“神奇之旅”培訓報名申請表.docx

“神奇之旅”培訓報名申請表您的姓名聯(lián)系電話家鄉(xiāng)QQ網(wǎng)名QQ號現(xiàn)居住地孩子姓名孩子性別孩子年齡您想了解什么目前家庭狀況目前工作情況孩子教育狀況空閑時干什么課程時間安排和要求每月一期，月初開課，每期的時間大約21天，人員在50人左右。地點：QQ群時間：晚上，8:309:30要求：按規(guī)定時間準時參加課程培訓，保證上課時間，時間不允許的，需提前聲明。上課期間請積極發(fā)言回復，但不可發(fā)與課堂話題不相關的任何內容。如有發(fā)現(xiàn)禁言處理。學習內容報名，未經(jīng)允許不可向外發(fā)布。注：此表填寫完整后，及時發(fā)郵件到即可，審核通過，相關群號及驗證碼會及時發(fā)送給您，您關注自己的郵箱或QQ消息?！吧衿嬷谩迸嘤栒{查表（均為不定項選擇、根據(jù)情況如實填寫）( )1、您所接受的教育程度 ：A本科及以上 B.大專 C.高中 D初中及以下 ( )2、您的職業(yè)是：A、工人 B、農(nóng)民 C、軍人 D、企事業(yè)機關或單位干部 E、文教衛(wèi)工作者 F、個體經(jīng)營戶 G、其他( )3、您的家庭月收入情況：A2萬元以上 B. 1-2萬元 C. 5000元-1萬元 D3000-5000元 E.3000元以下 ( )4、在您的家里承擔教育孩子工作的主要是：A父親 B母親 C父母 D其他（爺爺奶奶外公外婆等）( )5、在曾經(jīng)或現(xiàn)在對孩子的教育，您最大的煩惱是：A沒時間教育孩子 B不知道教育方法 C夫婦意見不一 ( )6、您在（愿）系統(tǒng)學習教育孩子的有關知識嗎？A正在學習 B沒有地方學習 C不知道怎么學 D不想學習 ( )7您孩子參加過哪些培訓班：A奧數(shù)班 B作文班 C 英語班 D藝術特長班 E 其它 ( )8您孩子參加培訓班的主要目的 A提高學業(yè)競爭力，為小升初擇校準備 B別的同學都補習了，自己的孩子不去會跟不上 C休息日正好有空余時間，讓孩子多學點知識 D孩子喜歡上培訓班的課 ( )9您在孩子的教育上，比較關注哪些方面的發(fā)展：A身體健康 B生活能力 C智力開發(fā) D情緒情感 E交往能力 F藝術特長 G體育特長( )10.請問，您對孩子早教所需花銷持有什么態(tài)度： A.花銷多少不在意 B.能力接受范圍內即可 C.社會平均水平就行 D.能省則省( )11、您覺得現(xiàn)在孩子學習好，考上大學的出路如何：A競爭壓力很大 B找喜歡的工作不容易 C面對嚴峻的就業(yè)壓力 D學校的培養(yǎng)沒有針對性和缺乏全面人格塑造的思路，學子社會適應性差 F有特長的畢業(yè)生獲得更多青睞( )13、您愿意在周末陪您的孩子參加周末的親子互動的戶外活動或早教課堂嗎？ A .非常愿意 B不愿意但為了孩子會去的 C非常不愿意且不會去 D無雙休沒時間( )14、您每天有足夠的時間(30分鐘以上)陪伴孩子嗎？A有固定時間 B有，但不固定 C無，孩子不在身邊( )15、您與孩子在一起的時候主要做些什么？A給他講故事 B和他一起做游戲 C一起看圖書 D帶他去公園、動物園玩E似乎沒什么可說的、可干的 F陪孩子看電視玩電腦 ( )16、“只有改變自己，才能改變孩子”這一觀點您同意嗎： 同意 不同意 ( )17.在食品安全方面你最當心的是什么？A使用轉基因原料 B食品添加劑（如色素、香精、防腐劑）超量使用問題C散裝食品衛(wèi)生問題 D有毒有害物質（如農(nóng)藥、抗生素、重金屬）高殘留問題( )18、你認為造成目前食品安全問題眾多的原因是什么？A不法食品生產(chǎn)加工企業(yè)和個人利欲熏心 B司法懲罰以及監(jiān)督不全面 C各主管部門職責不明 D各執(zhí)法部門溝通不暢，缺乏配合 E購買者假冒偽劣鑒別能力不高( )19、對于目前的食品安全問題，您采取什么方法避免？A不吃路邊小攤上的食品 B購買時注意生產(chǎn)日期、保質期等C注意媒體報道，選擇推薦食品，不購買黑名單上的食品 D固定幾個品牌多次購買E選擇凈菜或有包裝的食品 F盡量選擇在家用餐，減少外出用餐次數(shù)( )20、您一般是從哪些途徑得到食品安全消費的知識?A報刊雜志等平面媒體 B電視、廣播 C電腦網(wǎng)絡 D手機網(wǎng)絡E與有購買經(jīng)驗的人交流 F相關知識講座( )21、您認為您自己及家人的身體狀況怎么樣？十分好比較好一般個別家人比較差( )22、你認為看病難難在何處?醫(yī)院數(shù)量少診療費用高 藥品貴 住院床位緊張手術要給紅包 醫(yī)護人員態(tài)度差 候診時間長其他( )23、您每天早晨都吃早飯嗎？ A. 每天都吃 B. 經(jīng)常吃 (一個月=10次) C. 偶爾吃 (一個月10次) D. 從不吃 ( )24、您有下列相關習慣嗎？ A.天天抽煙 B.每晚喝酒 C.經(jīng)常熬夜 D.熬夜后夜宵 ( )25、當您感覺身體不適時，您的第一選擇是什么？ A.立即去醫(yī)院檢查或咨詢相關醫(yī)生 B.自己翻閱相關知識、自行處理 C.完成當前的事情后再行考慮 D.不去管它 ( )26、您關注飲食健康嗎？ A、關注 B、無所謂 C、沒考慮過 ( )27、您認為合理飲食、運動是獲得健康的有效途徑嗎？ A、認為 B、不認為 ( )28、如果您家來不及做飯或不愿做飯，您通常如何用餐： A到餐館用餐 B熱剩飯 C 吃方便面等方便食品 D買盒飯等外賣 E其他( )29、您每日飲水情況：(250毫升為1杯) A 1杯不到 B 3杯以上 C 7杯 以上 ( )30、如果您患有以下疾病，您認為哪種與您的膳食相關？A糖尿病 B高血壓 C高脂血癥 D高膽固醇 E心腦血管疾病 F脂肪肝 G膽結石 H胰腺炎 I胃腸潰瘍 J痛風病 ( )31、您自己、家人及孩子有吃零食小吃的習慣嗎？天天經(jīng)常偶爾基本不吃( )32、家庭零食采購來源？擔心過零食衛(wèi)生安全嗎？大型超市普通零食小店路邊臨時攤位自家制作 E擔心 F不擔心( )33、您目前家庭住房的產(chǎn)權性質為： A租賃房 B房改房 C商品房 D經(jīng)濟適用房 E集資房 F原有私房 ( )34、您目前家庭具備以下哪些電器設施：A電視 B dvd播放器 C電腦 D開通寬帶 E游戲機 F電腦學習機 ( )35、您家所處地理位置屬于：A市區(qū)中心 B市區(qū)周邊 C規(guī)劃住房小區(qū) D老城區(qū) E鄉(xiāng)下小鎮(zhèn)中心 F鄉(xiāng)下農(nóng)村 ( )36、您家附近有哪些公共設施及娛樂場所？ A學校 B商場 C醫(yī)院 D汽車車站 E火車站 F市中心步行街 G菜市場 H