腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

,腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李 力,盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),淋巴結(jié)切除的徹底性切除、取樣,盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)究竟有多少？ 盆腔LN包括：腹股溝深、髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總和宮旁6組。 Flower（1993）：平均31.5, Lap切除75% 盆腔LN切除數(shù)量平均2431枚 腹主動(dòng)脈旁LN包括：髂總以上，左腎靜脈以下，左右輸尿管之間，包括血管間，共2組。 腹主動(dòng)脈旁切除數(shù)3.7-15枚，平均7.7枚,不得因?yàn)椤拔?chuàng)”而使手術(shù)質(zhì)量“縮水”,淋巴結(jié)切除術(shù),盆腔淋巴結(jié)1840枚，平均28.9枚； 腹主動(dòng)脈旁211枚，平均5.5枚； 盆腔淋巴結(jié)取樣：1014枚，平均12.5枚。,腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義 1987年，Dargent首先報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除 1989年,Nezhat報(bào)道了腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除 腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲刀使用，使之得以進(jìn)一步開(kāi)展。,腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性,可行性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得以認(rèn)同的關(guān)鍵。,Childers（1993）： 報(bào)道5例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后立即開(kāi)腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)31.4個(gè)；開(kāi)腹手術(shù)時(shí)僅能增加平均2.8個(gè)，除1個(gè)主韌帶旁淋巴結(jié)在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽(yáng)性外，其余均為陰性；,、74425【 】、,Scribner（2001年）： 報(bào)道103例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，成功73例（70.9%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹30例，兩組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)： 盆腔 髂總 腹主 腹腔鏡組 18.1 5.1 6.8 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組 17.3 5.7 6.8 兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異,Possover(1998,Gynecol Oncol) Dargent(2000, Gynecol Oncol) Dexeus(2000, Eur J Gynecol Oncol) Hertel(2001,Surg Endosc) 等有相同報(bào)道。 認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)并不比開(kāi)放手術(shù)的少。,優(yōu)越性：,1.腹腔鏡能放大57倍，使視野和解剖更清晰; 2.氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出血更少； 3,超聲刀的應(yīng)用使對(duì)周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺; 4.恢復(fù)快，不擔(dān)誤放化療時(shí)間。,手術(shù)模式,盆腔淋巴結(jié)切除： 臍部：鏡子 左、右下腹：各二個(gè)操作孔,腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除： 經(jīng)腹腔路徑：后腹膜正中入路 結(jié)腸側(cè)溝入路 經(jīng)腹膜外路徑： 左側(cè)腹膜外入路 雙側(cè)腹膜外入路,Dargent(2000年： n 成功率 切除淋巴結(jié)數(shù) 時(shí)間min 經(jīng)腹腔： 1 78 19 160 雙側(cè)腹膜外 14 93 162 15322 入路 左側(cè)腹膜外 21 95 153 11914 入路 腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時(shí)間明顯短，成功率高。,注意事項(xiàng) 1、熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，特別是閉孔窩內(nèi)血管神經(jīng)走向。要有較好的腹式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清切除的手術(shù)基礎(chǔ)。同時(shí)應(yīng)有配合默契的助表，因此開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)前的培訓(xùn)是必要地。 2、對(duì)于建立氣腹，目前多采用氣腹針，然后在臍緣下方盲穿Trocar后放入觀察鏡。但仍有報(bào)道這樣操作導(dǎo)致皮下氣腫或臟器損傷。我們采用直接切開(kāi)肚臍后插入Trocar的方法，既避免了上述損傷的發(fā)生也筒化了操作,3 3,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當(dāng)?shù)慕M織牽張和刀頭壓力來(lái)凝固止血和切割組織。選擇不同的刀面來(lái)分別處理不同的組織，就我們的經(jīng)驗(yàn)而言，多采用純面或平面先低頻率凝固血管和組織至顏色發(fā)白，然后再將刀面轉(zhuǎn)至銳面切割，這樣既減少出血也易于切割. 4,正確處理血管以減少出血量 .一般直徑在5mm以下的小血管可直接用超聲刀純面或平面低頻率凝固血管。為了更充分的止血，在采用純面或平面低頻率凝固血管時(shí)，不宜持續(xù)夾住血管的一點(diǎn)凝結(jié)，這易導(dǎo)致血管壁組織與刀面粘連，并在取離血管組織時(shí)斷面焦茄脫落而出血。而采用間斷式的凝結(jié)并最好凝結(jié)一小段血管。,5, 注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的輸尿管并在直視下操作。二是在對(duì)靠近輸尿管的組織血管電凝時(shí)最好用小耙將尿管拉開(kāi)，并盡可能避免在尿管表面電凝。三是打開(kāi)輸尿管隧道時(shí)，應(yīng)在尿管外側(cè)邊分離邊鉗夾游離子宮血管，向內(nèi)上方結(jié)扎后切斷。避免在輸尿管表面操作。 6,在從鏡下和陰道取出組織標(biāo)本時(shí)，要盡可能的避免腫瘤標(biāo)本經(jīng)陰道殘端污染腹腔和淋巴結(jié)組織直接從Trocar取出以避免可能發(fā)生的穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤,并發(fā)癥,靜脈損傷 動(dòng)脈損傷 小腸損傷 輸尿管損傷 膀胱損傷 處理：鏡下修補(bǔ)，必要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥 作者 病種 例數(shù) 類型 并發(fā)癥例 處理或結(jié)局 Possover 婦癌 150 髂靜脈損傷 2 7例中有4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， （1998） 髂內(nèi)動(dòng)脈損傷 1 3例鏡下止血 腔靜脈損傷 3 右腎靜脈 1 小腸損傷 1 處理不詳 Cravello 宮頸癌 22 髂外靜脈分枝損傷 1 雙極電凝止血 （1999） Renaud( 宮頸癌 102 髂總靜脈損傷 2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 （2000） 腔靜脈損傷 1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 Scribner 婦癌 100 輸尿管損傷 2 不詳 （2001） 肺栓塞 1 死亡 穿刺孔小腸疝 1 死亡 Vidaurreta 宮頸癌 98 盆腔淋巴囊腫 2 不詳 （ 1999） 氣腹針損傷腔靜脈 1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹. Gregor 復(fù)習(xí)文獻(xiàn) 腹壁轉(zhuǎn)移 6 不詳 （2001）,（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應(yīng)用,（1）對(duì)于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除：,Dargent報(bào)道：47例Ia1IIb期（Ia15例、Ia214例、Ib25例、IIb3例）宮頸癌，進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成形術(shù)，保留生育，術(shù)后平均隨訪52個(gè)月，2例（4.3）復(fù)發(fā)（其中1例術(shù)后21個(gè)月主動(dòng)脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，27個(gè)月時(shí)死于病變進(jìn)展，另1 例93個(gè)月時(shí)盆腔后壁復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除病灶加術(shù)中放療和術(shù)后放療，123個(gè)月時(shí)仍生存）；47例中術(shù)后有22例不想生育，余25例中有13例1次或多次妊娠，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有25，但仍有13名新生兒正常分娩。,（2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時(shí)進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除： 先行腹腔鏡盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，子宮從陰道取出。,Chu 報(bào)道39例Ia1Ib期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，平均右邊切除14.2個(gè)淋巴結(jié)，左邊平均切除12.5個(gè)淋巴結(jié)，其中有5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,Dargent報(bào)道 用藍(lán)色染料（Patent Blue Violet）注射到早期宮頸癌腫瘤周圍，后進(jìn)行腹腔鏡檢查，鏡下可見(jiàn)藍(lán)染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋巴結(jié)，后再進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，有8例淋巴結(jié)陽(yáng)性，陽(yáng)性者均被染色，敏感性達(dá)100。,（3）宮頸癌放射治療前應(yīng)用： 年輕需保留卵巢功能者，在放療前先進(jìn)行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其功能； 在放療前進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除，了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定放療野的大小，特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，對(duì)指導(dǎo)治療至關(guān)重要，,Chu報(bào)道 28例IIbIIIb期宮頸癌進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果10例腹主有轉(zhuǎn)移（占35.7，4例IIb期、3例IIIa期、3例IIIb期），而CT對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率僅57。 如果不做淋巴結(jié)切除，有相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應(yīng)的治療，成為日后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪642個(gè)月（平均18個(gè)月），除1例IIIb期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后8個(gè)月復(fù)發(fā)，1例IIb期在穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移外，其余無(wú)復(fù)發(fā)。,Cravello（1999年）報(bào)道 22例Ia2Ib1期宮頸癌，在沒(méi)有進(jìn)行任何治療前先進(jìn)行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若病理無(wú)轉(zhuǎn)移，再進(jìn)行腔內(nèi)后裝放療，6周后行陰式單純?nèi)珜m切，該術(shù)式具有手術(shù)范圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，隨訪2250個(gè)月（平均30個(gè)月）未見(jiàn)復(fù)發(fā)。,（4）探討宮頸癌手術(shù)分期： 目前FIGO宮頸癌分期未把腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，這存在不能區(qū)別評(píng)估同一期別中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無(wú)轉(zhuǎn)移之間療效，為克服解決這個(gè)問(wèn)題，利用腹腔鏡進(jìn)行盆腔腹主淋巴結(jié)切除來(lái)對(duì)宮頸癌手術(shù)分期進(jìn)行探討。,Vidaurreta報(bào)道 98例宮頸癌（FIGO22例Ib2,38例IIb，25例IIIb，6例IV），進(jìn)行“ 完全手術(shù)分期”，包括：腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查；腹腔探查，對(duì)可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮直腸腹膜反折處，對(duì)可疑部位活檢；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查有轉(zhuǎn)移則行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；,結(jié)果98例有84例可評(píng)估，盆腔淋巴結(jié)平均切除18.5（931）個(gè)，有38例陽(yáng)性，26例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，有11例陽(yáng)性：見(jiàn)下表,病理證實(shí)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性在各期分別為： Ib2 IIb IIIb IV 盆腔 （） 41 37 44% 66% （9/22）（14/38）（11/25） （4/6） 腹主（） 11 21% 36% 75% （1/9） （3/14） （4/11） （3/4） 可見(jiàn)I期也有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。,CT對(duì)腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？,上一組98例患者中有49例術(shù)前行CT檢，有38例報(bào)告正常，但術(shù)后病理有18例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（CT假陰性率47）。Chu也有相似報(bào)道。 因此CT不能替代腹腔鏡評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)狀況。,（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用,多在行腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除時(shí)，進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)切除的適應(yīng)癥： （1）Ic期及以上； （2）組織學(xué)III級(jí)，高危組織類型，如漿液性乳頭狀腺癌或透明細(xì)胞癌。,Possover： 比較17例子宮內(nèi)膜癌利用腹腔鏡和13例開(kāi)腹進(jìn)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔鏡組平均20個(gè)盆腔和8個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)被切除，而開(kāi)腹組為22個(gè)盆腔和7個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)被切除，二者比較沒(méi)有差異。,對(duì)于肥胖者，腹腔鏡可以獲得一個(gè)比較好的暴露空間。Eltabbakh報(bào)道42例I期肥胖指數(shù)在28.060.0的肥胖婦女腹腔鏡下進(jìn)行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除和對(duì)高危者或大于Ia期進(jìn)行盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，結(jié)果僅3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，與同樣肥胖指數(shù)的同期開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組相比，腹腔鏡組切除的盆腔淋巴結(jié)多、出血少、疼痛少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。,Magrina報(bào)道3年存活率腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組沒(méi)有差異。,（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用：,對(duì)卵巢癌施行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)的可行性彼有爭(zhēng)議。但仍有一些學(xué)者在臨床作了這方面的償試，它目前主要運(yùn)用于（1）對(duì)早期卵巢癌進(jìn)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除確定臨床分期；（2）對(duì)于首次手術(shù)時(shí)未行腹膜后淋巴結(jié)切除的患者，在腹腔鏡行二探時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。,Possover（1998）： 對(duì)13例卵巢腫瘤進(jìn)行同側(cè)的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，一側(cè)盆腔淋巴結(jié)平均為13.4(418)個(gè)，一側(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)平