常見(jiàn)精神障礙2010摘要課件

2005-10-3,1,常見(jiàn)精神障礙,羅學(xué)榮 教授 醫(yī)學(xué)博士 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 E-mail:,2005-10-3,2,1. 精神障礙國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第十版（ICD-10） 2. 美國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM- ） 3. 中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,精神疾病診斷分類(lèi)系統(tǒng),2005-10-3,3,（1）器質(zhì)性精神障礙； （2）精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙； （3）精神分裂癥和其他精神病性障礙； （4）心境障礙（情感性精神障礙）； （5）癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥； （6）心理因素相關(guān)的生理障礙； （7）人格障礙、習(xí)慣和沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙； （8）精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙； （9）童年和少年期多動(dòng)障礙，品行障礙，情緒障礙； （10）其他精神障礙及心理衛(wèi)生情況。,中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn) （第三版，CCMD-3）,2005-10-3,4,第一單元 精神分裂癥及其他妄想性障礙,一、精神分裂癥 最常見(jiàn)的的一種精神病，具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙； 約占精神病院患者的60%； 患病率0.1%0.3%； 病因、發(fā)病機(jī)制未明，雖有各種假設(shè)，但未被公認(rèn)； 有遺傳傾向，但非遺傳性疾病。,2005-10-3,5,主要臨床表現(xiàn),思維、情感和行為等精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境脫離； 對(duì)外界事物情感反應(yīng)淡漠、情感倒錯(cuò)或歪曲； 意志減退，行為懶散； 以上為本病的核心癥狀，程度不一，主要表現(xiàn)為一般正常人難以理解患者的心理活動(dòng)，影響患者日常社會(huì)功能。,2005-10-3,6,意識(shí)清晰； 智能多完好，但可出現(xiàn)某些認(rèn)知功能損害； 多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，部分患者發(fā)展為精神活動(dòng)的衰退，一旦發(fā)病，進(jìn)行性發(fā)展，自發(fā)緩解少見(jiàn)。 41%處于顯著衰退或僅有部分工作生活能力，痊愈者僅占26%； 患病期間，自知力基本喪失。,2005-10-3,7,常見(jiàn)類(lèi)型有： 青春型 以聯(lián)想障礙、精神活動(dòng)全面紊亂、思維松散破裂、行為愚蠢、興奮躁動(dòng)以及性輕浮為多見(jiàn)； 偏執(zhí)型 以妄想、幻覺(jué)為主；,2005-10-3,8,緊張型 以精神運(yùn)動(dòng)性障礙為主，表現(xiàn)緊張性木僵和緊張性興奮交替出現(xiàn)； 單純型 起病緩慢，持續(xù)發(fā)展，意志逐漸減退、衰退、懶散為特征，治療困難，預(yù)后不良。,2005-10-3,9,治療方面 以各種抗精神病藥物治療為主； 力爭(zhēng)早期治療，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)服藥； 康復(fù)期的心理治療。,經(jīng)典胰島素治療,2005-10-3,10,二、 偏執(zhí)性精神障礙,又稱(chēng)為妄想性障礙，以系統(tǒng)妄想為突出的精神性障礙。 病因未明，起病在30歲以后，發(fā)病緩慢，不為周?chē)瞬煊X(jué)。女性偏多，未婚者多見(jiàn)。 病前人格多固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強(qiáng)； 妄想常有系統(tǒng)化，內(nèi)容有一定現(xiàn)實(shí)性，并不荒謬。 人格相對(duì)保持完全； 有一定的工作及社會(huì)適應(yīng)能力。,2005-10-3,11,三、急性短暫性精神障礙,共同特點(diǎn)： 1. 在兩周內(nèi)急性起?。?2. 以精神病性癥狀為主； 3. 起病前有相應(yīng)的心理因素（心因）； 4. 在2-3個(gè)月內(nèi)痊愈。 臨床表現(xiàn)以精神分裂癥性癥狀為主，病程不超過(guò)一個(gè)月診斷為分裂樣精神障礙。 舉例：旅行性精神障礙,2005-10-3,12,第二單元 心境障礙,以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變。又稱(chēng)為情感障礙或情感性精神障礙。嚴(yán)重者可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，治療緩解后或發(fā)作期間精神狀態(tài)基本正常，但部分患者有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 其癥狀形式有很大的差異，從極其輕微的心境波動(dòng)到精神病性癥狀，均可出現(xiàn)。,2005-10-3,13,1、躁狂發(fā)作（躁狂癥） 三高癥狀（情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮） 伴有易激惹、自負(fù)自傲、行為莽撞 癥狀持續(xù)一周以上 分類(lèi)（四類(lèi)） 輕型 無(wú)精神病性癥狀 有精神病性癥狀 復(fù)發(fā)性,2005-10-3,14,2、抑郁發(fā)作, 三低癥狀（情緒低落、思維緩慢、言語(yǔ)動(dòng)作減少和遲緩）心境低落與其處境不相稱(chēng)，從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至木僵 伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低 和內(nèi)感性不適等 嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀 有些病人焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著 癥狀持續(xù)兩周以上 分類(lèi)（四類(lèi)）： 輕型、 無(wú)精神病性癥狀、有精神病性癥狀、復(fù)發(fā)性,2005-10-3,15,3、雙相障礙,反復(fù)發(fā)作（至少兩次） 躁狂與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn) 發(fā)作間歇期癥狀完全緩解,2005-10-3,16,4、持續(xù)性心境障礙,持續(xù)性（數(shù)年），并常有起伏 癥狀未達(dá)到輕躁狂或輕度抑郁程度 相當(dāng)程度的主觀痛苦和社會(huì)功能受損 分類(lèi) 環(huán)性心境障礙：反復(fù)發(fā)作心境高漲或低落 惡劣心境：持續(xù)心境低落 混合狀態(tài)：躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn),2005-10-3,17,第三單元 神經(jīng)癥, 神經(jīng)癥舊稱(chēng)神經(jīng)官能癥，是一組非精神病性功能性障礙的總稱(chēng)。 是一組心因性障礙 人格因素、心理社會(huì)因素是主要致病因素，但非應(yīng)激障礙。 機(jī)能性障礙，其癥壯無(wú)肯定的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。 具有精神和軀體兩方面癥狀。,2005-10-3,18,具有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)，非人格障礙。 各亞型有其特征性的臨床相； 神經(jīng)癥是可逆轉(zhuǎn)的，外因壓力加大時(shí)加重，反之癥狀減輕或消失； 社會(huì)功能相對(duì)良好； 自知力充分。,2005-10-3,19,一 .恐怖癥,1 又稱(chēng)恐怖性焦慮障礙，是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。 2 對(duì)某些情景 場(chǎng)合產(chǎn)生不必要的恐懼 3 采取回避行為 4 伴有焦慮癥狀和植物神經(jīng)功能障礙,2005-10-3,20,分類(lèi)（3種類(lèi)型） （1）場(chǎng)所恐怖 對(duì)廣場(chǎng)、擁擠場(chǎng)合、空曠地方等感到恐懼，害怕離家或獨(dú)自一人在家。 （2）社交恐怖 起病于少年，害怕被人審視、回避社交的情景。 （3）特定恐怖 對(duì)特殊物體或情景引起的不合理焦慮。以?xún)和Ｒ?jiàn)。如雷雨、外傷、登高等。,2005-10-3,21,半年前單位一位同事的妻子坐電梯時(shí)，電梯突發(fā)故障而致其死亡。知道其死亡，求助者起初雖有遺憾并不害怕。大約三個(gè)月前的一天坐電梯回家時(shí)，突然停 電，被卡在電梯內(nèi)約十余分鐘，不由得想到同事妻子的死，非常害怕，覺(jué)得心慌心悸、呼吸困難、渾身冒冷汗，腿顫抖地?cái)傇陔娞堇铮?dāng)時(shí)嚇得快死了。,2005-10-3,22,從此以后不 敢再坐電梯，自己家在12層，辦公室在19層，求助者都是走樓梯上下樓，但無(wú)論上班或在家，都需要多次的上下樓，求助者走著上下樓，體力實(shí)在難以承受。明 明知道坐電梯不一定會(huì)被摔死，但就是十分害怕，內(nèi)心十分痛苦，故來(lái)心理咨詢(xún)治療。,2005-10-3,23,二、焦慮癥,是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到是否將要發(fā)生某種不利情況而難以應(yīng)付的不愉快情緒。 區(qū)別：恐懼在面臨危險(xiǎn)時(shí)發(fā)生 焦慮發(fā)生在危險(xiǎn)或不利情況來(lái)臨之前,2005-10-3,24,臨床表現(xiàn)（1）,廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥） 精神焦慮：以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相, 如無(wú)明顯原因的過(guò)分擔(dān)心、緊張、害怕等。 自主神經(jīng)功能紊亂：如口干、出汗、心悸、氣急、尿頻、尿急等與運(yùn)動(dòng)癥狀, 如頭痛、輕微震顫、坐臥不安等。 睡眠障礙：常表現(xiàn)為入睡困難，躺在床上擔(dān)憂(yōu)，常伴不愉快的夢(mèng)境體驗(yàn)；有時(shí)出現(xiàn)夜驚、夢(mèng)魘。病人清晨起床時(shí)頭腦昏昏沉沉，沒(méi)有清新的感覺(jué)。 合并癥狀：最常見(jiàn)的為抑郁，疲勞、強(qiáng)迫癥狀、恐懼癥狀、人格解體等癥狀也不少見(jiàn)，不過(guò)這些癥狀不是主要的臨床相或繼發(fā)于焦慮。,2005-10-3,25,臨床表現(xiàn)（2）,驚恐障礙 （急性焦慮癥） 無(wú)特殊的恐懼性處境時(shí)，一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感，覺(jué)得死亡將至，或奔走、驚叫、四處呼救 嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：胸悶、心動(dòng)過(guò)速不規(guī)則、呼吸困難或過(guò)度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺(jué)異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無(wú)力等。 起病急驟，終止迅速，一般歷時(shí)520分鐘，很少超過(guò)1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。 發(fā)作期間始終意識(shí)清晰，高度警覺(jué)，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮，擔(dān)心再發(fā)。不過(guò)此時(shí)焦慮的體驗(yàn)不再突出，而代之以虛弱無(wú)力，需經(jīng)若干天才能恢復(fù)。 60%的患者擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門(mén)，不敢到人多熱鬧的場(chǎng)所，發(fā)展為場(chǎng)所恐懼癥。,2005-10-3,26,分類(lèi) （1）驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作） 反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重焦慮（驚恐發(fā)作） 常有突發(fā)的心悸、胸悶、窒息和眩暈感 繼發(fā)對(duì)死亡的恐懼、害怕失去控制、害怕發(fā)瘋，伴有出冷汗、手抖、站立不穩(wěn)。 （2）廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥） 廣泛和持續(xù)的焦慮 缺乏明確的對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安 顯著植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張、運(yùn)動(dòng)性不安,2005-10-3,27,恐慌癥 (又名驚恐慞礙),恐慌癥乃一種常見(jiàn)且非常痛苦的焦慮性障礙 這種障礙發(fā)病后，會(huì)經(jīng)常發(fā)作，若不接受適當(dāng)?shù)闹委?，可延及終生 患者因身體極度不適，經(jīng)常接受一些不必要的醫(yī)學(xué)檢查，甚至住院治療 跟據(jù)香港流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，終生罹病率約1-2%，而男女比例為1:3 最初發(fā)病年齡多在20余歲，40歲后發(fā)病較少，60歲以后罕見(jiàn) 超過(guò)三分一的人在其一生中有過(guò)恐慌驚驗(yàn)，但不是恐慌癥,2005-10-3,28,臨床特征,恐慌發(fā)作：突如其來(lái)，異常強(qiáng)烈的焦慮，短暫而強(qiáng)烈的恐懼 害怕突然死忙或大難臨頭 軀體和精神癥狀，每次發(fā)作通常不超于二十分鐘 常于日間戶(hù)外時(shí)發(fā)作，超過(guò)25%患者有所謂夜間恐慌 (Nocturnal Panic),2005-10-3,29,一再發(fā)生不可預(yù)期的恐慌發(fā)作 發(fā)作后，至少一個(gè)月 持續(xù)不斷害怕恐慌發(fā)作 擔(dān)心恐慌發(fā)作帶來(lái)嚴(yán)重后果(如害怕失控、發(fā)狂、暈倒） 此恐慌發(fā)作并非由于物質(zhì)使用或身體毛病所造成,DSM-IV 驚恐障礙 (Panic Disorder),2005-10-3,30,身體徵狀,心跳加快 出汗 感覺(jué)呼吸困難或窒息感 發(fā)抖或顫栗 哽塞 胸痛或不適 惡心或腹部不適 頭暈、不穩(wěn)感覺(jué) 感覺(jué)麻木刺痛 冷顫或臉潮紅 失去現(xiàn)實(shí)感 或 失去自我感覺(jué),2005-10-3,31,典型的災(zāi)難化思想,身體征兆 災(zāi)難化思想 心跳、胸痛 我是否心臟病發(fā) 呼吸困難 我隨時(shí)窒息了 頭暈、目眩 如果我昏厥過(guò)去怎幺辦 恐慌想逃跑 我快要失控了 顫抖出汗 別人肯定會(huì)洞悉我精神有問(wèn)題 感覺(jué)不真實(shí) 如果我發(fā)瘋了怎幺辦,2005-10-3,32,逃避行為,當(dāng)驚恐發(fā)作時(shí)，理性能力擾亂，逃避的沖動(dòng)壓倒一切 在發(fā)作的間歇期，患者常表現(xiàn)出不同程度的緊張和憂(yōu)慮，以及情緒不安和過(guò)敏，擔(dān)心以后再出現(xiàn)類(lèi)似的發(fā)作，因驚慌而驚慌 (Fear of Fear) 大多患者會(huì)出現(xiàn)回避行為，如不敢到一些可能引起發(fā)作的地方，最終可能發(fā)展到不敢出門(mén)或到空曠地方,2005-10-3,33,診斷,根據(jù)焦慮癥的臨床特點(diǎn)，診斷一般不難。 應(yīng)注意的是，焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。 驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。 廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月（CCMD-3）。,2005-10-3,34,典型病例（1）,張某，女，30歲，已婚，小學(xué)教師。因緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕瘋、怕死10月余入院。 病人七年前結(jié)婚，婚后多年不孕，四處就醫(yī)。今年元月做診斷性刮宮，術(shù)中無(wú)明顯不適，但術(shù)后出現(xiàn)陰道流血。病人聽(tīng)同事說(shuō)有癌癥的可能，感到緊張、心慌、氣促。2周后，經(jīng)處理出血停止，但病人仍擔(dān)心患有不治之癥，又怕不能生育會(huì)被丈夫拋棄。訴失眠、煩躁、易激怒，對(duì)外界環(huán)境興趣降低，但尚能堅(jiān)持工作和操持家務(wù)。3個(gè)月后癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)作性煩躁、坐臥不安、呼吸急促、胸悶、心悸、出汗、手腳麻木。自覺(jué)會(huì)發(fā)瘋、變傻，有瀕死感，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)至1小時(shí)不等，幾乎每天皆有發(fā)作。發(fā)作間歇期仍有煩躁，擔(dān)心再發(fā)，但尚能控制自己。,2005-10-3,35,典型病例（2）,至5月份，癥狀更加嚴(yán)重，已無(wú)明顯間歇期，整日處于惶恐不安之中，有自殺企圖，主要是因?yàn)椤疤y受了”，但同時(shí)又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家務(wù)的能力嚴(yán)重受損，生活難以自理。8月份去某市精神病院就診，給予多慮平、奮乃靜、安定等藥，10日后癥狀明顯改善。9月份，因小事與一喪偶女同事?tīng)?zhēng)吵，激發(fā)焦慮情緒，次日癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)同前，再用多噻平（最高劑量275mg/日）等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等副作用。 既往體健，病前性格急躁，易激惹、好強(qiáng)固執(zhí)、好攻擊、心胸狹窄、多疑多慮、做事猶豫不決。否認(rèn)家系中有精神疾患和遺傳疾病史。,2005-10-3,36,典型病例（3）,體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 精神檢查：意識(shí)清，儀表整，接觸合作，焦慮、恐慌貌，兩眉緊鎖，不能保持安靜，動(dòng)作多，搓手頓足、來(lái)回走動(dòng)。在交談中，時(shí)時(shí)抓住醫(yī)師手，喋喋不休敘述自己的痛苦，聲淚俱下，呻吟不止，反復(fù)講“不得了”，語(yǔ)言哆嗦重復(fù)，認(rèn)為“辛辛苦苦建立起來(lái)的家庭會(huì)被別人奪走”，否認(rèn)有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽誤了時(shí)間。自知力充分，求治心切。 實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝功能、血清T3、T4、血糖、心電圖均正常。 診斷：焦慮癥,2005-10-3,37,三、強(qiáng)迫性障礙,以不能為主觀意志所克制，反復(fù)出現(xiàn)的觀念、意志和行為為臨床特征的一組心理障礙（強(qiáng)迫癥）。 有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在 患者認(rèn)識(shí)到觀念或沖動(dòng)來(lái)源自我，但違背意愿，強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。 以?xún)x式化動(dòng)作顯著減輕精神痛苦，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損,2005-10-3,38,分類(lèi) （1）以強(qiáng)迫思維為主 強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性疑慮、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫性害怕喪失自控能力等。 （2）以強(qiáng)迫動(dòng)作為主 反復(fù)洗滌、反復(fù)核對(duì)檢查、反復(fù)詢(xún)問(wèn)、或其他反復(fù)的儀式化動(dòng)作（強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作、強(qiáng)迫性洗滌、強(qiáng)迫性詢(xún)問(wèn)、強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)等）。,2005-10-3,39,四、軀體形式障礙, 患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證。 有時(shí)有某種軀體障礙，但并不能解釋其癥狀的性質(zhì)和程度，不能解釋患者的痛苦與先占觀念。,2005-10-3,40,分類(lèi) （1）軀體化障礙 一組反復(fù)陳述軀體癥狀，相應(yīng)的器質(zhì)性檢查為陰性，并缺乏充分的生理機(jī)制，對(duì)癥狀的說(shuō)明，解釋只能從心理因素或無(wú)意識(shí)中沖突來(lái)推測(cè)。 一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。 （2）疑病癥 對(duì)自身健康過(guò)分關(guān)切，擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性?xún)?yōu)勢(shì)觀念為主； 有各種主觀癥狀，但各種檢查均不足以肯定任何器質(zhì)性疾病的證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)這些主觀癥狀的軀體原因； 各種體檢的陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮,2005-10-3,41,（3）軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂 癥狀表現(xiàn)為植物（自主）神經(jīng)支配的器官或系統(tǒng)的軀體障礙所致； 最常見(jiàn)是心血管、呼吸和胃腸道癥狀，并無(wú)有關(guān)器官和系統(tǒng)存在軀體疾病的證據(jù)。 （4）持續(xù)的軀體形式疼痛障礙 持久、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，又不能用生理過(guò)程或軀體障礙給予合理解釋。 心理社會(huì)問(wèn)題是疼痛發(fā)生的主要原因。 精神性疼痛、心因性背痛或頭痛以及其他與情緒沖突有關(guān)的軀體形式的疼痛歸入此類(lèi)。,2005-10-3,42,診斷,主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個(gè)性特征。,2005-10-3,43,病例摘要,張某，男，19歲，漢族、高中文化，在校學(xué)生。因做事反復(fù)思考，猶豫不決，自知不必想的事仍反復(fù)想，不該做的事想去做，因而痛苦緊張已三年求診。 患者家居農(nóng)村，兄妹四人，排行老大，在鄉(xiāng)下念完小學(xué)，初中。從小較為懂事守規(guī)矩，成績(jī)優(yōu)良，一直當(dāng)學(xué)生干部。15歲開(kāi)始遺精，由偶然漸至頻繁，多達(dá)每日數(shù)次，有時(shí)手淫。患者不敢聲張，暗中自責(zé)。16歲考入高中，學(xué)習(xí)勤奮，因?qū)W習(xí)日漸緊張，對(duì)兼任學(xué)生干部,社會(huì)活動(dòng)多，影響學(xué)習(xí)有顧慮，老師提出優(yōu)秀學(xué)生干部考大學(xué)時(shí)可降低一檔（4分）錄取分?jǐn)?shù)線(xiàn)，患者常為此十分矛盾，既怕耽誤前程，又怕辜負(fù)老師，冥思苦想，難以決斷，輾轉(zhuǎn)不眠，通宵達(dá)旦。每每晚上下定決心，但次日起床后又動(dòng)搖了，無(wú)休無(wú)止，腦袋發(fā)脹，心情煩躁，全身倦怠，學(xué)業(yè)成績(jī)下降。自感問(wèn)題嚴(yán)重，于是強(qiáng)迫自己學(xué)習(xí)，規(guī)定每日晨四點(diǎn)起床，夜十二點(diǎn)就寢。但常手捧書(shū)本，思想?yún)s云游四方。自稱(chēng)“該記的記不住，該忘的忘不了?！弊鍪赂有⌒呐c緩慢。吐痰時(shí)瞻前顧后，以防濺臟他人。提水時(shí)小心翼翼，偶爾給別人鞋上濺了幾滴水，也于心不安，非要替別人擦干凈。某日去郵局領(lǐng)取匯款15元，柜臺(tái)上放著三張伍元，一目了然，患者接過(guò)后便放進(jìn)衣袋。一出郵局，覺(jué)此舉過(guò)于疏忽，將錢(qián)掏出再數(shù)。又一轉(zhuǎn)念，是否衣袋里原本一張5元鈔票呢？久久不安，苦思不解，又自嘆何必如此認(rèn)真。關(guān)燈鎖門(mén)均需幾次驗(yàn)證是否有誤；書(shū)桌衣箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如此心不得安。做事效率漸低。雖想笨鳥(niǎo)先飛，仍欲速不達(dá)。一次去水井,2005-10-3,44,病例摘要,擔(dān)水，借用一婦人的水桶，用完客氣地說(shuō)了聲“麻煩您了”，然后挑水回家。途中突然想到應(yīng)該說(shuō)“謝謝您，”不應(yīng)說(shuō)“麻煩您”，便回頭去找那婦人更正。剛走幾步，又想到區(qū)區(qū)小事，如此認(rèn)真豈不荒唐？又強(qiáng)迫自己掉頭挑水回家。但此事一直耿耿于懷。久久不能忘卻。 患者奇怪自己為何如此纏綿，錄當(dāng)時(shí)日記三則：“1984年5月16日，今天上體育課時(shí)，不小心踩了一塊曬在操場(chǎng)上的水泥預(yù)制板，碰壞一角（長(zhǎng)約10厘米，寬約18厘米，厚約4厘米，面積大約是整塊的四十分之一），這完全是因?yàn)槲也恍⌒?，而不是有意的，打?tīng)了一個(gè)中午，還未找到主人是誰(shuí)”。“1984年6月29日，臨近考試，學(xué)習(xí)緊張，但有些事仍放心不下：水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已經(jīng)被抬走了，以后更難找到它的主人了，不向他說(shuō)聲對(duì)不起，我心里總不能平靜。盡是些不足掛齒瑣事，弄得我心神不安。何必想這些呢？又沒(méi)人找上門(mén)來(lái)，真是自討苦吃”。1984年7月5日，最好在校門(mén)口貼張紙條，打聽(tīng)一下誰(shuí)曾在我校操場(chǎng)上做過(guò)水泥板，并被踩壞過(guò)一只小小的角”。 與人交談時(shí)，側(cè)耳聆聽(tīng)，生怕漏聽(tīng)了重要內(nèi)容。偶有含糊不清之處，便盤(pán)根問(wèn)底，事后反復(fù)分析，確信無(wú)遺漏才放心。,2005-10-3,45,病例摘要,1985年，該校校長(zhǎng)因病逝世，患者幾次去醫(yī)院打聽(tīng)醫(yī)生搶救時(shí)是否按壓過(guò)死者鼻孔下面的人中穴，據(jù)說(shuō)那樣做可以起死回生?；颊咧泪t(yī)生比自己精通醫(yī)道，又是自己多慮了，故不敢啟齒。在向遺體告別時(shí)，患者想上前按壓死者的人中。但又擔(dān)心做出如此荒唐的舉動(dòng)招人責(zé)備，只好將雙手插在，患者自覺(jué)病情發(fā)展了，有時(shí)明知是壞事，也想去做，常常擔(dān)心自己會(huì)做出違法亂紀(jì)的事情來(lái)，毀了前程。譬如女同學(xué)與自己談話(huà)時(shí)，就想擁抱或親吻，又生怕自己真的會(huì)這樣做，自己在心里罵自己是“流氓”。 患者主動(dòng)來(lái)精神科就醫(yī)并送上長(zhǎng)達(dá)40多頁(yè)的病情記錄，痛苦、追悔、無(wú)可奈何之情，溢于字里行間。要求醫(yī)生給予幫助，叮囑醫(yī)生予以保密?；颊咔楦蟹磻?yīng)適度，略顯焦慮，言語(yǔ)累贅，但無(wú)其他思維障礙。體查亦無(wú)特殊異常。,2005-10-3,46,五、神經(jīng)衰弱,以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。 臨床表現(xiàn) （1）精神疲乏，注意力難集中，效率減低等衰弱癥狀； （2）回憶及聯(lián)想增多且控制不?。?（3）對(duì)聲、光、噪音敏感的興奮癥狀； （ 4 ）易煩惱、易激惹的情緒癥狀； （ 5 ）緊張性疼痛； （6）入睡困難、多夢(mèng)、易醒等睡眠障礙。,2005-10-3,47,臨床表現(xiàn)（1）,神經(jīng)衰弱的癥狀多種多樣，國(guó)外有專(zhuān)家羅列了100種癥狀，然而最常見(jiàn)和最突出的癥狀如下： 1.精神易興奮（三個(gè)表現(xiàn)） 日常生活中，事無(wú)巨細(xì)均可使患者浮想聯(lián)翩，回憶增多，無(wú)法自制，以致于輾轉(zhuǎn)床第，久臥不安。 不隨意注意增強(qiáng)，選擇性注意易被外界刺激干擾，而致注意不集中。 感覺(jué)閾值：敏感性增強(qiáng)，而聲光，躁音不能耐受，易激惹，與人爭(zhēng)吵，事后又后悔。,2005-10-3,48,臨床表現(xiàn)（2）,2. 腦力易疲勞 精力下降，工作稍久就覺(jué)疲憊不堪，嚴(yán)重者一動(dòng)腦就覺(jué)疲勞。 自覺(jué)思路不清晰，腦殼反應(yīng)慢，象個(gè)木腦殼，看書(shū)看不進(jìn)去，抓不到文章的中心內(nèi)容，因而覺(jué)得記憶力差，工作效率低，做事重三落四，茫然無(wú)緒。 病人本人并不缺乏工作的動(dòng)機(jī)，因而往往有力不從心之感。,2005-10-3,49,臨床表現(xiàn)（2）,3 軀體癥狀 緊張性頭痛：不固定，不定時(shí)，可耐受，緊縮感，放松，頭皮按摩等可減輕。 植物神經(jīng)功能障礙：心悸，多汗，時(shí)冷，納差，便秘，或腹瀉，尿意頻繁，五心煩熱，月經(jīng)不調(diào)，陽(yáng)萎早泄等癥。,2005-10-3,50,臨床表現(xiàn)（2）,4睡眠障礙 入睡困難，早醒，睡醒障礙，多夢(mèng)，醒后無(wú)清晰感。 5繼發(fā)癥狀 以上的軀體不適導(dǎo)致病人產(chǎn)生一些諸如焦慮，疑病等癥，而這些癥狀的出現(xiàn)又可進(jìn)一步加重原有癥狀而形成惡性循環(huán)。,2005-10-3,51,第四單元 應(yīng)激相關(guān)障礙,舊稱(chēng)反應(yīng)性精神障礙或心因性精神障礙。是指一組由心理、社會(huì)（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。,2005-10-3,52,分類(lèi) 一、急性應(yīng)激障礙 以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因，在受刺激后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)病； 意識(shí)障礙，意識(shí)范圍狹窄，定向障礙，言語(yǔ)缺乏條理，對(duì)周?chē)挛锔兄t鈍，人格解體； 由強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性，或精神運(yùn)動(dòng)性抑制，甚至木僵； 如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時(shí)短暫，通常在五個(gè)月內(nèi)緩解； 預(yù)后良好，緩解完全。,2005-10-3,53,二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD） 又稱(chēng)延遲性心因性反應(yīng)。 由強(qiáng)烈的威脅性或?yàn)?zāi)難性精神創(chuàng)傷事件，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)（數(shù)月或半年內(nèi)出現(xiàn)）或長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。如地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊、車(chē)禍等。這種延遲性應(yīng)激反應(yīng)也常見(jiàn)于被強(qiáng)暴的受害者，如戰(zhàn)俘以及被綁架的人質(zhì)。 表現(xiàn)： 反復(fù)發(fā)生的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)、夢(mèng)境 面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇時(shí)感到痛苦和不由自主的反復(fù)回想； 持續(xù)性警覺(jué)增高； 持續(xù)回避； 對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷選擇性遺忘。,2005-10-3,54,根據(jù)美國(guó)“退伍軍人管理研究”報(bào)告目睹越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)嚴(yán)重轟炸的幸存者約1/3有PTSD，主要癥狀是夜驚及殊死戰(zhàn)斗場(chǎng)面的集中閃現(xiàn)，疲勞、焦慮、情緒爆發(fā)，難與人相處，還有注意力不集中，情感麻木。,2005-10-3,55,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，九十年代的海灣戰(zhàn)爭(zhēng)引起的“海灣戰(zhàn)爭(zhēng)綜合征”，部分軍人也是PTSD癥狀。,2005-10-3,56,2001年9月11日在美國(guó)發(fā)生了恐怖襲擊之后，有42.2萬(wàn)美國(guó)人患上了PTSD。,2005-10-3,57,中國(guó)唐山大地震,2005-10-3,58,中國(guó)唐山大地震破壞性極大，二十年后仍有2%幸存者存在PTSD癥狀，尤其是地震紀(jì)念日之前和紀(jì)念活動(dòng)時(shí)，如電視、報(bào)紙消息都會(huì)引起他們強(qiáng)烈的創(chuàng)傷性體驗(yàn)，產(chǎn)生“觸景生情式”的精神痛苦，激惹性增高，心驚肉跳，坐立不安，心跳加快，出汗，面色蒼白，難于入睡或易驚醒，也極力避免參加或去能引起痛苦回憶的活動(dòng)或場(chǎng)所，情感麻木，與人疏遠(yuǎn)，社會(huì)性退縮，興趣愛(ài)好減少等。 一般來(lái)講，PTSD大多數(shù)病人1年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病人持續(xù)多年不愈成為持久的心理障礙。,2005-10-3,59,求助者自述，今年地震時(shí)，我因當(dāng)日下午沒(méi)課，地震發(fā)生時(shí)剛好在家，因而幸免于難。但我失去了自己唯一的歲兒子和班里多名學(xué)生，我不敢相信，幾 分鐘的時(shí)間我就這樣永遠(yuǎn)地失去了他們。地震后這些天，我一方面要做學(xué)生和家長(zhǎng)的工作，另一方面還要面對(duì)丈夫、家人、同事，不知哪來(lái)的力量，在幾乎不吃、不 喝、不睡的情況下堅(jiān)持了下來(lái)。失去愛(ài)子，心如刀絞，兒子的樣子總是浮現(xiàn)在腦海里揮之不去。兒子很可愛(ài)，地震的前一天月日是母親節(jié)，兒子親手繪制了賀 卡，放在了我的桌上。,2005-10-3,60,那天中午兒子在睡覺(jué)，是我把他喊醒的，催他去上學(xué)，如果讓兒子晚點(diǎn)去學(xué)校，兒子就不會(huì)死，如果我送兒子去上學(xué)，兒子也不一定死，如果 讓兒子留下來(lái)陪自己，兒子根本就不會(huì)死。想到這些我更痛苦。我已經(jīng)決定今后不再當(dāng)老師了，我不知道怎樣面對(duì)剩下的學(xué)生，現(xiàn)在看到房子就想到地震，看到孩子 就想到兒子，晚上無(wú)法入睡。內(nèi)心極度恐懼，有車(chē)經(jīng)過(guò)都以為發(fā)生余震了，總感覺(jué)地在晃動(dòng)，不敢到墻邊去，非常強(qiáng)的無(wú)助感。,2005-10-3,61,現(xiàn)在情緒非常低落，什么都不想做， 也沒(méi)有什么興趣，每天就是機(jī)械地執(zhí)行校長(zhǎng)和家人的指示，記憶很差，很多事都需要?jiǎng)e人多次提醒，這學(xué)期開(kāi)學(xué)后已不能授課。自己知道地震過(guò)去了，應(yīng)該早點(diǎn)擺脫 地震的影響，但是擺脫不了。,2005-10-3,62,三、適應(yīng)障礙,因長(zhǎng)期存在應(yīng)激源或困難處境（應(yīng)激性生活事件），加上患者有一定的人格缺陷（易感個(gè)性），產(chǎn)生煩惱、抑郁等反應(yīng)性情緒障礙，同時(shí)伴有適應(yīng)不良的行為（適應(yīng)不良性行為障礙）或生理心理障礙，并使社會(huì)功能受損。 通常遭遇性生活事件后1個(gè)月內(nèi)起病，應(yīng)激因素消除后癥狀持續(xù)一般不超過(guò)6個(gè)月。 行為障礙：退縮、不注意衛(wèi)生、生活無(wú)規(guī)律； 生理心理障礙：睡眠不好、食欲不振等。,2005-10-3,63,第五單元 癔癥（Hysteria）,是指一種以解離（精神）癥狀和轉(zhuǎn)換（軀體）癥狀為主的精神障礙，這些癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。舊稱(chēng)歇斯底里。 以人格傾向?yàn)榛A(chǔ)； 起病常受心理社會(huì)因素的影響； 常見(jiàn)于青年期和更年期，女性較多。 自知力基本完整； 病程多反復(fù)遷延。,2005-10-3,64,一、分離性障礙 解離癥狀： 部分或完全喪失對(duì)自我身份識(shí)別和對(duì)過(guò)去的記憶。 又稱(chēng)癔癥性精神障礙。 包括癔癥性意識(shí)障礙、情感爆發(fā)、癔癥性假性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性身份障礙、癔癥性漫游、癔癥性精神病。,2019/5/4,分離型障礙臨床表現(xiàn)(1 ),意識(shí)障礙：意識(shí)活動(dòng)狹窄，昏睡，朦朧狀態(tài)，昏迷。表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，四肢發(fā)硬，雙目緊閉，眼瞼顫動(dòng)，抵抗檢查，強(qiáng)行分開(kāi)眼瞼，可見(jiàn)眼球迅速偏向一側(cè)。（突然呼喊，可有反應(yīng)）。意識(shí)朦朧狀態(tài)：病人情感豐富，表情生動(dòng)，動(dòng)作夸張，表演色彩，歌謠式說(shuō)話(huà)，內(nèi)容常與創(chuàng)傷有關(guān)。 情感暴發(fā)：精神刺激下，急起，情感的盡情發(fā)泄，持續(xù)時(shí)間與環(huán)境，勸慰，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用有關(guān)。 遺忘：發(fā)作后的局限性和階段性遺忘。 神游癥：不僅記憶力喪失，從原地出發(fā)，做了一些事情又回到原地，發(fā)現(xiàn)時(shí)則否認(rèn)全部經(jīng)歷，甚至否認(rèn)其身份。,2005-10-3,66,分離型障礙臨床表現(xiàn)(2 ),癔癥性癡呆：假性癡呆，象是廣泛的智能損，最簡(jiǎn)單問(wèn)題答錯(cuò)。童樣癡呆行為極為幼稚，舉止似兒童。Ganser Syndrome當(dāng)意即答，近似回答，有輕度意識(shí)障礙和某些精神軀體癥狀。 身份識(shí)別障礙（附體狀態(tài)） 病人有明顯的意識(shí)范圍縮小，當(dāng)事人處于自我封閉狀態(tài)，其注意和意識(shí)活動(dòng)局限于當(dāng)前環(huán)境的一、二個(gè)方面。 不同時(shí)間以不同的身體出現(xiàn)，雙重人格，多重人格，神鬼附體。一種人格出現(xiàn)時(shí)，不能意識(shí)到另一種人格的存在。,2005-10-3,67,分離型障礙臨床表現(xiàn)(3 ),癔癥性精神?。?在精神創(chuàng)傷后急起，有意識(shí)障礙（朦朧、模糊、范圍狹窄）片斷的錯(cuò)幻覺(jué)、妄想、內(nèi)容多與創(chuàng)傷體驗(yàn)有關(guān)，發(fā)作性病程、間歇期正常，有自知力，病程很少超過(guò)3周。,2005-10-3,68,病例摘要(二）,唐某，女，29歲，初小文化，漢族，工人，已婚。因反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性暴怒、捶胸撕衣、毀物、狂奔、伴哭鬧等9年余來(lái)診。 患者病前系某縫紉廠臨時(shí)工，平素?zé)嵝哪芨?、能說(shuō)會(huì)道、樂(lè)于助人，尤其熱衷于幫助他人料理紅白喜事，且往往在其中扮演主角；但又因愛(ài)管閑事、喜說(shuō)三道四而惹人憎惡。因此，周?chē)氖烊穗m受其益卻貶其人，故人際關(guān)系較差。首次發(fā)病前患者剛剛生育，有感于生育后無(wú)友好者前來(lái)探視，先是委屈傷心，繼而憤恨不滿(mǎn)，心情較差。就在此產(chǎn)褥期內(nèi)，恰逢工廠通知因故解雇她的臨時(shí)工工作，患者聞?dòng)嵑蟪鯐r(shí)沉默不語(yǔ)，雙眼凝視前方，表情茫然片刻之后開(kāi)始抽泣，但不久就驟然停止，掀開(kāi)被子，扔下新生兒，從床上一躍而起，狂呼亂叫，向門(mén)外沖去。家人阻之，患者一反弱不禁風(fēng)的常態(tài)，披頭散發(fā)，拳腳并用，連撕帶咬，橫沖直撞，家人難以阻止，只得請(qǐng)來(lái)鄰居幫忙，經(jīng)大家七手八腳方將其制服、鎖在房中。,2005-10-3,69,病例摘要(二）,患者在房?jī)?nèi)捶胸頓足、撕扯衣服、哭天喊地、打門(mén)砸窗，或以頭撞墻，眾人不得已才打開(kāi)房門(mén)。經(jīng)反復(fù)勸慰，患者伏床痛哭一場(chǎng)后才昏昏入睡。次日醒后如常，洗漱梳妝后讓家人去廠里打聽(tīng)廠方解雇她的原因。此時(shí)能大致回憶起發(fā)病過(guò)程，但否認(rèn)曾甩開(kāi)孩子、咬傷丈夫。此后患者常感頭昏、頭痛、心煩、失眠：后經(jīng)多方努力，進(jìn)入某羽絨制品廠工作，仍喜歡拋頭露面、說(shuō)長(zhǎng)道短，但不象以前那樣樂(lè)于助人。在首次發(fā)病半年后，因告發(fā)某同事偷拿廠里碎布而發(fā)生爭(zhēng)吵。眾人圍觀時(shí)，患者怒不可遏，頓足叉腰，唾沫四濺，繼而出現(xiàn)與首次發(fā)病類(lèi)似的表現(xiàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后緩解。此后發(fā)作漸頻繁，每次作均有一定原因，但多屬皮毛小事。,2005-10-3,70,病例摘要(二）,平素體健。獨(dú)女無(wú)同胞，早年雙親俱喪（死因不詳）。在伯父家長(zhǎng)大，伯父酗酒且脾氣粗暴，伯父家境貧寒、子女多。患者寄養(yǎng)于伯父家時(shí)年齡十余歲，但對(duì)堂弟妹仍屬大姐身份，在養(yǎng)父母離開(kāi)時(shí)，患者擔(dān)負(fù)看護(hù)照顧堂弟妹之責(zé)?；颊咭幌蛐愿窦痹?，好說(shuō)好動(dòng)，愛(ài)唱愛(ài)跳。17歲學(xué)縫紉，19歲經(jīng)人介紹與一翻砂工結(jié)婚。婚后丈夫?qū)ζ潴w恤不夠，生氣時(shí)常拳腳相加，患者曾為此數(shù)次跑回娘家求援，但未獲支持。自首次發(fā)病后，丈夫?qū)ζ鋺B(tài)度較前和緩，時(shí)有退讓。患者孕3流2存1，家族史不詳。 內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。 精神狀態(tài)檢查：意識(shí)清楚，接觸好。言談中伴眉飛色舞、繪聲繪色，說(shuō)自己一生命苦，無(wú)人關(guān)心體貼，至今未見(jiàn)過(guò)這么好的醫(yī)生，并聲淚俱下地許諾來(lái)日厚報(bào)；說(shuō)到廠里某些同事時(shí)，頓時(shí)咬牙切齒：“專(zhuān)門(mén)與老子作對(duì)，恨不能用機(jī)槍統(tǒng)統(tǒng)消滅他們”。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)妄想，自知有病，訴“一陣陣糊涂，被他們氣糊涂的”。,2005-10-3,71,病例摘要(二）,腦電圖檢查：正常。 艾森克個(gè)性問(wèn)卷：屬外向、情緒不穩(wěn)定型。 SCL-90：總分154分；其中人際敏感、敵意和軀體化分量表得分最高，其次為焦慮、抑郁分量表得分。 病例討論 本例患者為青年女性，于20歲首次發(fā)病，主要臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作暴怒、撕衣捶胸、毀物、狂奔、伴哭鬧等，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)，間歇期正常，總病程9年余。每次發(fā)作前多有精神刺激為誘因，且作為首次發(fā)作誘因的精神刺激相當(dāng)強(qiáng)烈。患者病前具有開(kāi)朗急躁、喜歡在公眾場(chǎng)合表現(xiàn)自己等性格特征。,2005-10-3,72,病例摘要(二）,本例患者的臨床表現(xiàn)以精神活動(dòng)改變?yōu)橹?，但卻既非心因性遺忘、漫游、人格轉(zhuǎn)換，又無(wú)精神病性癥狀，故不能診斷為上述標(biāo)準(zhǔn)中的分離性遺忘癥、分離性漫游癥、分離性身份障礙和癔癥性精神病之中的任何一種。對(duì)其表現(xiàn)的深入分析，我們可以發(fā)現(xiàn)患者發(fā)作時(shí)突出的表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變和情感爆發(fā)。因此，本例患者應(yīng)診斷為其它癔癥性障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：精神刺激是癔癥發(fā)病的主要因素，頻繁遭遇生活事件的患者，癥狀常難以控制。本例患者每次發(fā)作皆事出有因，有學(xué)者以精神動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)臆測(cè)，發(fā)作常有助于患者逃避不快的處境，得到某種支持或補(bǔ)償，即所謂的“繼發(fā)性獲益”。雖然臨床上的現(xiàn)象似乎支持這一臆測(cè)，但病人對(duì)此卻常常否認(rèn)。,2005-10-3,73,病例摘要(二）,癔癥患者的癥狀反復(fù)發(fā)作之后，即使在不太明顯的外在誘因作用下亦可發(fā)作，這往往是由于自我誘發(fā)機(jī)制（如自我暗示、自發(fā)回想創(chuàng)傷經(jīng)歷）的緣故。除了精神刺激之外，特殊的性格素質(zhì)在發(fā)病中亦有重要作用，一般認(rèn)為，典型癔癥個(gè)性是情感豐富、暗示性強(qiáng)、自我中心、善于模仿及富于幻想等而西方文化則常以戲劇性、表演色彩、自戀、易動(dòng)感情、性挑逗誘惑、依賴(lài)性及善于要挾、控制他人等文字來(lái)描述。有人強(qiáng)調(diào)素質(zhì)因素在癔癥發(fā)病中的作用，因而有“一次癔癥，終生癔癥”之說(shuō)，這或許是由于部分患者反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的印象所造成。本例患者似乎具備上述個(gè)性的大多數(shù)特點(diǎn)，顯然更易于在某些社會(huì)心理因素的作用下發(fā)病,2005-10-3,74,二、轉(zhuǎn)換性障礙 又稱(chēng)癔癥性軀體障礙。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙與感覺(jué)障礙，其特點(diǎn)是多種檢查均不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官有相應(yīng)的器質(zhì)性病變。 轉(zhuǎn)換癥狀 ：在遭遇無(wú)法解決的問(wèn)題和沖突時(shí)產(chǎn)生的不快心情，轉(zhuǎn)化成軀體癥狀。 1、運(yùn)動(dòng)障礙：痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動(dòng)或陣攣、肢體癱瘓、行走不能； 2、感覺(jué)障礙：感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失、感覺(jué)異常、癔癥性失明與管視、癔癥性失聰。,2005-10-3,75,轉(zhuǎn)換性障礙（1）-感覺(jué)障礙,感覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)缺失：半身、手套、襪套樣感覺(jué)缺失，邊界清，與解剖不符。 心因性疼痛：疼痛無(wú)器質(zhì)性證據(jù)與疾病性質(zhì)不相稱(chēng)。 癔癥性失明：突然雙目失明或弱視，對(duì)光反應(yīng)良好，眼底正常，視覺(jué)誘發(fā)電位正常， 無(wú)眼白質(zhì)性疾病，管視。 癔癥性耳聾：聲音來(lái)自背后可瞬目，睡中可叫醒，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位正常，暗示有效。,2005-10-3,76,轉(zhuǎn)換型障礙（2）運(yùn)動(dòng)障礙,痙攣發(fā)作：緩慢倒地，呼之不應(yīng)，全身僵硬，動(dòng)作粗大，不規(guī)則，抖動(dòng)，無(wú)咬傷，無(wú)二便失禁，持續(xù)時(shí)間數(shù)十分鐘-2小時(shí)。 肢體震顫：粗大，不規(guī)則 肢體癱瘓：?jiǎn)伟c，偏癱，截癱，肌張力高可低，慢性可出現(xiàn)疲憊性萎縮，NS查無(wú)異 常。 起立步行不能：雙下肢可活動(dòng)，但不能站立，N，S（-）肌電圖正常。 緘默癥：可用書(shū)寫(xiě)手勢(shì)與人交談，咳有聲，無(wú)唇、舌、腭、聲帶異常。,2005-10-3,77,轉(zhuǎn)換型障礙(3）,軀體化障礙 長(zhǎng)期存在，反復(fù)出現(xiàn)的，經(jīng)常變化的多種軀體癥狀，癥狀可以表現(xiàn)在多個(gè)系統(tǒng)，多個(gè)方面：胃腸道癥狀，皮膚感覺(jué)異常，心血管系統(tǒng)，泌尿生殖系統(tǒng)，多次檢查無(wú)異常，病人仍到處求醫(yī)。,2005-10-3,78,病例摘要（三）,病例摘要 張某，女，32歲，初小文化，漢族，鄉(xiāng)村干部，已婚。因絕育術(shù)后雙下肢無(wú)力2年半，不能行走近2年而就診。 患者原為生產(chǎn)大隊(duì)的婦女主任，病前一年多（1981年）被錄用為國(guó)家干部，負(fù)責(zé)所在鄉(xiāng)的計(jì)劃生育工作。當(dāng)時(shí)患者曾向上級(jí)定下指標(biāo)，故上任后即起早貪黑，走村串戶(hù)地勤奮工作起來(lái)。因計(jì)劃生育工作的阻力很大，患者雖然信心百倍，想方設(shè)法，但工作仍難以開(kāi)展。某日聞一農(nóng)婦指責(zé)，說(shuō)其專(zhuān)門(mén)想扎（指輸卵管結(jié)扎）我們老百姓，為什么不扎自己?；颊咚鞗Q定以身作則，于兩年半前（1982年12月）主動(dòng)要求行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)絕育。實(shí)際上，手術(shù)過(guò)程很順利。但據(jù)患者回憶術(shù)中曾聽(tīng)到手術(shù)醫(yī)生說(shuō)了一句“夾斷了”，術(shù)后即感到全身無(wú)力，雙下肢重若千斤，難以行走，并覺(jué)得雙下肢有隱約的麻木感。,2005-10-3,79,病例摘要（三）,手術(shù)后被抬回家中，數(shù)周不能活動(dòng)，只好臥床不起。后來(lái)患者自感左腿沉重及麻木感逐漸加重，而右腿可輕輕移動(dòng)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生針灸、理療等，右腿漸趨好轉(zhuǎn)。約半年后患者已可下床扶杖行走，只是左腿則擦地拖移。因行走不便，又無(wú)人陪伴、鼓勵(lì)，活動(dòng)次數(shù)很少。某日聞一醫(yī)生說(shuō)“半年不下床，好腿也會(huì)癱的”，患者遂自感行走日漸吃力，右腿亦漸漸沉重、麻木起來(lái)，終因雙腿不能活動(dòng)，一直臥床至今。,2005-10-3,80,病例摘要（三）,患者既往體健，偶有痛經(jīng)，生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)特殊。幼時(shí)就會(huì)察言觀色，討人喜歡。讀書(shū)至初小后輟學(xué)。雖文化程度不高，但患者善模仿，自稱(chēng)廣播里的歌曲聽(tīng)一次就能隨著吟唱；電影里的舞蹈看過(guò)一、兩遍后也可學(xué)步；只看過(guò)一次工作組同志做報(bào)告，就能在大會(huì)上侃侃而談。17歲開(kāi)始擔(dān)任生產(chǎn)大隊(duì)婦女主任，因工作雷厲風(fēng)行，熱情高、能力強(qiáng)，常受到上級(jí)表?yè)P(yáng)并多次被評(píng)為鄉(xiāng)縣優(yōu)秀婦女，最終被錄用為國(guó)家干部?；颊邔?duì)自己個(gè)性的描述為爭(zhēng)強(qiáng)好勝，“輸?shù)缅X(qián)，輸不得人”、“寧可人前顯貴，人后受罪，不愿忍氣吞聲”?；楹笊齼膳l(fā)育良好，丈夫?yàn)槿穗S和，“妻唱夫隨”?；颊叻裾J(rèn)兩系三代有精神病及類(lèi)似疾病發(fā)作史，僅稱(chēng)其四哥性格“怪異”，自幼喜偷雞摸狗、惹是生非，雖常被外人打得鼻青臉腫，仍劣性不改，經(jīng)常回家吃飽喝足之后便又不辭而別。,2005-10-3,81,病例摘要（三）,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)檢查無(wú)陽(yáng)性征。運(yùn)動(dòng)感覺(jué)檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢肌肉輕度萎縮，肌力II級(jí)，雙下肢可在診床上作水平移動(dòng)，但不能站立和行走；肌張力無(wú)明顯異常；雙下肢痛覺(jué)遲鈍。軀體深淺反射無(wú)明顯異常，未引出病理征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：骨盆X線(xiàn)照片未見(jiàn)異常。雙下肢肌電圖未誘發(fā)出纖顫波，肌肉收縮時(shí)80%為雙相波，波幅0.7-1.1毫伏。血鉀4.46毫摩爾/升（17.4毫克%）。血沉9毫米/小時(shí)。 心理測(cè)驗(yàn)：艾森克人格問(wèn)卷：P分45；E分65；N分60；L分65。SCL-90：總分123，其中軀體化分最高，其次依次為抑郁、焦慮分。,2005-10-3,82,三、癔癥的特殊表現(xiàn)形式 流行性癔癥或稱(chēng)癔癥的集體發(fā)作是癔癥的特殊形式。 舉例： 2005年6月安徽泗縣違規(guī)集體接種甲肝疫苗引起的群體性心因性反應(yīng)事件,2005-10-3,83,第六單元 人格障礙,指人格特征明顯偏離正常，使患者形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。 這種模式顯著偏離特定的文化