（ppt）缺血性卒中診治三重奏課件

缺血性卒中診治三重奏,高 山 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制,病因診斷,頭痛/嘔吐,顱壓增高,其他病因,顱內(nèi)感染,結(jié)核性,其他病源,其他病因,針對(duì)結(jié)果的處理,針對(duì)病因的處理,針對(duì)病因 的處理,偏癱,腦梗死,心源性,大動(dòng)脈 粥樣硬化,非腦梗死,針對(duì)結(jié)果的處理,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,針對(duì)病因 的處理,缺血性卒中病因診斷,病因不明,有人可能抱懷疑態(tài)度，腦梗死的治療真的有那么多講究嗎？,一個(gè)腦梗死或TIA病人，如果有高血壓和高血脂，多半有動(dòng)脈粥樣硬化，診斷“動(dòng)脈粥樣硬化”應(yīng)該不會(huì)有什么錯(cuò)吧？,再者說了，治療不也都一樣嗎，干嗎搞得這么復(fù)雜？,如果問，都怎么治？可能會(huì)聽到這樣回答：,反正急性期都是輸液治療，然后每半年再回醫(yī)院輸一次液,但你真的相信多輸點(diǎn)液能把腦梗死的病人治好？,有醫(yī)生會(huì)說：,再舉一種情況說明病因診斷的重要性,缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中 問：這個(gè)病人下一步治療： 阿司匹林加量？ 換用其他抗血小板藥？ 我問： 這個(gè)病人的病因是什么？ 問者回答： 有高血壓，還有高血脂,如果僅僅停留在這個(gè)層面，我們很難確切回答這個(gè)問題,因?yàn)?，如果病人的病因是房顫?dǎo)致的心源性卒中， 就應(yīng)該抗凝而不是抗血小板,腦梗死,心源性,大動(dòng)脈 粥樣硬化,針對(duì)結(jié)果的處理,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,針對(duì)病因 的處理,病因不明,不同的病因，治療措施不同,大動(dòng)脈粥樣硬化 的非藥物治療,控制危險(xiǎn) 因素,心源性栓塞 的抗栓治療,非心源性梗死 的抗栓治療,其他特殊 情況,2010年中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,但怎樣才能把這三層關(guān)系理清楚？,危險(xiǎn)因素和病因,缺血性卒中 患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,小動(dòng)脈疾病,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性栓塞,其他原因 動(dòng)脈夾層 煙霧病 動(dòng)脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒有高血壓 沒有高血脂 沒有糖尿病,舉例說明,卒中病人， 高血壓和糖尿病， 房顫導(dǎo)致腦梗死,卒中病人， 高血壓和高血脂， 動(dòng)脈夾層導(dǎo)致卒中,HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)因素，不是病因,卒中病人， 高血壓和高血脂， 大動(dòng)脈粥樣硬化 狹窄導(dǎo)致卒中,病因,心源性卒中,病因,動(dòng)脈夾層（其他）,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化性,缺血性卒中 患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,危險(xiǎn)因素和病因 是兩個(gè)不同的概念,不算！,病因和發(fā)病機(jī)制,我們經(jīng)常會(huì)說：,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,病因?qū)W診斷中沒有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性 栓塞,動(dòng)脈源性 栓塞,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,病因,心源性卒中,動(dòng)脈夾層,煙霧病,-,其他病因,心源性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性 低灌注,動(dòng)脈源性 低灌注,病因,大動(dòng)脈粥樣硬化,病因,心源性卒中,動(dòng)脈夾層,煙霧病,-,其他病因,心源性卒中,大動(dòng)脈粥樣硬化,其他病因,我們經(jīng)常會(huì)說：,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或腦栓塞）,發(fā)病機(jī)制,腦血栓形成和原位血栓形成,腦血栓形成,這是病因診斷嗎？,病因?qū)W診斷中沒有,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,不明原因,TOAST-1993年,大動(dòng)脈粥樣硬化,Atherosclarosis,心源性,小動(dòng)脈疾病,其他,原因不明,大動(dòng)脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,韓國(guó)改良-TOAST-2007年,粥樣硬化血栓形成,Atherothrombosis,粥樣硬化血栓形成,心源性,小動(dòng)脈疾病,其他,原因不明,同一的病因,韓國(guó)改良-TOAST-2007年,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性卒中,小動(dòng)脈疾病,其他原因 煙霧病 夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈炎 等,缺血性卒中病因亞型：,動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成（AT）,但其實(shí)沒有必要改名稱,大動(dòng)脈粥樣硬化,血管檢查發(fā)現(xiàn)ICA或者M(jìn)CA狹窄，病因 粥樣硬化 煙霧病 動(dòng)脈夾層 -,血栓形成可繼發(fā)于很多不同的病理情況 而不是一種獨(dú)立的病因,腦血栓形成,這是病因診斷嗎？,不是病因診斷,還有一個(gè)問題， 原位血栓形成是發(fā)病機(jī)制嗎？,血栓形成 不掉下來，加重狹窄程度,血栓形成 掉下來，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,ICAex斑塊和血栓不脫落，不易導(dǎo)致腦梗死， 而脫落下來，則稱之為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,遠(yuǎn)端栓塞 血流緩慢，繼續(xù)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病例,機(jī)制： 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、栓子清除下降,大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死發(fā)病機(jī)制： 載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞 低灌注/栓子清除下降,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈斑塊 堵塞穿支,機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,混合機(jī)制,穿支動(dòng)脈孤立梗死 載體動(dòng)脈狹窄,多發(fā)、皮層或 區(qū)域性梗死 MES（+）,分水嶺區(qū)梗死,任何一種發(fā)病機(jī)制里都包含了血栓形成,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈堵塞穿支、低灌注/栓子清除下降等發(fā)病機(jī)制中都包含了血栓形成，它們不是并列關(guān)系，如果將血栓形成作為發(fā)病機(jī)制，其他發(fā)病機(jī)制都消失了。,一個(gè)草率的腦血栓形成診斷 往往掩蓋了真正的病因,危險(xiǎn)因素、病因發(fā)病機(jī)制是三個(gè)不同的概念,低灌注梗死或腦栓塞不是病因診斷，而是發(fā)病機(jī)制診斷,血栓形成是一種普遍存在的病理現(xiàn)象,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈堵塞穿支、低灌注/栓子清除下降等發(fā)病機(jī)制中都包含了血栓形成，它們不是并列關(guān)系，如果將血栓形成作為發(fā)病機(jī)制，其他發(fā)病機(jī)制都消失了。,為了有助于缺血性卒中的病因診斷，也為了能更好地理解缺血性卒中的病理生理機(jī)制，建議在病因診斷中不使用“腦血栓形成”以及在發(fā)病機(jī)制診斷中不使用“原位血栓形成”。,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,分清危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制對(duì)急性期治療的意義,缺血性卒中,高血壓、高血脂,心源性卒中,抗血小板華發(fā)林抗凝,控制危險(xiǎn)因素：監(jiān)測(cè)血壓、他汀,急性期如何用藥？,缺血性卒中,高血壓、高血脂,小動(dòng)脈閉塞,抗血小板：阿司匹林150-300mg/日,控制危險(xiǎn)因素：監(jiān)測(cè)血壓、他汀,急性期如何用藥？,不首選抗凝,缺血性卒中,高血壓、高血脂,大動(dòng)脈 粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素：監(jiān)測(cè)血壓，他汀,急性期如何治療？,不首選抗凝,抗血小板：阿司匹林150-300mg/日,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容,出院后繼續(xù)降壓、抗血小板和他汀治療,缺血性卒中,高血壓、高血脂,其他病因 （動(dòng)脈夾層）,抗凝治療/ 抗血小板/ 血管內(nèi)或外科治療,控制危險(xiǎn)因素：監(jiān)測(cè)血壓、他汀,急性期如何治療？,分清危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制概念對(duì)二級(jí)預(yù)防的意義,缺血性卒中,高血壓、高血脂,心源性卒中,抗凝：華發(fā)林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,出院后繼續(xù)降壓、抗凝及他汀治療,缺血性卒中,高血壓、高血脂,小動(dòng)脈閉塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL100mg/dl,出院后繼續(xù)降壓、抗血小板及他汀治療,缺血性卒中,高血壓、高血脂,大動(dòng)脈 粥樣硬化,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？,不首選抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強(qiáng)化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容,出院后繼續(xù)降壓、抗血小板和他汀治療,缺血性卒中,高血壓、高血脂,其他病因 （煙霧?。?手術(shù)治療,控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀,二級(jí)預(yù)防措施？,建議：如果疑診煙霧病 請(qǐng)不要在當(dāng)?shù)刈鯠SA,北京307醫(yī)院神經(jīng)外科,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,控制危險(xiǎn)因素,針對(duì)病因治療,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,CTA、MRA、DSA、HRMRI TCD（狹窄超過50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）,頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSA TCD（狹窄超過50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）,CTA TEE HRMRI,ECG、Holter、TTE、TEE TCD發(fā)泡試驗(yàn),影像檢查是分型的重要環(huán)節(jié),病因?qū)W診斷需要證據(jù)，不是猜測(cè)得來的,Duplex+ TCD/MRA,頭CT,ECG,基本 血液化驗(yàn),DWI+MRI-T2+ Flair,ECG+holter TTE,特殊 血液化驗(yàn),CTA/ CEMRA,DWI+MRI-T2+ Flair+