而且陰性結果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病 -對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,Contrast Pulmonary Angiography,可疑患者 體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強CT或核素肺灌注 危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶） 高危 中危 低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞診治流程,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭：西地蘭、利尿劑 3. 防治休克：多巴胺、低分子右旋糖酐等 4. 改善氧合和通氣功能：吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。,二、溶栓,三、抗凝治療,四、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、 溶栓抗凝禁忌 五、導管碎解、抽吸 六、濾器,預防性護理,(一)預防靜脈血栓形成 1.增加活動，減少血流淤滯 2.避免血管損傷 3.預防性抗凝,參考文獻： 謝華對患者進行術后臥床24 h、48 h、72 h的臨床觀察，結果電極脫位、囊袋血腫、感染、靜脈血栓形成在統(tǒng)計學上與臥床時間差異無顯著意義，肩周炎、腰酸痛、便秘與臥床時間差異有顯著意義。,預防性護理,（二）防止深靜脈血栓脫落 絕對臥床休息10一14d，患肢制動并抬高，注意保暖，床上活動時避免運動過大，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，以防血栓脫落，造成肺動脈栓塞,治療性護理,一、一般護理 1、保持室內環(huán)境安靜、空氣新鮮。入室后應減少探視，保證患者充足的休息時間 2、絕對臥床休息 囑患者床上活動時應避免突然坐起、轉身及改變體位，對于有下肢深靜脈血栓形成的病人尤為重要，以防活動使靜脈血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。,3、監(jiān)測生命體征 持續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測，嚴密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時詢問患者主訴。按時準確做好護理記錄。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。 4、吸 氧 護理時要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可氣管插管行機械通氣，應避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。,治療性護理,5、心理護理 護理人員要多與患者交流，建立良好護患關系，耐心細致地講解與本病有關的知識及治療方法，并向患者介紹成功治療的經驗。使患者情緒穩(wěn)定，增強信心，以良好的心態(tài)配合治療。 6、注意保暖 特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人,治療性護理,7、飲食指導 給予低脂、清淡、易消化、富含蛋白質、維生素、纖維素的食物，注意多飲水，多食用新鮮蔬菜水果，少食刺激性食物，避免便秘，必要時給予緩瀉劑。 8、定期復查動脈血氣及心電圖 隨著治療的進行，動脈血氣分析的各項指標及心電圖也有相應的改變，要定期復查動脈血氣及心電圖，觀察病情變化。,治療性護理,二、癥狀護理 1 胸悶、氣促、呼吸困難：早期正確給予鼻導管或面罩吸氧,流量為4-6 L/min， 還應根據(jù)缺氧程度、血氣分析結果，及時調整給氧的流量時間和方式 2 胸痛：疼痛較輕時，指導患者放松療法，如聽音樂、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受者，應遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，如杜冷丁、嗎啡，但應注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制作用,治療性護理,3 咯血：密切觀察患者咯血的性質、量、時間，并做好記錄， 囑患者將痰血輕輕咳出，勿咽下，以免發(fā)生窒息，但禁止叩背排痰，以免發(fā)生心腦腎等部位的栓塞?？人詣×視r，可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)咳藥物應用。床旁備有吸引器、氣管切開包等急救器械。,三、溶栓治療的護理 1、再次確認患者有無溶栓禁忌癥。向患者及家屬講解溶栓的重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合。協(xié)助患者完善各項輔助檢查，包括血常規(guī)、出凝血時間、D-D二聚體，檢測肝腎功能、電解質 、心電圖、心臟彩超。避免反復穿刺。,治療性護理,2、護士應確保溶栓藥物的濃度、劑量、走速準確及用泵安全。嚴密觀察患者生命體征、SpO2、神志的改變，同時觀察患者發(fā)紺、胸悶、胸痛、咳嗽等情況有無改善。有無出血情況， 如顱內出血( 頭痛、惡心、嘔吐癥狀)、牙齦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血等，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生采取措施。嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。,治療性護理,3、溶栓治療期間每 2-4h 測定1 次凝血酶原時間( PT) 或活化部分凝血活酶時間( APTT) ，及時調整用藥。 4、急性 PE 溶栓治療后 1 周內一些不穩(wěn)定血栓子松動脫落易造成再次 PE。溶栓后應臥床休息 2 周 3 周, 適當抬高患肢，減少肢體活動, 在翻身護理時動作要輕柔。,治療性護理,四、抗凝治療的護理：華法令,告知病人華法令需要長期甚至終身服用，囑病人嚴格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次劑量立即補服。不要一次雙倍服藥。 減少食用含維生素K高的食物，如豬肉、牛奶、包心菜、萵筍、西蘭花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆制品、豆芽。經常服用這些食物可以造成PT水平不穩(wěn)定。囑病人戒煙、戒酒。 告誡病人避免做可能會引起受傷的活動。使用軟牙刷刷牙、預防牙齦出血。告訴病人靜脈、肌肉穿刺后需要延長按壓時間預防出血和血腫的形成。,4.住院患者口服華法林2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標，此后，數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可延長。出院后可每4周監(jiān)測1次。同時，需監(jiān)測肝功能、大小便潛血情況 5.密切關注患者有無出血征象，指導患者及家屬學會自我監(jiān)測，如患者有牙齦出血、皮膚破口流血不止及皮膚淤斑、皮下出血點、大小便出血等現(xiàn)象及時通知醫(yī)生。,急性肺栓塞應急預案,第 37 頁,4-6L/min吸氧 ，注意保持氣道通暢,立即平臥，保持安靜，心理護理,通知醫(yī)生,生命體征、神志、SPO2監(jiān)測。備搶救車,建立兩組以上靜脈通道,解除肺血管及冠 脈痙攣：阿托品,溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH,抗休克： 多巴胺、低右,預防心衰：強心劑、利尿劑,迅速止痛： 嗎啡或杜冷丁,血栓切除術和下腔靜脈阻斷術,內科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥,觀察病情變化、用藥反應做好護理記錄,謝謝,謝謝,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經營：網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等 公