臨床醫(yī)學(xué)兒科急救技能培訓(xùn)課件

兒科急救技能培訓(xùn) de 問題&探索,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 湯定華,內(nèi) 容,心肺復(fù)蘇 液體復(fù)蘇 機(jī)械通氣 兒童創(chuàng)傷的評估,兒科心肺復(fù)蘇,2005指南的核心內(nèi)容 CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個(gè)ABCD 基礎(chǔ)生命支持 BLS A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫 第二階段：第二個(gè)ABCD 高級生命支持 ALS A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用 第三階段：第三個(gè)ABCD 穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù) PLS A 氣道控制和通氣 B 腦復(fù)蘇 C 循環(huán)和器官功能維持 D體征預(yù)后評估,兒 童 心 肺 驟 停,基礎(chǔ) CPR ( BLS ) 按壓：呼吸 30：2,高級 CPR ( ALS ) 按壓：呼吸 15：2,連接除顫器和心電圖監(jiān)護(hù),第一次 DC 電擊 雙相或單相 2J/kg,非電擊 無心跳/無脈心電活動(dòng),腎上腺素 10mcg/kg IV/IO,繼續(xù) CPR 2min,立刻 CPR 2min (5個(gè)CPR循環(huán)),可除顫 VF/無脈VT,第二次 DC 電擊 雙相或單相 4J/kg,立刻 CPR 2min (5個(gè)CPR循環(huán)),CPR期間 檢查電極和電擊板部位和連接 開通/檢查/確認(rèn)IV/IO通暢 糾正可逆性原因 低氧血癥 低血容量 低/高鉀血癥中毒 低/高體溫 血栓 考慮： 插管/建立高級氣道 血管加壓劑： 腎上腺素10mcg/kg 每3min 抗心律失常： 胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT) 鎂劑 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 緩沖：NaHCO3 1moll/kg 阿托品 20mcg/kg或起搏 （無心跳或嚴(yán)重心率緩慢,兒科心肺復(fù)蘇,？,兒科醫(yī)務(wù)人員必須掌握 質(zhì)量年、質(zhì)控在急診、ICU每次必查的技能 臨時(shí)再培訓(xùn)，應(yīng)付考查 理論比實(shí)踐考核要好 非急救專業(yè)，較高年資醫(yī)師理論考核較差 考試合格，但臨床搶救時(shí)，一片混亂,思 索,定期反復(fù)培訓(xùn) 培訓(xùn)時(shí)突出重點(diǎn) 增加模擬、實(shí)踐的機(jī)會(huì) 受培訓(xùn)者思想重視,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵 - 早期BLS 早期進(jìn)入ALS,早期識別和呼叫,早期CPR,早期除顫,早期進(jìn)入高級生命支持,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,心搏驟停后早期實(shí)施-CPR 1分鐘內(nèi) 成功率 90% 4分鐘內(nèi) 成功率約60% 6分鐘內(nèi)成功率 約40% 8分鐘內(nèi)成功率 約20%， 存活者可能已“腦死亡” 10分鐘后成功率幾乎為0,兒童心臟驟停的常見原因,呼吸道阻塞,異物 哮喘 喘息,抽搐 中毒 顱內(nèi)壓增高,失血 燒傷 嘔吐,膿毒血癥 過敏反應(yīng) 心力衰竭,循環(huán)衰竭,呼吸衰竭,心臟停跳,呼吸抑制,體液丟失,體液 分布失衡,異物吸入,輕度異物吸入無需處理，咳嗽可清除異物 重度異物吸入(即小孩不能發(fā)出任何聲音)： 兒童，行膈下腹部按壓(Heimlich操作法) 嬰幼兒禁按腹部，易使內(nèi)臟損傷 無反應(yīng)嬰兒，先檢查口腔，清除口腔內(nèi) 異物，再進(jìn)行人工呼吸 無反應(yīng)嬰兒反復(fù)拍背5次，隨后5次心臟 按壓，直到異物排出 注意：不要盲目將手指伸入口腔清除異物 以免將異物推進(jìn)咽部，損傷口咽。只有明 確見到咽部物體時(shí)才能進(jìn)行清除，最后人 工呼吸，心臟按壓,復(fù)蘇指征,意識喪失 無呼吸或無效呼吸 無動(dòng)脈搏動(dòng)或無心音,或 嬰 兒 小于 60次/分 新 生兒 小于 80次/分 產(chǎn)房新生兒 小于100次/分,2005年國際心肺復(fù)蘇指南,152,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,心外按壓是關(guān)鍵-常見錯(cuò)誤 （1）按壓時(shí)手指掌根部貼在胸骨外易引起肋骨骨折； （2）按壓定位不正確，向下錯(cuò)位易致肝破裂。向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸； （3）搶救者按壓時(shí)肘部彎曲。達(dá)不到要求深度 （4）沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折； （5）放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，致下次按壓移位； （6）放松時(shí)未能使胸部充分松弛，影響回心血量； 壓-松相等，按壓間隔比例11可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。 （7）按壓速度？影響效果,盡量減少中斷,每2min換人 （8）兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。,雙指按壓,單掌按壓,雙手環(huán)抱,單手,有效的按壓需要,足夠的按壓頻率（100次/分） 足夠的按壓深度 （胸廓厚度下降1/3-1/2） 足夠的胸壁回彈 足夠的(不間斷的)按壓,心臟按壓有效的表現(xiàn),按壓時(shí)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng) 擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù) 口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn) 肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)自主呼吸,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,院內(nèi)復(fù)蘇盡早建立高級氣道 面罩-皮囊通氣 2005指南提出：院前急救醫(yī)師認(rèn)為，面罩-皮囊復(fù)蘇器(BVM)與氣管插管對心臟停搏通氣一樣安全有效。無比較院內(nèi)的研究資料。 體位和面罩選擇：,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,面罩-皮囊通氣方法：注意胃脹氣,C字型固定,E字型開放氣道,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,氣管插管,舌頭,會(huì)厭谷,氣道,食道,會(huì)厭谷,會(huì)厭,聲門,聲帶,食道,置病人平臥位 病人頭向后伸仰 經(jīng)口放入喉鏡 挑起會(huì)厭顯露聲門 病人吸氣導(dǎo)管插入導(dǎo)管選擇：內(nèi)徑= 年齡/4 + 3(囊)或4,氣管插管,心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵,盡早進(jìn)入ALS 氣管插管完成后立刻復(fù)蘇囊通氣 不需要以按壓和通氣比例通氣，按壓者以100次/分頻率按壓，通氣者以8-10次/分加壓呼吸 有脈者不需按壓，通氣者以12-20次/分通氣 ALS強(qiáng)調(diào)不中斷的胸外按壓 開放靜脈通路 靜脈血管：外周靜脈，中心靜脈 骨髓通路：心跳呼吸驟停、休克、難治性驚厥 氣管內(nèi)：腎上腺素(10倍劑量)、利多卡因、阿托品 心內(nèi)，現(xiàn)已不建議應(yīng)用,心肺復(fù)蘇藥物,腎上腺素 0.01mg/kg/次 效應(yīng)縮血管 0.3ug/kg/min 效應(yīng)素 胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min 利多卡因 1mg/kg 鎂劑 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 阿托品 20mcg/kg （無心跳或嚴(yán)重心率緩慢) NaHCO3 1 moll/kg （嚴(yán)重酸中毒、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高血鉀等) 鈣劑：已確定對CPR不利,確定低鈣、高鎂血癥、和鈣通道阻滯過量等 葡萄糖：不提倡在無血糖和微量血糖評估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患兒對常規(guī)復(fù)蘇無反應(yīng) 時(shí)應(yīng)用葡萄糖。,心肺復(fù)蘇藥物,血管加壓素 認(rèn)為是與腎上腺素相比可能同樣有效的一線選擇藥物 去甲腎上腺素 嚴(yán)重低血壓和周圍血管低阻力應(yīng) 是其適應(yīng)證，相對適應(yīng)證為低血容量。 多巴胺/多巴酚丁胺 非CPR的一線用藥，自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過緩者使用 異丙腎上腺素，僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動(dòng)過緩，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者 腺苷,持續(xù)生命支持 PLS,注意保證氧合 病人持續(xù)昏迷，體溫上升，肌張力增強(qiáng)或抽動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)腦復(fù)蘇。 腦復(fù)蘇的原則：降低顱內(nèi)壓、減低腦代謝、改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦功能的恢復(fù)等 亞低溫治療：對復(fù)蘇或無意識而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)予32-34低溫治療，在12-24h內(nèi)可能是有益的。 低溫治療 盡早開始低溫治療能改善心臟停搏患者預(yù)后,液體復(fù)蘇,對象：休克、容量丟失或分布失衡 晶體液和膠體液 液量：20ml/kg 10-15min ，40-60-80ml/kg 以后液速根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評價(jià) 液量過負(fù)標(biāo)記；肝臟腫大 休克糾正后，繼續(xù)補(bǔ)液、維持補(bǔ)液 繼續(xù)補(bǔ)液 6-8hr ，5-10ml/kg/hr 1/2 2/3 張 維持補(bǔ)液 24hr ，6080ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3張 不能糾正予以血管活性藥物，繼用20ml/kg,液體復(fù)蘇,任何休克都存在容量問題 首批20ml/kg后需鑒別休克原因 尤其是心源性休克，有時(shí)感染型與心源性鑒別較難，建議中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用 液體選擇,首批晶體液，安全、便捷、無過敏反應(yīng) 不可用含糖鹽水復(fù)蘇 失血、低容量和創(chuàng)傷性可用3%高漲鹽水6ml/kg 輸液通路的建立. 2000年AHA規(guī)定90秒鐘，三次靜脈穿刺失敗，即應(yīng)建立骨髓通路,任何年齡均可用,液體復(fù)蘇終止的指標(biāo),毛細(xì)血管再充盈 2 秒 外周脈搏和中心脈搏無差別 肢端溫暖 尿量 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精神狀態(tài)，乳酸減少和堿缺失的增加 上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度70% 血壓受多種因素影響,其本身不是判斷治療終點(diǎn)的可靠依據(jù),機(jī)械通氣,危重患兒呼吸支持的重要手段 機(jī)械通氣分為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣-建立人工氣道連接呼吸機(jī) 無創(chuàng)通氣-利用鼻塞、鼻罩和面罩等連接呼吸機(jī) 有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣亦可作為機(jī)械通氣序貫治療的一種方法 機(jī)械通氣又可分傳統(tǒng)機(jī)械通氣和高頻通氣 傳統(tǒng)機(jī)械通氣又稱間歇正壓通氣 高頻通氣- 高頻正壓通氣 - 高頻噴射通氣 - 高頻震蕩通氣,機(jī)械通氣,間歇正壓通氣（IPPV） 輔助程度 完全通氣：病人呼吸不能干預(yù)機(jī)器 部分通氣：病人自主呼吸參與 通氣方式 容量通氣： 潮氣量 5 - 8mg /kg VCV、 PRVC、VS、 VAPS、 VTPC、 PAV 壓力通氣： 吸氣峰壓 18 - 25 H2O PCV 、PSV、 BiPAP、APRV 通氣模式 控制、輔助、C/A、 CMV 、IMV、SIMV、PEEP 自主呼吸、CPAP,機(jī)械通氣,VCV 容量控制通氣 PRVC 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 VS 容量支持通氣 VAPS 容量保障壓力支持通氣 VTPC 容量目標(biāo)壓力通氣 pressure augmentation 壓力增強(qiáng) PCV 壓力控制通氣 PSV 壓按比例輔助通氣 VG 容量保證通氣 PAV 按比例輔助通氣 APRV 氣道壓力釋放通氣 MMV 指令分鐘通氣 ASV 適應(yīng)性支持通氣 Automode 自主觸發(fā)通氣模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換,機(jī)械通氣,工作原理,氣源,吸氣模塊,吸氣時(shí),關(guān)閉呼氣閥壓力肺內(nèi)壓氣體入肺,呼氣模塊,控制模塊,監(jiān)護(hù)反饋,吸氣開始,呼氣開始,氣道阻力,肺泡擴(kuò)展壓,PIP,容量控制通氣,容量控制通氣,Flow,Pressure,Volume,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),方波型,吸氣開始-吸氣終止流速恒定不變,壓力隨氣道壓力和肺順應(yīng)性改變,潮氣量基本恒定，受高壓限制報(bào)警影響,PCV的PIP比VCV的平臺壓稍低,VCV的壓力曲線,壓力通氣與容量通氣區(qū)別,平臺壓,吸氣開始,受壓力上升時(shí)間控制, 氣道壓力增至預(yù)設(shè)水平 呈平臺樣, 并在設(shè)定的 吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定,氣道壓力在吸氣開始時(shí) 從基線壓力 (0或PEEP),在呼氣相, 壓力下降和VCV 一樣回復(fù)至基線壓力水平, 呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無 法達(dá)到預(yù)置水平,壓力控制通氣,Flow,Pressure,Volume,Cl,Cl,設(shè)置 PC水平,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),遞減型,吸氣開始-吸氣終止流速逐步遞至0,壓力穩(wěn)定,C = VT / PC,潮氣量隨順應(yīng)性改變,兒科機(jī)械通氣,如何普及臨床應(yīng)用 呼吸機(jī)的選擇 呼吸參數(shù)的了解 應(yīng)用呼吸機(jī)必須掌握的要點(diǎn) 臨床的調(diào)節(jié),兒科機(jī)械通氣,呼吸機(jī)的選擇 新生兒和小嬰兒-定時(shí)限壓型嬰兒機(jī) 德爾格 8000，斯蒂芬妮嬰兒呼吸機(jī)，千禧嬰兒機(jī) 多功能呼吸機(jī)，潮氣量 5ml- 早產(chǎn)兒 10ml- 新生兒 20ml- 嬰兒 1歲以上患兒 - 一般多功能呼吸機(jī)均可 50ml - 10kg及以上 通氣潮氣量 5-8ml/kg,機(jī)械通氣通氣模式,間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣 IMV/ SIMV 氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力較控制通氣低 對心腎影響少氣壓傷危險(xiǎn)亦少 保證適當(dāng)通氣，避免過度通氣或不足 減少鎮(zhèn)靜劑，肌松劑的應(yīng)用 維持呼吸肌活動(dòng) 使V/Q比率更合適, 病人容易脫機(jī),機(jī)械通氣通氣模式,IMV/ SIMV 按預(yù)置頻率給予MV，頻率低于控制通氣，間隙期間允許自主呼吸存在 SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，否則呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣 參數(shù)：FiO2,VT或PIP,RR,Ti或I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度 允許自主呼吸參與，自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，呼吸支持可調(diào)范圍大,能保證一定的通氣量 應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。,機(jī)械通氣通氣模式,壓力支持通氣（PSV） 病人自主呼吸，決定頻率和吸氣時(shí)間 一個(gè)純粹自主呼吸模式 病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)的支持壓力 特點(diǎn)： 與病人自主呼吸同步 壓力限制，僅作用于吸氣期 單一使用，亦可與SIMV、CPAP等模式同用 （CPAP+PS= BiPAP） 增加自主呼吸的吸氣容量 撤機(jī)前準(zhǔn)備，鍛煉自主呼吸能力,機(jī)械通氣通氣模式,CPAP、PEEP 與 BiPAP CPAP為氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平,可視為恒定的PEEP PEEP與CPAP區(qū)別是后者是一種自主呼吸模式。 PEEP是是間歇正壓通氣的一個(gè)模式，通過呼氣閥的阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓 PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP. CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。 CPAP/PEEP通常設(shè)置為510cmH2O,ARDS時(shí)可更高,機(jī)械通氣通氣模式,CPAP、PEEP 與 BiPAP BiPAP是一種時(shí)間切換,壓力控制的通氣模式, CPAP+PSV 呼吸機(jī)通過一個(gè)PEEP閥施加兩個(gè)不同層次的阻力或兩個(gè)PEEP閥產(chǎn)生兩個(gè)PEEP水平，即Pinsp和Pexp 兩個(gè)壓力水平允許病人自主呼吸存在 在BiPAP的吸、呼相末25%的時(shí)間為同步觸發(fā)窗 BiPAP可用于有創(chuàng)機(jī)械通氣，亦可用于無創(chuàng)通氣,機(jī)械通氣通氣模式,BiPAP可組合成各種呼吸模式: 無自主呼吸PCV; A/C模式壓力通氣 僅呼氣相有自主呼吸壓力控制的IMV; 吸呼氣相均有自主呼吸雙水平CPAP; 吸氣相呼氣相APRV； Pinsp = Pexp CPAP；,機(jī)械通氣新模式,閉合環(huán)路通氣模式(Closed Loop Ventilation CLV） 自動(dòng)反饋控制，是全自動(dòng)控制或智能化通氣模式，又稱伺服控制通氣模式 CLV模式包括： PRVC、VAPS、VS、MMV ASV PAV等 雙重控制模式 Dual Control Modes 呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能 在不斷變化的呼吸阻力和呼吸用力的情況下，對通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制 達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量，通氣支持能適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需要,機(jī)械通氣新模式,定壓型通氣的定容化 以定壓型通氣方式工作（壓力通氣的流率通氣）潮氣量不夠以定容型通氣補(bǔ)充 通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性,自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定的潮氣量 能監(jiān)測反饋，自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),限制過高肺泡壓和過大的潮氣量,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性 能以最低氣道壓來滿足適當(dāng)潮氣量，有利于預(yù)防機(jī)械化通氣并發(fā)癥,縮短撤機(jī)過程,重點(diǎn)掌握,間歇強(qiáng)制通氣/同步間歇強(qiáng)制通氣 IMV/ SIMV 應(yīng)用壓力通氣方式 參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓 PiP 16-25 cmH2O 呼氣末正壓 PEEP 3-8 cmH2O 吸氣時(shí)間 Ti 0.3-0.8s Ti 頻率 新生兒 4060/min 0.3-0.5 嬰 兒 30-40/min 0.4-0.6 幼 兒 2530/min 0.5-0.7 兒 童 2025/min 0.5-0.8 吸入氣氧濃度 FiO2 0.5-1.0,參數(shù)調(diào)節(jié),氧合目標(biāo)：兒科患兒 PaO2 60-90mmHg, SpO2 90%左右 調(diào)節(jié)參數(shù)：平均氣道壓 MAP與氧合相關(guān) 最直接-FiO2 與MAP相關(guān)的參數(shù) PiP PEEP Ti 允許性高碳酸血癥 目標(biāo)值PaCO2 55-60 mmHg,和pH7.2-7.30 調(diào)節(jié)參數(shù)： 每分通氣量 VT * RR VT不變情況下,增加RR RR不變情況下改變VT/PiP ,或VT/PiP和RR同時(shí)改變,參考病例,2歲 12kg 呼吸衰竭 氣管插管 機(jī)械通氣 壓力通氣 SIVM 或 BiPAP 模式 FiO2 0.6 0.3 PiP 23cmHO2 18-20 PEEP 5cmHO2 3-5 RR 30次/min 5-10 Ti 0.5s,肺復(fù)張的操作和方法,研究報(bào)道不少，但迄今尚無一致方法 報(bào)道較多方法有：持續(xù)充氣(Sustained Inflation)、嘆氣(sigh)、自主呼吸及其相關(guān)通氣模式(CPAP、BiPAP或APRV)高頻震蕩通氣(HFOV)、俯臥位通氣、生物性可變性通氣或?qū)⒁陨戏椒?lián)合應(yīng)用 其基本做法:應(yīng)用較高的吸氣壓(或平均氣道壓)和PEEP，使萎陷的肺組織開放 關(guān)鍵是PEEP的調(diào)節(jié),Amato 采用的肺復(fù)張手法( RM),在機(jī)械通氣過程中, 間斷地給予高于常規(guī)MAP的壓力并維持一定的時(shí)間(通常2min) , 其可使更多的萎陷肺泡復(fù)張, 改善氧合和肺順應(yīng)性,此外還可防止小潮氣量通氣所致的肺不張和肺損傷。 采用持續(xù)肺充氣( SI)，即間斷將MAP在35秒 內(nèi)升到(3040cmH2O)，持續(xù)3060秒后,恢復(fù)到原壓力水平。在使用常規(guī)機(jī)械通氣時(shí), 可轉(zhuǎn)換到CPAP模式, 通過間斷調(diào)節(jié)CPAP 壓力達(dá)到RM 所需的壓力水平。,小潮氣量控制通氣策略,存在允許性高碳酸血癥的小潮氣量通氣是ARDS迄今唯一被證明是有效的治療。 其首次從臨床上證實(shí)了避免肺泡過度擴(kuò)張，讓肺“休息”或采用更溫和的治療,可減輕ARDS時(shí)VAL